下载：温州市新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法-温州市

下载：温州市新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法-温州市一、引言新型农村合作医疗（以下简称"新农合"）是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。定点医疗机构作为新农合制度运行的重要载体，其服务质量和管理水平直接关系到参合农民的切身利益以及新农合制度的可持续发展。为加强温州市新农合定点医疗机构管理，规范医疗服务行为，保障参合农民的医疗权益，特制定本办法。二、适用范围与基本原则（一）适用范围本办法适用于温州市行政区域内经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》，自愿申请成为新农合定点的各级各类医疗机构。（二）基本原则1.公平公正原则对所有符合条件的医疗机构一视同仁，按照统一的标准和程序进行评审、确定定点资格，确保定点医疗机构选择的公正性。2.合理布局原则综合考虑温州市不同区域的人口分布、医疗需求等因素，合理布局定点医疗机构，方便参合农民就医。3.动态管理原则建立定点医疗机构动态管理机制，定期对定点医疗机构的服务质量、费用控制等情况进行考核评估，对不符合要求的医疗机构及时取消定点资格。4.优质服务原则鼓励定点医疗机构不断提高医疗技术水平和服务质量，为参合农民提供安全、有效、便捷、价廉的医疗服务。三、定点医疗机构的申请与审批（一）申请条件1.依法取得《医疗机构执业许可证》，并按规定进行校验。2.严格遵守国家有关医疗卫生法律法规和医疗技术规范，近3年内无违规违纪行为。3.具备与医疗机构等级相适应的医疗技术人员、设备设施和服务能力，能提供24小时急诊服务。4.严格执行物价部门规定的医疗服务价格政策，无乱收费行为。5.信息化建设达到新农合管理要求，能够准确、及时地上传参合农民就诊信息和医疗费用数据。（二）申请材料1.《温州市新型农村合作医疗定点医疗机构申请表》。2.《医疗机构执业许可证》副本复印件。3.医疗技术人员名单及资格证书复印件。4.大型医疗设备清单及购置凭证复印件。5.近3年业务收支情况和财务审计报告。6.物价部门颁发的收费许可证复印件。7.信息化建设情况说明及相关设备证明材料。（三）审批程序1.医疗机构向所在地县级卫生行政部门提交申请材料。2.县级卫生行政部门对申请材料进行初审，初审合格的报市级卫生行政部门。3.市级卫生行政部门组织相关专家对初审合格的医疗机构进行现场评审，评审内容包括医疗服务能力、管理水平、信息化建设等。4.经评审合格的医疗机构，由市级卫生行政部门确定为新农合定点医疗机构，并与定点医疗机构签订服务协议，明确双方的权利和义务。四、定点医疗机构的权利与义务（一）权利1.按照服务协议规定，为参合农民提供医疗服务，并按规定收取医疗费用。2.对新农合管理部门的工作提出意见和建议。3.参加新农合管理部门组织的业务培训和交流活动。4.在政策允许范围内，自主开展医疗技术创新和业务拓展。（二）义务1.严格遵守国家有关医疗卫生法律法规、医疗技术规范和新农合政策规定，自觉接受新农合管理部门的监督检查。2.设立新农合管理科室，配备专（兼）职管理人员，负责本机构新农合工作的日常管理。3.向参合农民宣传新农合政策，为参合农民提供咨询服务，协助做好参合农民就诊信息的登记和审核工作。4.按照新农合诊疗目录、药品目录和医疗服务价格政策，合理检查、合理用药、合理治疗，严格控制医疗费用不合理增长。5.建立健全内部管理制度，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，确保医疗安全。6.及时、准确地向新农合管理部门报送参合农民就诊信息、医疗费用结算报表等相关资料。7.积极配合新农合管理部门开展的各项工作，如调查、统计、审计等。五、医疗服务管理（一）诊疗服务1.定点医疗机构应严格按照诊疗规范为参合农民提供医疗服务，不得推诿、拒诊参合农民。2.鼓励定点医疗机构开展适宜的新技术、新项目，但需报经卫生行政部门批准，并向新农合管理部门备案。3.对参合农民的急诊、急救应优先处理，不得以任何理由拒绝或延误救治。（二）药品管理1.定点医疗机构应严格执行药品目录管理制度，使用的药品必须是新农合药品目录内的药品，确因病情需要使用目录外药品的，应告知参合农民，并经其或家属签字同意。2.加强药品采购、储存、使用等环节的管理，确保药品质量安全。严禁使用假冒伪劣药品，不得从非法渠道采购药品。3.建立药品用量动态监测和超常预警制度，对用量异常的药品进行重点监控。（三）医疗费用控制1.定点医疗机构应建立健全医疗费用控制机制，制定合理的费用控制指标，并将指标分解到各科室和医疗小组。2.严格控制门诊和住院次均费用、药品费用占比等指标，杜绝不合理收费和过度医疗行为。3.加强对医疗费用的审核和结算管理，确保医疗费用的真实性、准确性和合理性。对审核发现的违规费用，不予报销，并由定点医疗机构承担相应责任。六、费用结算与支付（一）结算方式1.门诊费用结算参合农民在定点医疗机构门诊就诊时，实行即时结报。定点医疗机构应在结算窗口设立新农合报销专柜，对参合农民的门诊费用进行现场审核和报销。2.住院费用结算参合农民在定点医疗机构住院治疗，出院时由定点医疗机构与参合农民直接结算住院费用。定点医疗机构应在出院结算时，按照新农合政策规定扣除起付线、报销比例等后，向参合农民收取个人应承担的费用。（二）支付方式1.总额预付根据定点医疗机构上年度的服务量、医疗费用等情况，确定本年度的总额预付额度。定点医疗机构在总额预付额度内合理安排医疗服务，结余留用，超支自负。2.单病种付费对部分临床路径明确、诊疗技术成熟的病种，实行单病种付费。定点医疗机构应按照单病种付费标准收费，新农合按规定的付费标准进行支付。3.按项目付费对未实行总额预付和单病种付费的医疗服务项目，按照实际发生的费用，根据新农合报销政策进行支付。（三）结算程序1.定点医疗机构每月定期将参合农民的就诊信息和医疗费用数据上传至新农合信息系统。2.新农合管理部门对上传的数据进行审核，审核通过后，按照结算方式和支付标准与定点医疗机构进行费用结算。3.新农合管理部门将结算资金拨付给定点医疗机构，定点医疗机构应及时将报销款支付给参合农民。七、监督管理与考核评价（一）监督管理1.卫生行政部门负责对定点医疗机构的服务行为、医疗质量、费用控制等情况进行监督检查。2.新农合管理部门定期对定点医疗机构的新农合工作进行专项检查，包括病历书写、费用报销、药品使用等方面。3.建立社会监督机制，鼓励参合农民和社会各界对定点医疗机构的违规行为进行举报，对举报属实的给予奖励。（二）考核评价1.新农合管理部门制定定点医疗机构考核评价标准，定期对定点医疗机构进行考核评价。考核内容包括医疗服务质量、费用控制、信息化建设、新农合政策执行等方面。2.考核评价结果分为优秀、合格、不合格三个等级。对考核优秀的定点医疗机构给予表彰和奖励；对考核不合格的定点医疗机构，下达整改通知书，责令限期整改，整改仍不合格的，取消其定点资格。3.考核评价结果作为定点医疗机构次年是否继续保留定点资格以及费用结算、支付政策调整的重要依据。八、违规处理（一）违规行为界定定点医疗机构有下列行为之一的，视为违规行为：1.未严格执行诊疗规范、药品目录和医疗服务价格政策，存在推诿、拒诊参合农民，过度医疗、乱收费等行为。2.未按规定及时、准确上传参合农民就诊信息和医疗费用数据，或提供虚假数据。3.擅自将非定点医疗机构的费用纳入新农合报销范围。4.违反新农合其他相关规定的行为。（二）处理措施1.对于发现的违规行为，新农合管理部门责令定点医疗机构限期整改，并追回违规报销的费用。2.对违规情节较轻的定点医疗机构，给予警告、通报批评等处理；对违规情节严重的，暂停其新农合定点资格36个月，期间发生的参合农民医疗费用不予报销；对违规情节特别严重的，取消其新农合定点资格，3年内不得重新申请。3.对违规行为涉及的相关责任人员，依法依规给予相应的行政处分；构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。九、附则（一）本办法由温州市卫生行政部门负责解释。（二）本办法自发布之日起施行，原相关规定与本办法不一致的，以本办法为准。通过以上全面