超声引导下的神经阻滞在麻醉中的应用ppt课件

1、超声引导下的神经阻滞在麻醉中的应用,1,.,神经阻滞与椎管内麻醉相比之优势,尿潴留 头痛、腰痛 硬膜外血肿 平面过高导致血流动力学不稳定 片面过高导致呼吸困难 早期下床活动 术后镇痛,.,2,神经阻滞与插管全麻相比之优势,血流动力学波动 麻醉管理方便 肺不张 咽喉疼痛 术后镇痛 术后恢复快、早期下床活动,.,3,传统的神经阻滞盲探,体表标志 异感 神经刺激 医生经验,.,超声下右颈内静脉穿刺置管,4,失败 神经损伤（神经内注射） 脏器损伤（腰丛：肾脏） 血管损伤 血肿 局麻药中毒,.,盲探可能出现的问题,5,超声引导技术的优势,.,6,现代麻醉发展 新要求,安全、舒适 精准医疗,快速康复外科

2、(ERAS),7,.,病例一,男性，43岁，车祸伤 左侧多发肋骨骨折，肺挫伤，少量胸腔积液 拟行左锁骨骨折切开复位内固定手术。,.,8,麻醉遇到的问题,患者存在左侧多发肋骨骨折，肺挫伤，少量胸腔积液，尽量采用非全麻的麻醉方式即区域麻醉 若采用区域麻醉，怎样能够得到完善的麻醉效果？,.,9,锁骨的神经支配,锁骨上神经（皮肤、皮下）-颈丛 胸内侧神经 胸外侧神经 臂丛 胸锁乳突肌肌支 锁骨下神经 副神经斜方肌支,.,10,.,11,.,12,病例二,男性，85岁 起搏器植入术后感染（起搏器电池埋放于锁骨下窝） 拟行起搏器电池取出及清创术 II度II型房室传导阻滞 慢支；肺气肿；肺部感染 血气分析：

3、PO251.5mmHg，PCO253mmHg 心超：左心房、左心室扩大，二尖瓣、主动脉瓣轻度返流，肺动脉压轻度升高，EF52%,.,13,可选择的麻醉方案,局部浸润麻醉可能不够完善，较高应激 喉罩全麻+局部浸润麻醉肺部感染，二型呼衰，慎用 胸椎旁阻滞+锁骨上、臂丛神经阻滞效果完善，较为理想,.,14,.,15,胸椎旁区域 前方：胸膜、肺； 内侧：椎体、脊髓 后方：横突、横突间韧带、肋骨 超声下定位标志：骨骼、胸膜 容积：10-15ml,.,16,.,17,.,18,.,19,.,20,病例三,男性，86岁 病史：糖尿病20年，注射胰岛素，空腹血糖10.8mmol/l；冠心病史20年；高血压病史

4、20年；慢支、肺气肿12年 诊断：左股动脉闭塞（抗凝治疗）；左第四、五足趾坏死并感染 拟行手术：左大腿截肢术 全麻？腰麻 or 硬膜外？神经阻滞？,.,21,.,22,.,23,需要阻滞的神经,0.5%罗哌卡因（极量220mg，可用40ml） 股神经（10ml） 股外侧皮神经（3ml） 闭孔神经（5ml） 坐骨神经（15ml） 股后皮神经（5ml）,.,24,.,25,.,26,.,27,.,28,.,29,.,1、股二头肌 2、大收肌 3、坐骨神经 4、股后皮神经,30,病例四,女性，89岁，右股骨粗隆骨折，拟行髓内钉固定术 右下肢深静脉血栓形成，下腔静脉放置临时滤网（抗凝治疗） 胸部CT：

5、轻度肺挫伤 血气：PaO256mmHg 头颅CT：两侧额顶叶、侧脑室、基底节多发腔梗 心超：左室前壁中段、前间隔心尖段、心尖各节段室壁运动明显减弱，左心房扩大，左室收缩功能减退，心包微量液体，EF42%,.,31,.,麻醉医生的挑战：,32,髋部皮肤神经支配：臀上皮神经、肋下神经外侧皮支、髂腹下神经外侧皮支、股外侧皮神经 肌肉神经支配：股神经、臀上神经、臀下神经 骨骼神经支配：股神经、闭孔神经 要阻滞的神经包括：股神经、股外侧皮神经、闭孔神经、坐骨神经、臀上神经、臀下神经腰丛+骶丛,.,33,腰丛：髂腹下神经、髂腹股沟神经、股外侧皮神经、股神经、闭孔神经 腰大肌间隙能阻滞的神经：股神经、闭孔神经、股外侧皮神经 腰大肌间隙： 前外方：腰大肌 前内方：椎体 内侧：脊髓、神经根 后外方：腰方肌 后侧：横突、 横突间韧带、 横突间隙,.,34,.,35,.,36,.,37,.,38,.,39,.,40,.,术前30分钟行超声引导下腰骶丛神经阻滞（0.5%罗哌卡因40ml,心电、血压、PETCO2,术前5分钟，给丙泊酚TCI把控输注（1.5g/ml）,根据