医院感染管理制度

医院感染管理制度一、总则1.目的为有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》等相关法律法规及规范，结合我院实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于我院全体工作人员、住院患者、门诊患者及陪住人员。3.定义医院感染：指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。二、医院感染管理组织与职责1.医院感染管理委员会组成：由医院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长及医院感染管理专（兼）职人员等组成。职责认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。其他有关医院感染管理的重要事宜。2.医院感染管理部门设置：设立医院感染管理科，配备医院感染管理专（兼）职人员。职责对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会报告。对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。对传染病的医院感染控制工作提供指导。对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。对医务人员进行预防医院感染的培训工作。参与抗菌药物临床应用的管理工作。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。完成医院感染管理委员会交办的其他工作。3.临床科室医院感染管理小组组成：由科室主任、护士长及本科室兼职医院感染监控医师、护士组成。职责负责本科室医院感染管理的各项工作，制定本科室医院感染管理制度并组织实施。对本科室医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施预防和控制医院感染的发生。监督检查本科室抗菌药物合理使用情况。组织本科室医务人员参加医院感染管理知识培训。对本科室发生的医院感染事件及时报告，并配合医院感染管理部门进行调查、分析和处理。落实医院感染管理的各项规章制度，对本科室医院感染管理工作进行自查，发现问题及时整改。三、医院感染监测1.监测类型全面综合性监测：连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。目标性监测：针对高危人群、高发部位、高危险因素等开展的医院感染监测，如重症监护病房医院感染监测、手术部位感染监测、导管相关血流感染监测等。2.监测方法病例监测：临床医师发现医院感染病例后，应及时填写医院感染病例报告卡，上报医院感染管理部门。医院感染管理部门对上报病例进行核实、分析，并定期反馈。环境卫生学监测：包括对医院空气、物体表面、医务人员手、医疗器械、消毒灭菌物品等进行采样检测，了解医院环境的卫生状况。监测频率应符合相关规范要求。消毒灭菌效果监测：对消毒药械、一次性使用医疗器械和器具、消毒后的物品等进行消毒灭菌效果监测，确保消毒灭菌质量。抗菌药物临床应用监测：监测抗菌药物的使用情况，包括使用品种、剂量、疗程、联合应用等，分析抗菌药物使用的合理性，定期发布抗菌药物使用情况通报。3.监测资料收集与分析医院感染管理部门负责收集、整理和分析监测资料，定期撰写医院感染监测报告，向医院感染管理委员会及相关部门汇报。对监测数据进行趋势分析、相关性分析等，及时发现医院感染的流行趋势和危险因素，为制定防控措施提供依据。4.预警与报告当医院感染监测结果出现异常，如医院感染发病率显著升高、出现医院感染暴发等情况时，应及时发出预警信息。医院发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告：5例以上医院感染暴发。由于医院感染暴发直接导致患者死亡。由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。四、医院感染预防与控制措施1.消毒灭菌与隔离消毒灭菌原则根据物品的性能选用合适的消毒灭菌方法。耐高温、耐湿的物品首选压力蒸汽灭菌；不耐热、不耐湿的物品可选用环氧乙烷灭菌、低温等离子体灭菌等。严格遵守消毒灭菌操作规程，确保消毒灭菌效果。定期对消毒灭菌设备进行维护和监测，保证设备正常运行。隔离措施根据病原体的传播途径，采取相应的隔离措施，如空气隔离、飞沫隔离、接触隔离等。在隔离病房或隔离区域设置明显的隔离标识，配备必要的防护用品和消毒设备。对隔离患者进行专人护理，限制患者的活动范围，减少交叉感染的机会。严格执行探视制度，限制探视人员数量和探视时间，探视人员应做好个人防护。2.无菌技术操作医务人员应严格遵守无菌技术操作规程，进行各项诊疗操作时，确保无菌物品和无菌区域不被污染。操作前应认真洗手、戴口罩、帽子，必要时穿无菌手术衣、戴无菌手套。无菌物品应存放于无菌物品存放间，按有效期先后顺序摆放，使用时应检查无菌物品的有效期及包装完整性。进行侵入性操作时，应严格掌握适应证，避免不必要的侵入性操作，防止医源性感染。3.医疗废物管理医疗废物分类收集，严格按照《医疗废物分类目录》进行分类，严禁混放。医疗废物应使用专用包装物或容器，并在包装物或容器上标明医疗废物类别、产生科室、日期等内容。锐器应放入锐器盒内，避免刺伤。医疗废物应由专人收集、转运，转运过程中应防止医疗废物泄漏、扩散。医疗废物应集中送至医疗废物暂存处，定期交由有资质的医疗废物处置单位进行无害化处理。做好医疗废物管理的登记工作，记录医疗废物的来源、种类、重量、去向、交接时间等内容，登记资料至少保存3年。4.手卫生医务人员应掌握正确的洗手方法，严格执行手卫生规范。洗手时机包括接触患者前、进行无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液、体液和分泌物后、脱手套后等。当手部没有肉眼可见污染时，可使用速干手消毒剂进行手消毒；当手部有肉眼可见污染时，应使用肥皂（皂液）和流动水洗手。配备合格的手卫生设施，如洗手池、水龙头、洗手液、速干手消毒剂等，并定期进行清洁和维护。加强对手卫生的监督与考核，提高医务人员手卫生的依从性。5.抗菌药物合理使用建立健全抗菌药物合理使用管理制度，明确抗菌药物使用的原则、指征、剂量、疗程等。临床医师应根据患者的病情、病原菌种类及药敏试验结果，合理选用抗菌药物，避免盲目用药。严格控制抗菌药物的联合使用，确需联合使用时，应严格掌握联合用药的指征。加强抗菌药物使用的监测与管理，定期对抗菌药物使用情况进行分析评估，对不合理使用抗菌药物的现象及时进行干预。开展抗菌药物临床应用培训，提高医务人员合理使用抗菌药物的水平。6.重点部门医院感染管理重症监护病房（ICU）严格执行消毒隔离制度，加强空气、物体表面和医务人员手的消毒。严格遵守无菌技术操作规程，减少侵入性操作，加强深静脉置管、气管插管等导管的维护与管理，预防导管相关血流感染和呼吸机相关性肺炎等。加强对患者的病情监测，及时发现并处理医院感染病例。限制探视人员进入ICU，确需探视时，探视人员应严格遵守探视制度和个人防护要求。手术室手术室布局合理，分区明确，严格遵守手术室消毒灭菌制度。手术器械、物品等应严格按照消毒灭菌规范进行处理，确保无菌。手术人员应严格遵守无菌技术操作规程，做好手术过程中的无菌操作。加强对手术切口的管理，预防手术部位感染。产房产房应保持清洁、卫生，定期进行消毒。严格执行无菌技术操作规程，做好接生、助产等操作过程中的无菌防护。加强对新生儿的护理，预防新生儿感染。血液透析室血液透析室应严格执行医院感染管理规范，加强透析用水和透析液的质量管理。透析设备、管路等应定期进行消毒灭菌，防止交叉感染。加强对患者的血管通路管理，预防动静脉内瘘感染等。医务人员应严格遵守操作规程，做好个人防护。内镜室内镜的清洗、消毒、灭菌应严格按照规范进行，确保内镜消毒灭菌质量。加强内镜诊疗过程中的感染控制，做好内镜复用设备的清洁与消毒。医务人员应严格遵守无菌技术操作规程，防止交叉感染。五、医院感染培训与教育1.培训计划医院感染管理部门应制定年度医院感染培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间、培训方式等。培训计划应根据医院感染管理的实际情况和医务人员的需求进行调整和完善。2.培训内容医院感染相关法律法规、规章制度和技术规范。医院感染预防与控制知识，如消毒灭菌、隔离、手卫生、无菌技术操作、抗菌药物合理使用等。医院感染监测方法与数据分析。医院感染暴发的报告、调查与处理。医务人员职业卫生安全防护知识。3.培训对象全体医务人员，包括医生、护士、医技人员等。新入职人员、进修人员、实习人员等。医院管理人员、后勤人员等。4.培训方式集中授课：定期组织全院性的医院感染知识培训，邀请专家进行授课。专题讲座：针对医院感染管理的重点问题或新的法律法规、技术规范等，举办专题讲座。现场演示与操作培训：对消毒灭菌、手卫生等操作技能进行现场演示和培训，提高医务人员的实际操作能力。网络培训：利用医院内部网络平台，发布医院感染培训资料，供医务人员自主学习。案例分析：通过分析医院感染案例，总结经验教训，提高医务人员对医院感染的认识和防控能力。5.培训考核对参加培训的人员进行考核，考核方式可采用理论考试、操作考核、撰写心得体会等。考核结果应与医务人员的绩效、职称晋升等挂钩，激励医务人员积极参加医院感染培训，提高医院感染防控水平。六、医院感染管理质量考核与持续改进1.考核标准制定医院感染管理质量考核标准，明确考核内容、考核方法、评分标准等。考核内容应涵盖医院感染管理组织建设、制度执行、监测工作、预防与控制措施落实、培训教育等方面。2.考核方法定期检查：医院感染管理部门定期对各科室的医院感染管理工作进行检查，检查内容包括科室医院感染管理制度的落实情况、消毒灭菌效果、手卫生依从性、医疗废物管理等。不定期抽查：医院感染管理部门不定期对各科室进行抽查，及时发现问题并督促整改。病例评价：对医院感染病例进行评价，检查病例的诊断、治疗、报告及防控措施的落实情况。3.考核结果反馈与整改每次考核结束后，医院感染管理部门应及时将考核结果反馈给被考核科室，针对存在的问题提出整改意见和建议。被考核科室应针对考核中发现的问题，制定整改措施，明确整改责任人，限期整改。整改完成后，应向医院感染管理部门提交整改报告。医院感染管理部门对整改情况进行跟踪检查，确保问题得到有效解决，促进医院感染管理质量持续改进。4.持续改进定期对医院感染管理工作进行