ICD年代致命性室律失常药物治疗地位课件

ICD年代致命性室律失常药物治疗地位ICD年代致命性室律失常药物治疗地位1.ICD年代致命性室律失常药物治疗(1)选用何种药物(2)在何种情况下需要用药物

ICD年代致命性室律失常药物治疗地位2.室速与室上速治疗着重于……(1)室上速治疗着重于电生理机制

AF－环肺V消融

AVNRT－慢径消融

AVRT－旁道消融(2)室速治疗着重于病因，针对病因给予不同治疗冠心病引起VT/VF占80％非缺血性心脏病引起VT/VF占10-15％心脏无结构异常占5-10％ICD年代致命性室律失常药物治疗地位3.VT电生理机制与病因相关(1)折返性VT(占VT的80％)通常由心脏结构异常引起，如

MI、心肌病等(2)自律性VT(占VT的10％左右)通常由心脏急性疾患引起

AMI、急性缺血、急性心肌炎、高交感激活(3)触发机制引起VT(占VT的4％左右)EAD触发－间歇依赖性VT、LQTS等

DAD触发－儿茶酚胺依赖VT洋地黄过量等(4)心脏无结构异常的VT

特发性VT，可由折返、自律性增加引起占6％ICD年代致命性室律失常药物治疗地位4.VT/VF高危险因素(1)有过VT/VF史，SCD幸存者(2)心功能障碍，EF<35%(3)晕厥，EPS诱发出SVT(4)QT延长，Brugada特有心电图改变(5)MI、HF病人NSVT(6)NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级，TWA阳性者心脏死亡，危及生命的室律失常4倍于TWA正常者

(JACC2007:50:Supplc-21)ICD年代致命性室律失常药物治疗地位5.室速治疗(1)室速虽不是独立疾病，但发作足以致死室速看作独立疾病，单独给与治疗(2)VT不论单形、多形，不论血流动力学稳定、不稳定都可蜕变成VF，都应中止发作，并预防复发ICD年代致命性室律失常药物治疗地位6.06年指南推荐用于中止VT/VF的治疗(1)无脉性VT/VF，立即电复律中止I、A(2)耐电击，电击后复发，静注胺碘酮I、B(3)血流动力学稳定单形性VT

静注胺碘酮中止IIa、C

静注普鲁卡因胺IIa、B

静注利多卡因中止IIb、CICD年代致命性室律失常药物治疗地位(4)血流动力学不稳定多形性VT电击I、B

电击后复发缺血性者静滴

-阻滞剂I、B

电击后复发非缺血性者(排除LQT)静注胺碘酮I、C(5)LQTS所致TdP，静注MgSO4IIa、B

先天性LQTS，静注阻滞剂IIa、C

后天性LQTS，补钾、起搏、异丙肾素IIa、B(6)RVOT、LVOT特发性VT，静注普罗帕酮IIa、C(7)宽QRS波心速，原因不明，禁用维拉帕米III、C ICD年代致命性室律失常药物治疗地位7.06指南推荐用于VT/VF远期防治(1)心脏结构异常、心功能良好，接受药物治疗

阻滞剂、胺碘酮、索他洛尔(2)心脏结构异常、心功能障碍、EF≦0.35

置入ICD(3)通道疾病，无防治措施，置入ICD(4)RVOT-VT，LVOT-VT，消融治疗ICD年代致命性室律失常药物治疗地位8.-阻滞剂用于VT/VF(1)

受体阻滞剂(BBs)是快速心率失常基本用药(2)已有多起循证依据，MI后、HF中长期使用BBs，降低总体死亡率和心脏猝死率(3)VT和VF幸存者、ICD置入者无应用BBs禁忌症都应使用

BBs(4)BBs还能加强其他AAD的作用常与胺碘酮、普罗帕酮、美西律等合用(5)BBs无促心律失常倾向(6)常用

-阻滞剂普奈洛尔、美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛ICD年代致命性室律失常药物治疗地位9.胺碘酮用于VT/VF治疗(1)AM与安慰剂和其他AAD比较三组临床试验CAMIATCASCADEEMIAT入围MI病史NSVT者或PVC>10次/分VF史，无可逆原因PVC>10次/h或EPS诱发VTLVEF平均35％MI病史LVEF<40%治疗AM与安慰剂比较AM与其他AAD比较AM与安慰剂比较结果AM组心律失常相对风险↓48.5%AM组心脏死亡和SVT发生明显低于其他AADAM组心律失常死亡相对风险↓35%ICD年代致命性室律失常药物治疗地位(2)胺碘酮替代利多卡因

①ACC/AHASTEMI2004年指南VT/VF治疗不推荐利多卡因

②ESCCHF2005年治疗指南，HF合并VA不主张应用

Ⅰ类AAD

③ACC/AHACHF2005年治疗指南，HF合并VA，除胺碘酮外不主张应用其他AAD

④ACLS2005年指南，VT/VF抢救中胺碘酮为首选药物

⑤06年室律失常、心脏猝死治疗指南利多卡因列Ⅱb级推荐ICD年代致命性室律失常药物治疗地位

(3)胺碘酮替代利多卡因理由①循证依据(ALIVE)院外心脏骤停抢救应用胺碘酮存活率高于利多卡因

②34个荟萃分析14000例VA应用利多卡因，无助于死亡率降低[OR1.06(0.89-1.26)p=0.50]

③AMI应用利多卡因中止VT/VF，心室停搏增加

④利多卡因中止VT/VF，复发率高ICD年代致命性室律失常药物治疗地位10.VT/VF应用胺碘酮指征急性应用：(1)中止血流动力学稳定VT(2)减少VT/VF风暴

(3)巩固电复律效果慢性应用；(1)不接受ICD，不能接受ICD的替代

(2)心功能良好的VT/VF二级预防

(3)ICD置入后辅助，减少放电

(4)MI、心肌病、HF的NSVT治疗，减轻症状，预防恶化ICD年代致命性室律失常药物治疗地位11.胺碘酮不诱发TdP原因(1)拮抗交感活性，、阻滞(2)Iks阻滞，减少跨壁复极离散(3)不能与其他延长QT的药物合用(4)低钾状态不能应用ICD年代致命性室律失常药物治疗地位12.胺碘酮无负性肌力作用的原因(1)QT延长，补偿2相钙内流(2)AM急性作用对肥大心肌ICa-L抑制小(3)AM慢性作用对INa、ICa-L基本无抑制作用ICD年代致命性室律失常药物治疗地位13.索他洛尔用于VT/VF治疗(1)已很少用于VT/VF的治疗(2)TdP诱发率2－8％(3)负性肌力作用，不能用于HFICD年代致命性室律失常药物治疗地位14.非经典AAD，有利于CHFVA治疗

①ACEI降低MI+HF患者SCD风险30－50％

SMOLE试验NEnglJMed1995:332:80-85TRCE试验NEnglJMed1995:333:1670-76②醛固酮拮抗剂(aldosterone、eplerenone)降低CHFSCD风险30％

RALES试验N.EnglJMed1999:341:709-17

应用Eplerenone临床试验6632例AMI伴LVD者总死亡率相对风险降低15％p=0.008SCD相对风险降低21％p=0.03PitrBetal:NEnglJMde2003:348:1309-21③他汀类药物降低死亡率，包括SCDESC.Cardiovasc.Med.2006:P.976

ICD年代致命性室律失常药物治疗地位15.VT/VF的治疗程序

VT/VF(心脏结构异常)

血液动力学稳定无脉性VT或VF

单形形VT多形性VT

静注胺碘酮电击成功失败VT/VF中止电击胺碘酮静脉或口服

VT中止胺碘酮ECHOEF≥40%EF＜40%

胺碘酮QRS波加用最佳的病因治疗正常>120msLBBB

ICDCRT-D

最佳病因治疗必要时加用胺碘酮

ICD年代致命性室律失常药物治疗地位15.NSVT是否需要治疗？(1)BASIS、CAMIAT试验评价MI后NSVT伴LVD，2

年死亡率高达30％(2)GESICA试验，缺血性心肌病NSVT是SCD病死率上升独立危