工伤赔付协议书

工伤赔付协议书甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（劳动者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方在甲方工作期间发生工伤事故，经双方友好协商，就乙方工伤赔付事宜达成如下协议：一、工伤事故概述乙方于____年__月__日在甲方____车间工作时，因____原因，导致____受伤。事故发生后，乙方被立即送往____医院进行救治，经诊断为：____________________。二、工伤认定及劳动能力鉴定情况1.甲方于____年__月__日依法向____劳动保障行政部门提出工伤认定申请，____劳动保障行政部门于____年__月__日作出工伤认定决定，认定乙方此次受伤为工伤。2.乙方的工伤经____劳动能力鉴定委员会鉴定，劳动能力鉴定结论为____级，无生活自理障碍。三、赔付项目及金额根据《工伤保险条例》及相关法律法规的规定，双方经协商一致，确定甲方应向乙方支付以下工伤赔付款项：1.一次性伤残补助金：乙方的伤残等级为____级，按照乙方受伤前____个月的月平均工资____元计算，一次性伤残补助金为____元（计算公式：月平均工资×伤残等级对应的月数，即____×____=____）。2.一次性工伤医疗补助金：按照当地上年度职工月平均工资____元，以____个月为基数计算，一次性工伤医疗补助金为____元（计算公式：当地上年度职工月平均工资×相应月数，即____×____=____）。3.一次性伤残就业补助金：同样按照当地上年度职工月平均工资____元，以____个月为基数计算，一次性伤残就业补助金为____元（计算公式：当地上年度职工月平均工资×相应月数，即____×____=____）。4.停工留薪期工资：乙方的停工留薪期自____年__月__日至____年__月__日，共计____个月。按照乙方受伤前月平均工资____元计算，停工留薪期工资为____元（计算公式：月平均工资×停工留薪期月数，即____×____=____）。5.医疗费：乙方治疗工伤期间所发生的符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用，经甲方审核后，共计____元，已由甲方垫付。6.住院伙食补助费：乙方住院治疗____天，按照当地标准____元/天计算，住院伙食补助费为____元（计算公式：每天标准×住院天数，即____×____=____）。7.护理费：乙方住院期间需要专人护理，护理费按照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准____元/天，护理____天计算，护理费为____元（计算公式：每天标准×护理天数，即____×____=____）。8.交通费：乙方因工伤就医及复查等实际发生的交通费用，凭有效票据经甲方审核后，共计____元。以上各项工伤赔付款项总计____元（大写：____________________）。四、支付方式及时间1.甲方应在本协议签订之日起____个工作日内，向乙方支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资、住院伙食补助费、护理费、交通费等共计____元（大写：____________________）。2.甲方应在乙方办理完离职手续后的____个工作日内，将剩余款项____元（大写：____________________）支付给乙方。五、乙方收款账户信息乙方指定以下银行账户作为收款账户：开户银行：____________________账户名称：____________________账号：____________________六、双方权利与义务1.甲方权利与义务甲方有权要求乙方提供与工伤赔付相关的证明材料，并对材料的真实性进行审核。甲方应按照本协议约定的时间和金额向乙方支付工伤赔付款项。甲方协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续，提供必要的证明文件和资料。甲方应按照法律法规的要求，妥善保管乙方的工伤档案资料。2.乙方权利与义务乙方有权要求甲方按照本协议约定支付工伤赔付款项。乙方应如实向甲方提供与工伤事故相关的情况和信息，配合甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定等手续。乙方应按照法律法规的规定和甲方的要求，及时办理离职手续。乙方承诺在收到甲方支付的工伤赔付款项后，不再就本次工伤事故向甲方主张任何其他赔偿或补偿费用，但法律法规另有规定的除外。七、协议的变更与解除1.本协议的任何变更或补充需经双方协商一致，并签订书面协议。2.在履行本协议过程中，如发生不可抗力等不可预见、不可避免的因素，导致本协议无法履行或部分无法履行的，双方应协商解决，互不承担违约责任。3.若乙方违反本协议约定，擅自就本次工伤事故向甲方主张其他赔偿或补偿费用，乙方应退还甲方已支付的全部工伤赔付款项，并按照已付款项的____%向甲方支付违约金。同时，甲方有权通过法律途径追究乙方的法律责任。4.若甲方未按照本协议约定的时间和金额向乙方支付工伤赔付款项，每逾期一日，应按照未付款项的____%向乙方支付违约金。逾期超过____日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付全部工伤赔付款项及违约金，同时甲方还应承担乙方因主张权利而产生的合理费用（如律师费、诉讼费等）。八、保密条款双方应对在履行本协议过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露或使用。本条款的保密期限为自本协议生效之日起____年。九、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。十、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议与本协议不一致的地方，以补充协议为准。甲方（盖章）：____________________法定代表人（签字）：________________签订日期：____年__月__