男科医院退款协议书

男科医院退款协议书甲方（患者姓名）：______________________身份证号码：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________乙方（男科医院名称）：______________________统一社会信用代码：______________________法定代表人：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________鉴于甲方在乙方处接受了男科相关的诊断、治疗等服务，现双方经友好协商，就甲方要求乙方退款事宜达成如下协议：一、服务内容及过程简述甲方因自身男科方面的问题，于[具体日期]前往乙方医院就诊。乙方对甲方进行了详细的问诊、身体检查，包括但不限于生殖系统检查、精液分析等项目，并根据检查结果为甲方制定了相应的治疗方案。甲方在乙方的安排下，接受了[具体治疗项目1]、[具体治疗项目2]等一系列治疗服务，期间还使用了乙方提供的相关药品及医疗器械等。二、退款原因甲方表示，在接受乙方服务后，并未达到预期的治疗效果，且对乙方提供的服务质量及治疗方案存在疑问，因此决定不再继续接受后续治疗，并要求乙方退还已支付的部分费用。三、退款金额及支付方式退款金额经双方核对确认，甲方在乙方处已支付的费用总计为人民币[x]元。乙方同意向甲方退还人民币[x]元，该退款金额是基于甲方已接受的服务项目、实际产生的费用以及未完成的服务项目等综合因素确定的。支付方式乙方应在本协议生效后的[具体退款期限]个工作日内，将上述退款金额一次性支付至甲方指定的银行账户。甲方指定的银行账户信息如下：开户银行：______________________账户名称：______________________账号：______________________四、双方权利与义务甲方权利与义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定退还相应费用。有权对乙方提供的服务质量、治疗方案等提出合理质疑，并要求乙方作出解释。2.义务向乙方如实提供自身的健康状况、病史等相关信息，以便乙方进行准确的诊断和治疗。按照乙方的要求配合完成各项检查、治疗等服务流程。在签署本协议后，不得就已协商确定的退款事宜再向乙方提出其他不合理的要求。乙方权利与义务1.权利有权要求甲方提供与本次就医相关的病历资料、检查报告等文件，以便进行审核和确认退款金额。对于甲方提出的服务质量、治疗方案等质疑，有权作出合理的解释和说明。2.义务按照本协议约定的退款金额和支付方式，按时足额向甲方退还费用。向甲方提供详细的费用清单，说明各项费用的构成及计算依据。妥善保管甲方的病历资料、检查报告等文件，不得泄露甲方的隐私信息。五、违约责任1.若乙方未按照本协议约定的时间和金额向甲方支付退款，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向甲方支付违约金。逾期超过[具体期限]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部退款金额及违约金，违约金金额按照未支付金额的[x%]计算。2.若甲方违反本协议约定，在已签署本协议并接受乙方退款后，又就同一事项向乙方提出不合理的要求或干扰乙方正常经营秩序的，乙方有权要求甲方返还已收取的退款，并承担因此给乙方造成的损失。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议内容与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：______________________日期：______年____月____日乙方（签字/盖章）：_______