（优质医学）压疮的预防和护理.ppt

1、压疮的预防和护理,1,压疮的概念,定义：压疮是指皮肤或皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位。这种损伤一般是由压力或者压力联合剪切力引起的。,2,压疮的发生率,一般医院的发生率为2.5%8.8%，甚至高达11.6%。 脊髓损伤病人的发生率在25%85%，且8%与死亡有关。 住院老年人的发生率为10%25%,根据美国的相关资料统计，71的压疮出现在70岁以上的老年人。,3,压疮产生的原因,外在原因： 压力 剪切力 摩擦力 潮湿,4,压疮产生的原因,损伤深层的皮肤,造成皮肤缺血性损害,损伤表皮,5,压疮产生的原因,内在原因： 年龄增加 运动性因素 营养因素 组织灌注 心理因素 吸烟,6,压疮的好发

2、部位,压疮多发生于受压和缺乏脂肪保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。,仰卧位,枕骨粗隆,肩胛部,肘部,骶尾部,足跟,侧卧位,耳廓,肩峰,肋骨,髋骨,股骨粗隆,膝关节内外侧,内踝,外踝,7,压疮的好发部位,俯卧位,面颊,坐位,坐骨结节,耳廓,肩峰,女性乳房,肋缘突出部,男性生殖器,骼前上棘,膝部,足趾,肩胛骨,足跟,8,压疮发生的高危人群,老年人或肥胖者； 瘦弱、营养不良、贫血和糖尿病患者； 意识不清和服用镇静剂患者； 瘫痪或水肿或发热或疼痛患者； 大小便失禁患者； 因医疗护理措施（如制动、行石膏固定、手术、牵引等）而活动受限者。,9,压疮的危险评估,评估项目（Brade

3、n评分表） 知觉感受：对于压力相关的不适做有意义反应的能力； 潮湿：皮肤暴露潮湿中的程度； 活动度：身体活动的程度； 可动性改变及控制体位的能力； 营养通常的进食形态； 摩擦力和剪切力。 通过6项累计得分，判断患者发生压疮的危险程度,10,压疮的伤口评估,伤口大小：（长宽）可用直尺测量伤口，头到脚方向为长，左到右为宽； 深度：将无菌止血钳直接放到伤口最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳的距离； 潜行深度：测量时将无菌止血钳沿边缘直接放入深至止血钳能到的最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离； 组织形态：黑色结痂、黄色腐肉、红色肉芽组织、表皮增生、伤口组织周围硬度； 渗出液：粉

4、红血性、黄色澄清、黄脓、绿黄脓或褐色，气味有：无味、臭味； 伤口周围皮肤或组织：正常、泡白、粉红、深红、紫色、黑色。,11,压疮的预防,要注意局部护理和病人全身情况相结合的综合预防 早期干预是关键。对于那些疾病晚期患者，一旦发生皮肤损伤要解决它是极其困难的,12,压疮的预防,1、体位和体位变换 定时翻身是预防压疮的最有效措施。实质上是弥补机体对生理反射活动失调的主要措施。 侧卧位成30角 由Guttmann1955年首次提出，现已被作为一种有效的预防压迫性溃疡的方法广泛使用。受压部位所承受的压力是体重的1/2(根据:压力=体重*sin30)。 接触面不在是骨突，是丰富的肌肉和脂肪组织，接触面大

5、了，压力就小了，压强也就小了。,13,压疮的预防,2、减压护理 减压用品：轮流充气床垫、水床、海绵垫、小垫子、软枕、小枕头。 1997年国外文献报道，橡胶气圈没有显示出能减缓压力，不建议使用。,14,压疮的预防,3、减少摩擦力和剪切力 抬高床头不超过30，用膝枕、挡脚枕把剪切力减至最低。 可通过提起床单来抬高病人以减少摩擦。,15,压疮的预防,研究表明，对压红的皮肤进行按摩无助于防止压疮 尸检证明，凡经按摩的组织显示浸渍和变性，未经按摩的无撕裂现象。 更深入的研究表明按摩过多有损组织，按摩一分钟后可出现脉搏增加，静脉含氧量降低，皮肤温度降低等问题。 若皮肤出现轻度发红，则提示皮下组织存在大范围

6、循环障碍，用力摩擦时反而加重损伤使之进一步恶化，故发红部位禁用按摩。,16,压疮的预防,4、保护皮肤 保持皮肤清洁干燥,可增强皮肤的抗摩擦力。 早晚擦洗受压部位 新型敷料的应用 凡士林可以维护皮肤的正常生理功能,17,压疮的预防,5、加强营养 注意给予高蛋白、高热量饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症。 注意水摄入 老年人细胞内液量减少，同时老年人饮水欲望减退。 老年人每日摄入水量应控制在2000毫升左右。 从膳食安排上应适当增加一些汤、羹类食物。 正确的饮水方法应是少量多次，清晨饮适量开水，有利于刺激食欲、促进循环。,18,压疮的预防,6、心理学因素 情绪紧张也是压疮发病的一个主要因素。 肾上

7、腺增加糖皮质激素的生成，胶原蛋白的合成被抑制 下身麻痹，及四肢麻痹病人的压疮与自身概念有关，这种概念被确定为压疮的早期发展与再发的一个重要因素。,19,压疮的预防,7、健康教育 护士可与病人和家属一起对发生压疮的可能性做出共同的评估，让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，让病人与家属变被动为主动，积极参与自我护理。,20,压疮的分期及护理,皮肤的结构 表皮层 真皮层 皮下组织 皮肤附属器,21,压疮的分期及护理,I期：指压不变白的红肿 通常在骨突出部位有局部指压不变 白的红肿，且皮肤完整。肤色深的可没 有明显的压红，但局部的颜色可能与周 围皮肤不同。与

8、邻近组织相比，该部位 可能有疼痛、硬肿或松软、较热或较冷。,22,压疮的分期及护理,I期护理 第一期压疮被认为是可逆的。 最重要的护理要点是减压，以免压疮程度加重。 局部可使用水胶体敷料或超薄泡沫敷料覆盖促进压疮愈合。,23,压疮的分期及护理,II期：真皮层部分缺损 表皮及部分真皮组织缺失，表现为无 腐肉的红色或粉红色基底的开放性浅层溃 疡。也可表现为表皮完整或已破溃的含血 清的水疱。创面为有光泽或干燥的浅层溃 疡，周围无坏死组织或淤肿。如有皮肤淤 肿表明怀疑深层组织损伤。此期应与皮肤 撕裂、粘贴胶布导致的痕迹、会阴皮炎、 浸渍或表皮擦伤相区别,24,压疮的分期及护理,II期护理 皮肤破溃期：

9、护理主要从渗液多少入手，并根据渗液情况每2-3天更换敷料一次。渗液少量时，建议使用水胶体敷料覆盖；渗液中量时，建议使用泡沫敷料覆盖。 水泡期：防止水泡破裂，保护泡皮。未破的小水泡（水泡内液体0.5毫升）应尽量减少摩擦，防止水泡破裂、感染，促进自行吸收。超过0.5毫升必须抽吸泡液。若超过2毫升需要反复抽吸泡液。先覆盖透明贴，在用无菌注射器抽出水疱内液体；,25,压疮的分期及护理,III期：全皮肤层缺损 全皮层缺损，伤口可见皮下脂肪组织， 但没有骨骼、肌腱或肌肉暴漏。有腐肉，但 未涉及深部组织。可有潜行和窦道。,26,压疮的分期及护理,III期护理 三期压疮一般渗出液为大量，护理主要是管理渗液促进

10、肉芽生长，注意避免感染发生。 可使用藻酸盐敷料覆盖伤口促进肉芽生长。,27,压疮的分期及护理,IV期：组织全层缺损 全皮肤缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的 暴漏，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂， 常有潜行或窦道。压疮的深度因该部位的解 剖结构而不同。鼻梁、耳朵、枕部和足踝等 处没有皮下组织，因此溃疡可以是浅层的。 可能延伸的肌肉和支撑结构如筋膜、肌腱或 结缔组织，有时伴有骨髓炎。创面往往可见 或触及骨骼或肌腱。,28,压疮的分期及护理,IV期护理 在判断伤口无感染情况下，清洁创面后去除坏死组织。及腐肉，促进肉芽组织生长。,29,压疮的分期及护理,不可分期：皮肤全层或组织全层缺损深度未知 全皮肤层缺

11、失，但溃疡的实际深度完全 被创面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、 绿色或棕色）或焦痂（棕褐色、棕色或黑色） 所掩盖。无法确定其实际深度，除非彻底清 除坏死组织或焦痂以暴露出创面底部，才能 界定压疮的阶段（可能属于III期或IV期）。 足跟部固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整 且无红肿或波动性）相当于“机体天然的遮 盖物”，不应该被清除。,30,压疮的分期及护理,不可分期护理 原则上清除腐肉掩盖及焦痂，充分暴露伤口基底部，确定伤口分期后，按照分期给予相应护理。 在脚跟上稳定的焦痂，干燥的黑痂可用作身体自然的覆盖物，不应去除。 慎用密闭性敷料。,31,压疮的分期及护理,可疑深部组织损伤期深度未知 由

12、于软组织受压力或剪切力损伤，在完整但褪色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱。与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。此期也包括在黑色创面上形成的水疱，可能发展为薄痂覆盖。即使给予最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。,32,压疮的分期及护理,可疑深部组织损伤期护理 观察进展，避免感染。 脓泡或血泡的压疮，首先考虑清创，不能清创的应优先抽出泡液后观察情况。,33,压疮的分期及护理,若一处压疮存在两期以上分期，最后的分期定为最严重的那一期。,34,压疮的护理要点,准确的评估 选择正确的护理方案 及时观察调整 先进的护理方法及护理产品,35,重症患

13、者压疮护理要点,气管切开患颈周垫棉垫， 必要时贴透明贴，保护颈部 皮肤，防止勒伤。 胃管每天更换黏贴部位，再 高举固定在脸上，防止鼻腔 压疮的产生。,36,重症患者压疮护理要点,经口气管插管，胶带固定时避免过度牵拉，胶布潮湿应及时更换。每次更换胶布时应更换牙垫位置。 使用无创呼吸机患者，鼻周贴透明贴，防止面部受压。选用大小合适的面罩，鼻罩，固定松紧适宜。 床褥保持平整。尤其EICU危重患者，每次改变体位后，均要检查以确保患者身下无导线等硬物。 反穿上衣。 定期更换手指监护指脉氧。,37,重症患者压疮护理要点,为减少剪力与摩擦力，床头抬高同时，应抬高床尾，且床头抬高不超过30。 保持皮肤弹性、清

14、洁干燥，使用免洗浴液、沐浴油或乳液，维持皮肤柔软度与完整性。 对大小便失禁的患者，使用无酒精湿纸巾。如果大便次数大于三次，清洁肛周皮肤后即涂鞣酸保护肛周，如床单有排泄物及时更换清洗。 暂不宜翻身的患者，应在骨隆突处用泡沫敷料，避免局部长时间受压，如骶尾部、肩胛部等。,38,重症患者压疮护理要点,多汗患者，彻底擦净汗液，增加擦拭频次，及时更换衣服和床单被罩枕套，尽量减少看护垫的使用，利于散热。 水肿患者和肥胖患者，不宜使用气垫圈，避免局部血循环受阻，造成静脉充血。 高热患者，使用冰毯机时可在受压部位和管路经过部位使用泡沫敷料,39,如果皮肤非常脆弱怎么办？,在清洁皮肤后，先擦拭皮肤保护膜，保护皮

15、肤。 不必频繁更换敷贴。 在更换敷贴时，应当0牵拉，斯除敷贴，减少疼痛，保护皮肤。,40,特殊部位粘贴小技巧剪裁敷料,面部,41,特殊部位粘贴小技巧剪裁敷料,足部,42,特殊部位粘贴小技巧剪裁敷料,骶尾部,43,预防是最好的治疗！,44,不同分期的压疮应用不同种类的敷料。 下面介绍敷料的种类,45,敷料的种类,一、传统性敷料：纱布 二、湿润性伤口敷料 1.油纱敷料 2.透明薄膜类敷料 3.水胶体敷料 4.泡沫类敷料 5.藻酸盐敷料 6.水凝胶敷料 7.酶学清创敷料 8.银离子敷料 9.含药敷料 三、生物活性敷料,46,纱布,优点：吸收性，最经济，使用恰当有清创效果，可松散填塞伤口。 缺点：伤口

16、容易干燥扯伤，异物侵入，无法吸收多量渗液，伤口周围皮肤容易浸湿及溃烂，肉芽容易受损上皮层不易移行增生。,47,油纱敷料,特点：化学性的石蜡纱布，含药性或不含药性。 适用：覆盖及保护伤口用，会用于植皮术后或整形外科术后等伤口。 优点：粘连减少，保持湿润。 缺点：需附加外固定敷料，对空气、细菌有渗透性，无绝缘作用，不吸收性纱布，水汽及浸液困于伤口内。,48,透明薄膜类敷料,特点: 氧及水蒸气可自由通透,细菌及异物则无法通透，监护伤口，无吸收能力，非创伤性换药 适用: 部分皮肤损伤无渗液的伤口,可配合湿性敷料清创结痂的伤口 优点：透明，易于观察伤口，减低疼痛，减低对伤口的磨擦，保护,保湿，防水,并减

17、低感染机会，协助干燥痂皮进行清创 缺点：不能吸收渗液，粘性可能伤害到敏感性或新的皮肤，不适合有深度的伤口。,49,水胶体敷料,特点: 完全闭塞性或半闭塞性, 含亲水性粒子与水反应形成胶膜。 适用: 、期压疮而没有大量的渗液、死腔,可用自体清创腐肉或结痂的伤口。 优点：少量至中量吸水量，移除时不粘连伤口的基部，保湿、保温、防水，预防伤口二度感染的机会，软化腐肉及结痂进行自溶清创。 缺点：不透明，遇热及摩擦容易软化或变形，移除时有异味或棕色的残胶，不适用在感染或大量渗液的伤口。,50,泡沫类敷料,特点: 不粘连，吸水强。 适用: 中至大量的渗液的伤口，肉芽组织过渡增生。 优点：能吸收大量渗液，移除

18、时不粘连伤口，保护、保湿及降低感染机会，加压包扎抑制肉芽组织过渡增生。 缺点：不适合太干燥的伤口。,51,藻酸盐敷料,特点: 含钙及钠吸收大量的渗液(14 - 20 倍敷 料的重量），另钙离子可促进凝血。 适用: 、级的全皮层受损伤口,有坏死组织,多渗液及癌症伤口。 优点：无毒、无过敏、完全相容性，能大量吸收渗液，能作自体清创，可止血。 缺点：不适用与干燥的伤口，有些需要其它敷料覆盖。,52,水凝胶敷料,特点：以水份提供湿润环境，有些具有双重吸收及提供湿度的功能。 适用：、级干燥而少渗液的腐肉或结痂的伤可做自体清创。 优点：不会黏附在伤口上容易清除，有些具有吸收渗透性，能湿润伤口，进行自体清创

19、。 缺点：不适于渗液多的伤口，勿涂在周边皮肤过湿会使皮肤便软，需要其它敷料覆盖。,53,酶学清创类敷料,特点：软化及去除坏死组织 适用：不适宜用外科方法清创的有坏死组织的伤口. 缺点：不能够清晰的分清健康和坏死组织，不能够代替外科清创,54,银离子敷料,优点：广谱抗菌，无耐药性，能否杀死所有的致病微生物，可以任意裁切，不粘连伤口,喷雾状最佳，湿性敷料，促进伤口的愈合，杀菌作用持续7天左右。 缺点：银在杀菌的同时也杀死正常细胞，需要控制银离子的释放速度，保证安全性；和吸收渗液的敷料联合一起，有的时候有相互制约的问题。,55,感谢聆听，再见！,56,跳转页,57,压疮产生的外在原因,压力： 是来自

20、于身体自身的体重和附加于身体的力。是引起压疮的第一原因，且与持续的时间长短有关。 压力经皮肤由浅入深扩散，呈圆锥样递减分布，最在压力在骨隆突处。,58,压疮产生的外在原因,剪切力： 作用于深层组织，引起组织位移。 能切断组织的血管，血管扭曲，血流阻断，造成组织缺氧，比垂直压力更具危害。 作用于相邻物体的表面，引起相反方向平行滑动的力量。,59,压疮产生的外在原因,摩擦力： 作用于上皮组织的机械力。 增加压疮的易感性。 床单皱褶，拖、拉、拽病人都可以产生摩擦力。,60,压疮产生的外在原因,潮湿： 皮肤受到潮湿后皮肤表面弱酸性遭到破坏，削弱皮肤角质层的屏障保护作用，使有害物质易于能过，有利于细菌繁

21、殖。 大小便失禁，汗液，伤口渗出，出血等情况造成的皮肤潮湿可引起压疮的发生。,61,压疮产生的内在原因,年龄增加： 随着年龄的增加，表皮变得菲薄，皮肤相对干燥，皮下组织减少，组织血供减少，毛细血管更脆弱及感觉迟钝等生理性因素的改变。,62,压疮产生的内在原因,运动性因素： 病人活动能力与移动能力的障碍使患者受压部位血液循环障碍，当病人神经损伤时，缺乏对受压刺激的反应，长时间受压后，局部组织坏死，压疮的发生不可避免。,63,压疮产生的内在原因,营养因素： 当机体因各种原因发生营养不良时，病人常发生负氮平衡，严重贫血，低蛋白血症，肌肉萎缩和皮下脂肪减少，皮肤对外来性压力的感受性减弱。,64,压疮产生的内在原因,组织灌注： 因疾病的原因如动脉硬化造成的血流动力学的改变，使舒张压下降以致组织灌注不足，可使皮肤及皮下组织处于缺血缺氧状态而使压疮发生的危险性增大。 各种原因引起的组织水肿导致组织的毛细