重症病人的胃肠功能障碍-ICU中常见消化道问题的处理

重症病人的胃肠功能障碍

—ICU中常见消化道问题的处理2肠功能衰竭及其相关概念腹泻、肠内营养不耐受及其处理腹胀、胃肠动力障碍及其处理应激性溃疡及其处理腹腔高压/腹腔间室综合征及其处理警惕肠系膜血栓形成、肠梗死

提纲3一、

危重病人的肠功能衰竭“肠衰竭〞在50年代即在文献中出现并沿用至今,但是没有完整的含义IrvingM定义(1956)：“功能性肠道减少,不能满足食物的消化吸收〞Fleming与Remington定义(1981)“肠道功能下降至难以维持消化、吸收营养的最低需要量〞Deitch定义,“肠功能障碍〞定为腹胀,不耐受食物5天以上;而“肠衰竭〞那么为应激性溃疡出血与急性胆囊炎4胃肠功能障碍的定义

粘膜屏障功能障碍消化、吸收障碍动力障碍黎介寿肠衰竭—概念、营养支持与肠粘膜屏障维护肠外与肠内营养2004，311〔2〕65-67

5功能性肠肠道绝对减少型：短肠综合征小肠实质广泛损伤型：放射性肠损伤、炎性肠病、肠外瘘、肠梗阻,急性,可逆转以肠黏膜屏障功能损害为主,可同时伴有消化吸收功能的障碍,如严重创伤、出血、休克所致的肠功能障碍黎介寿肠衰竭—概念、营养支持与肠粘膜屏障维护肠外与肠内营养2004，311〔2〕65-67肠功能障碍的分型6肠功能衰竭泛指危重病人腹腔和消化道的问题：

动力障碍吸收不良腹泻应激性溃疡无结石性胆囊炎腹腔高压肠源性感染……CurrentOpinioninAnaesthesiology2005,18:123–1277法国的一个多中心研究几乎每例重症患者都存在不同程度的腹胀、肠鸣音减弱或大便困难约2/3的ICU病人发生胃肠动力障碍40％的ICU表现为腹泻或对肠内营养不耐受16％的病人表现为便秘MontejoJCetal,Enteralnutrition-relatedgastrointestinalcomplicationsincriticallyillpatients:Amulticenterstudy.CritCareMed1999;27:1447-1453

ICU病人胃肠功能障碍的流行病学调查8危重病人胃肠功能障碍的临床表现类型表现类型发生率n(%)表现类型发生率n(%)不能进食386(76.9)腹痛156(31.1)返流60(11.9)腹泻154(30.7)胃肠减压296(59.0)肠鸣音减弱95(18.9)胃潴留116(23.1)肠鸣音消失13(2.6)腹胀306(60.9)便秘68(13.5)南京军区总医院502名外科危重病人患者的调查：9胃肠功能障碍分级分布10左：胃肠功能评分与APACHE2评分的相关性直线(r=0.544,P<0.01)；右：胃肠功能评分与SOFA评分的相关性直线(r=0.387,P<0.01)胃肠功能障碍评分与病情严重度的相关分析11胃肠功能障碍评分与病人死亡率的关系不同评分组病人死亡率的比较(P<0.01)12粘膜结构消化液、粘液sIgA……肠道菌群机械屏障化学屏障免疫屏障生物屏障屏障功能消化、吸收内分泌功能免疫功能屏障功能

危重病人的肠屏障功能障碍13缺血缺氧通透性增加门静脉血液循环细菌或内毒素易位肝脏“肠－肝－循环〞假设14缺血缺氧通透性增加淋巴系统血液循环细菌内毒素易位胸导管“肠－淋巴－胸导管－循环〞假说炎症信号MagnottiLJ,DeitchEABurns,bacterialtranslocation,gutbarrierfunction,andfailureJBurnCareRehabil.2005;26(5):383-91

15粘膜屏障功能的监测

肠粘膜通透性监测：测定尿乳果糖与甘露醇吸收比〔LMR〕,LMR比值增大，说明肠通透性增高，肠屏障功能损害循环D-乳酸测定血浆内毒素16Increasedintestinalpermeabilityisassociatedwiththedevelopmentofmultipleorgandysfunctionsyndromeincriticallyillpatients

47例ICU病人每日检测双糖试验〔LMR〕动态观察肠粘膜通过性发现MODS的发生伴有肠黏膜通透性异常且在MODS发生前即出现作者认为危重病人发生MODS与肠黏膜功能障碍有因果关系CJ.DoigetalAmJ.respirCritCareMed1998;158:444ICU病人肠道通透性的变化有MODS有关17

有效的循环、氧供肠内营养组织特需的营养(tissuespecificnutrient)

减少损害屏障的因素黎介寿肠衰竭—概念、营养支持与肠粘膜屏障维护肠外与肠内营养2004，311〔2〕65-67肠粘膜屏障的维护18

二、腹泻、肠内营养不耐受吸收不良性腹泻分泌性腹泻(肠毒素性腹泻)侵袭性腹泻(渗出性腹泻)抗生素相关性腹泻腹泻的分类19ICU病人腹泻的常见原因20腹泻－－肠内营养不能耐受的处理21加热器控制速度逐渐加大浓度保证无菌、不变质消化液回输、添加消化酶22警惕感染性腹泻临床表现中毒病症重，常有发热腹痛较重排稀便、粘液便、粘液血便及脓血便。里急后重便次多，便量少/次。脱水少见23

三、腹胀、胃肠动力障碍几乎每例重症患者都存在不同程度的腹胀、肠鸣音减弱及大便不通临床表现为：腹胀、呕吐、腹腔高压伴发胃肠动力障碍的患者平均ICU滞留时间较无胃肠动力障碍者长5天前者死亡率也明显高于后者〔31%VS16%〕MontejoJCetal,Enteralnutrition-relatedgastrointestinalcomplicationsincriticallyillpatients:Amulticenterstudy.CritCareMed1999;27:1447-145324腹胀的通常处理

原因腹腔内感染、炎症包括吸收不良电解质紊乱肠系膜血流减少：休克sepsis肠道菌群改变颅内压增高药物：镇静剂、钙离子拮抗剂、抗胆碱类处理针对病因处理控制原发病胃肠减压胃肠动力药胃复安、新斯地明红霉素、高渗液体肠内营养

25四、应激性溃疡应激相关性粘膜病急性胃黏膜糜烂应激性溃疡急性胃粘膜病变胃肠道弥漫性出血胃肠道黏膜糜烂应激性溃疡(stressulcer,SU)是指机体在各类严重创伤、危重疾病等严重应激状态下，发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变，最后可导致消化道出血、穿孔，并使原有病变恶化26有临床学者认为是MODS的一局部也有认为是胃肠功能衰竭的表现〔Deitch,2000〕应激性溃疡不但是胃肠道功能障碍的一种表现,也代表着全身有微循环灌注不良、氧供缺乏的现象——黎介寿应激性溃疡中国实用外科杂志1998;18:45-47——黎介寿肠衰竭—概念、营养支持与肠粘膜屏障维护肠外与肠内营养2004，311〔2〕65-6727应激性溃疡发生的病因〔应激源〕28应激性溃疡发病机制胃粘膜缺血缺氧胃粘膜的保护机制包括以下三方面：粘液层：粘液屏障能在上皮细胞与胃腔间维持一个pH的梯度粘膜上皮细胞腔面的细胞膜：通过粘液屏障的少量H+也被上皮细胞膜所阻挡HCO3-的中和作用：胃粘膜细胞内有大量碳酸酐酶能将细胞内氧化代谢产生的，CO2和H2O结合成H2CO3，后者解离成HCO3-中和穿过粘液层的少量H+29胃粘膜缺血、缺氧线粒体ATP合成障碍丧失生成和分泌粘液和HCO3-的能力H+逆扩散至细胞内细胞酸中毒，自溶、死亡粘膜溃疡粘膜细胞再生障碍“胃粘膜缺血、缺氧〞学说组织低灌注30应激性溃疡出血的处理3132可防止胃扩张去除胃内胃酸，以免加重对已损害粘膜的侵蚀;冲碎胃内的血凝块,减轻胃胀胃腔空瘪后,局部药物可直接与胃粘膜接触发生作用了解出血情况放置胃管引流及冲洗应激性溃疡出血的处理33出血量的判断目前比较公认的消化道“大出血〞定义明显的出血〔呕血、肉眼看到的出血、胃管吸出“咖啡样〞液体，便血或黑便〕，同时出血24小时内收缩压下降20mmHg以上；心率增加20次/分钟以上；坐位时收缩压下降10mmHg以上；或血红蛋白下降2g/dL以上，并且输血后测定的血红蛋白数值不高于所输血的单位数减2g/dL。34出血是否停止的判定:提示活动性出血反复呕吐或频繁排黑便生命体征不平稳，心率增快肠鸣音活泼；经胃管监测有出血情况提示出血停止：排便间隔时间延长,黑便由稀转干生命体征转平稳；胃管引流液颜色越来越浅或无色说明出血停止。35五、腹腔高压/腹腔间室综合征及其处理ThesecondWorldCongressonAbdominalCompartmentSyndrome(WCACS),36腹腔高压相关概念腹腔内压:

腹腔内脏器产生的静水压以mmHg表示完全平卧位呼气末、腹肌无收缩以腋中线水平为零点.25mlNS注入膀胱IntensiveCareMed(2006)32:1722–173237IAH/ACS正常腹腔内压力〔IAP)--腹腔内脏器的静水压产生〔0～7mmHg)腹腔内高压〔IAH)--腹内压病理性持续或反复增高>12mmHg腹腔间室综合征〔ACS〕--IAP>20mmHg(有/无APP<60mmHg)—IAH相关的器官功能障碍/衰竭IntensiveCareMed(2006)32:1722–173238IAH分级gradeI,IAP12–15mmHg;gradeII,IAP16–20mmHg;gradeIII,IAP21–25mmHg,gradeIV,IAP>25mmHgIntensiveCareMed(2006)32:1722–173239分类原发ACSisaconditionassociatedwithinjuryordiseaseintheabdominopelvicregionthatfrequentlyrequiresearlysurgicalorinterventionalradiologicalintervention.继发ACSreferstoconditionsthatdonotoriginatefromtheabdominopelvicregion.复发ACSreferstotheconditioninwhichACSredevelopsfollowingprevioussurgicalormedicaltreatmentofprimaryorsecondaryACS.40ACS的临床表现血液动力学的改变呼吸系统的改变对肾脏的影响对肠道和肠粘膜的影响对神经系统的影响41IAH/ACS的早期处理原那么IntensiveCareMed(2007)33:951–96242EGDT适合IAH/ACS时的液体治疗充分认识监测陷阱:压力指标需要校正：TransmuralPAOP=PAOP-0.5*IAPTransmuralCVP=CVP-0.5*IAP腹腔灌注压〔APP〕APP=MAP−IAP肾脏滤过梯度(FG)FG=GFP−PTP=MAP−2×IAPIAH/ACS的监测建议43高张晶体，或胶体为主的液体可以减少总液体入量，防止增高腹腔压力早期使用升压药物维持腹腔灌注压>60mmHg，可以减少ARF的发生CritCareMed2021；36:834–841可以防止内脏低灌注和酸中毒，减少液体输入，防止继发ACS.ActaClinBelg2007;62(Suppl1):255维持腹腔灌注压>60mmHg如果保守治疗不能维持APP在50－60mmHg，提示需要开腹减压IAH/ACS的液体治疗建议WorldJSurg(2021)33:1116–112244增加腹壁顺应性－镇静、镇痛肌松－体位减少腹腔内容物－胃肠减压，灌肠，

-肛管减压、胃肠动力药物减少腹腔内液体集聚－经皮穿刺引流纠正液体正平衡－液体限制－利尿剂－胶体－CVVH降低腹腔压力腹腔开放减压的指征45吴××，52y，SAP

腹腔间室综合症、膀胱压