产后出血的病例讨论

产后出血病例讨论病例汇报一般资料何女士，33岁，四川人，无业，中学程度入院日期2021-７-235:0０步行入院主诉停经４2+１周，下腹阵痛７小时伴阴道流水现病史孕6产２，LMP:2021-１０-１EDC:2021-７-８,不定期产检共２次，既往孕产史：人流3次病例汇报既往史胎盘粘连史月经史无异常家族史无异常分娩史足月顺产2个女婴，体重分别为：3.5kg,3.8kg，健在。3岁和5岁入院查体T36.8℃、P88次/分、R20次/分、BP144/92mmHg一般情况:身高155cm，体重74kg,孕前体重不详神志清，贫血面貌、营养中等，无颈部淋巴结肿大，心肺听诊无异常，腹膨隆，双下肢无水肿、无头晕、头痛、视力模糊等自觉病症。

入院查体辅助检查血常规血红蛋白80g/L

、白细胞9.410^9/L(6月22日)尿与血糖尿蛋白（+）、随机血糖：５.２mmol/LB超提示BPD9.7cm，FL7.5cm，AFV8.0cm，胎盘功能Ⅲ级，脐带绕颈1周心电图窦性心率，88次/分，律齐其它情况HBsAg（+）、凝血四项、肝功能、肾功能、电解质均正常入院诊断

产程经过时间胎方位宫缩胎心音宫口先露羊水血压处理01:0030秒/4-5分胎膜自破05:00LOA30秒/4-5分1361cmS-2清144/92入院常规处理08:45LOA30秒/4-5分1502cmS-2清146/95入产房待产、胎心监护、左侧卧位

11:30LOP35秒/4-5分1305cmS-1清产程经过时间胎方位宫缩胎心音宫口先露羊水血压处理13:00LOP35-40秒/3分1407cmS=0清156/95医生予徒手转胎方位至LOA13:30LOA40秒/2-3分110开全S+2清准备接生，导尿200ml产程图分娩经过处理经过处理经过处理经过

处理经过

实验室检查变化试验检查产前产后HGB80g/L

60g/LHCT24%30%PLT111^109/L112^109/LFIB2.32.3PT12.612.7APTT2021TT612

转归

病例中存在哪些问题?回忆病例产后出血病史(胎盘粘连)多孕多产史妊娠期高血压疾病，未定期产检过期妊娠巨大儿、巨大胎盘精神因素个案原因分析产后出血的病因胎盘因素

回忆病例产后出血处理流程存在有那些问题？预测产后出血评分表项目０分１分２分３分妊娠高血压疾病无轻重先兆子痫子宫腔操作史无1-2次≥3次--宫高（cm)<353536≥37血小板计数（10*9L）>100100<100-75--晚期产前出血无----胎盘前置或早剥产程-->12-<18>18--分娩方式顺产阴道手术产剖宫产--第三产程时间≤10分11-1516-20>20总分＞５分，表示出血机会增多；＞７分，提示预测阳性．（预测6分）本案例护理措施到位失血量测定方法容积法、称重法、面积法计量出血。1、称重法分娩后〔湿重〕-分娩前〔干重〕=失血量血液比重1.05g=1ml2、容积法接血器收集〔聚血盆)量杯、负压吸引瓶3、面积法血湿面积10×10=10ml1cm2=1ml注：本案例使用称重法、容积法

如何准确评估失血量

累积失血量

SI=脉率/收缩压正常值=0.5SI＝1.0失血约20～30%(500～1500ml)SI>1.0失血约30～50%(1500～2500ml)SI=2.0失血约50～70%(2500～3500ml)HB的测量:下降1GHB,失血量约400～500mlRBC测定:RBC下降100万,HB至少下降>3G,即失血量约为1300～1500ml。注：本病历出血量1000ml，SI=1.07

产后出血失血量与相关病症

失血量血压mmHg症状和体征%ml10-15500-1000正常心悸、心动过速12-251000-1500稍低无力、出汗、心动过速25-351500-200070-80烦躁、苍白、少尿35-452000-300050-70虚脱、呼吸困难、无尿产后出血抢救流程图产后出血的监测内容根本生命体征监测：监测神志、面色、口唇，体温、血压、脉搏、呼吸，甲床评估出血量及出血速度、尿量制定护理措施产后出血的监测内容测压血压与休克指数：临床上常用脉率/收缩压mmHg，计算休克指数，指数为0.5多表示无休克；有休克；>2.0为严重休克。中心静脉压〔CVP〕：CVP正常值为6-12cmH2O〕，当CPV<6cmH2O时，表示血容量缺乏；高于15cmH2O〕时，那么表示心功能不全产后出血的监测内容尿量正常人尿量约50ml/小时。休克时，肾脏血灌流不良，尿的过虑量下降，尿量减少，是观察休克的重要指标。G:\用药指南.doc产后出血的护理措施管好呼吸鼻吸氧：吸入的氧浓度为30％～35％氧分压为220～250mmHg面罩吸氧：密闭面罩吸氧法所吸入的为100％的纯氧氧分压为760mmHg管理好循环建立有效的静脉通道以16号以上静脉留置针建立两条以上的静脉通道，必要时做静脉切开、颈静脉穿刺、或中心静脉置管保证液体迅速灌注，提高抢救成功率补液速度及补液量:一般最初20min输1000ml，第一小时内应输入2000ml，以后据综合指标酌情调整选好补液种类:扩容治疗时常用液体包括晶体液、胶体液、血制品和血液代用品。晶体液主要补充细胞外液；胶体液主要补充血管内容量血容量补足的标准两个“100〞，两个“30〞收缩压＞100mmHg心率＜100/min尿量30＞ml/h红细胞压积＞30%皮肤温暖，红润,静脉充盈,脉搏有力。输血及输注其他血制品的管理严格执行输血各项查对制度。最好不用库血，防止医源性输血障碍发生。输血时血的温度必须与体温接近，低于３０度的血可引起心室纤颤和心脏骤停。血液制品取回后应及时输注，特别是血小板、血浆、冷沉淀保证溶解后30分钟内输注。病人各项指标的评估一看二摸三观察各项指标的评估方法“一看〞看神志:休克早期,脑组织缺氧尚轻,伤员兴奋、烦躁、焦虑或冲动。随病情开展，脑组织缺氧加重，伤员表情冷淡、意识模糊，至晚期那么昏迷；看面颊、口唇和皮肤色泽：当周围小血管收缩、微血管血流量减少量，色泽苍白，后期因缺氧、淤血，色泽青紫；看毛细血管充盈时间：正常者可在1s内迅速充盈，微循环灌注缺乏时，那么充盈时间延长。各项指标的评估方法“二摸〞摸脉搏：休克代偿期，周围血管收缩，心率加快，收缩压下降前可以摸脉搏增快。摸肢端温度：周围血管收缩，皮肤血流减少，肢端温度降低，四肢冰冷。各项指标的评估方法

如何识别休克的早期病症

意识异常；脉搏细速>100次/分或不能触及；四肢湿冷〔指压后再充盈时间>2秒〕，皮肤出现花纹，粘膜苍白或发绀，尿量<30ml/h或无尿；收缩压<80mmHg------注意子痫前期特殊性脉压<20mmHg原有高血压者，收缩压较原水平下降30%以上预防产后出血的行动方案难点在哪里?难点问题1、准确估计出血量与实际临床工作中有差距?2、失血性休克的抢救如何进行液体管理？3、DIC的早期识别〔DIC前期〕和预防?出血量评估各种方法的误差原因体积法：很难收集所有敷料以及容器中的血液，忽略了母体胎盘中的产妇血液〔153ml),羊水和尿液会污染血液，操作和测量误差。称重法：将血液浸湿的敷料再减去该敷料原重量来估计失血量。这过程也可能出现误差，如纱布、纱垫没有国际标准化的大小和重量。

休克的抢救如何进行液体管理

限制性输液是指机体处于有活动出血的失血性休克时,通过控制液体输注速度和输液量,保持机体血压维持在一个能有效保障重要器官血供的较低水平范围,从而减少再出血；余艳红教授课题组自2004年开始对限制性输液复苏孕产妇失血性休克进行了动物实验研究,发现限制性输液复苏孕兔失血性休克优于传统快速容量复苏,能明显地改善休克孕兔的血流动力学,减少出血量,提高存活率,与创伤领域研究结果相一致。说明限制性输液复苏可有效缓解通气过度,有利于酸碱平衡。提示高张高胶限制性输液可以有效扩张休克时收缩的微血管,改善微循环。

DIC的临床表现

出血，其中最常见者为出血多脏器功能障碍，休克贫血(微血管病性溶血性贫血)DIC的早期识别及临床表现

小结助产士在接诊孕产妇时均需重视综合评估，有高危因素的