血液检验 19.血液学检验案例分析（南方医科大学）1 学习资料

广州医科大学金域检验学院邓小燕血液学检验案例分析血液学检验发展史红细胞疾病白细胞疾病出凝血疾病病例1：黄XX，男，21岁，海南人，7岁始出现皮肤、巩膜黄染、肝脾肿大。曾按黄胆型肝炎住院治疗，出院后一直面色苍黄，发育特别缓慢，食欲不振，腹部呈进行性胀大。1982年再次人院，行脾切除术和输血治疗，病情有所好转，其父母健在。

体检：重度贫血貌，骨骼发育畸形、头颅大、两颧略高、鼻梁凹陷、肝大肋下10cm，剑突下12cm，质中度硬；脾大左肋下15cm，向右增大达脐部，质硬。

血液学检查：Hb20g/L,RBC0.86×1012/L,平均红细胞体积（MCV)53.25fl。H包函体（+），异丙醇试验（+）。可能的诊断是

珠蛋白生成障碍性贫血诊断依据是：①有溶血性贫血的临床表现---重度贫血貌，皮肤、巩膜黄染，肝大肋下10cm，剑突下12cm，质中度硬；脾大左肋下15cm，向右增大达脐部，质硬。自幼起病，遗传倾向伴骨骼发育异常表现（骨骼发育畸形、头颅大、两颧略高、鼻梁凹陷）。②血常规显示Hb20g/L,RBC0.86×1012/L,平均红细胞体积（MCV)53.25fl，属于小细胞重度贫血。③H包函体（+），异丙醇试验（+）提示有不稳定Hb。为完善诊断，必须补充实验：①Ret4.8%，增高，为红细胞代偿性增生的指标②红细胞破坏增多的指标---总胆红素，间接胆红素，尿胆原，粪胆原，血浆游离Hb，血清结合珠蛋白，高铁血红素白蛋白，Rous，LDH，RBC寿命51CrT1/2③血清铁、铁蛋白、总铁结合力等排除缺铁性贫血④红细胞脆性试验，自身溶血试验排除遗传球形红细胞增多症。⑤高铁血红蛋白还原率，G-6-PD酶活性测定，G-6-PD核苷酸序列分析排除G-6-PD缺乏症⑥直接和间接Coombs试验和冷凝集素检测排除免疫性溶贫⑦酸化血清溶血试验、蔗糖溶血试验、CD55和CD59排除PNH结合本病例重点做以下的辅助检查Hb电泳检测：碱性Hb电泳、酸性Hb电泳、高压电泳HPLCHbA2定量抗碱血红蛋白、HbF酸洗脱法：增多见于β珠蛋白生成障碍性贫血热不稳定试验：不稳定Hb变性珠蛋白小体聚丙烯酰胺凝胶电泳尿素裂解试验Hb基因PCR分析15红细胞疾病白细胞疾病出凝血疾病病例2：男性，36岁，咽痛3周，发热伴出血倾向1周。3周前无明显诱因咽痛，服增效联磺片后好转，1周前又加重，发热39℃，伴鼻出血（量不多）和皮肤出血点，咳嗽，痰中带血丝。外院血常规示Hb94g/L，WBC2.4×109/L，血小板38×109/L，病后无血尿和血便，进食少，睡眠差。既往健康，无肝肾疾病和结核病史。查体：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮肤散在出血点和瘀斑，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血（+），扁桃体Ⅰ°大，无分泌物，甲状腺不大，胸骨有轻压痛，心界不大，心率88次/分，律齐，无杂音，肺叩清，右下肺可闻及少量湿罗音，腹平软，肝脾未触及。实验室检查血常规：Hb90g/L，WBC2.8×109/L，原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分叶8%，淋巴40%，单核4%，血小板30×109/L；实验室检查凝血检查：PT19.9"，对照15.3"，纤维蛋白原1.5g/L，FDP180ug/ml（对照5ug/ml），3P试验阳性。大便隐血（-），尿蛋白微量，RBC多数，胸片（-）要点：1.白细胞散点图示淋巴细胞区和单核细胞区融合成一个独立而宽大的细胞集落。白细胞无法进行仪器分类。2.IMI散点图在RF低处和DC低值区域见一异常细胞群（红色点处）DC认识细胞吗？外周血骨髓火眼金睛能辨认出什么细胞？原始淋巴细胞？原始单核细胞？原始粒细胞？其它肿瘤细胞？细胞化学染色

CytochemicalStaining实质是原位显示细胞成分结构，为不移动有机化学物。细胞化学染色包括三个步骤：固定有色沉淀反应复染铁染色中性粒细胞碱性磷酸酶染色过氧化物酶染色苏丹黑染色过碘酸-雪夫反应酯酶染色酸性磷酸酶染色POXCE初步考虑的诊断1.急性早幼粒细胞白血病2.合并弥散性血管内凝血（DIC）M3诊断依据①发病急，有贫血、发热、出血；②查体：皮肤散在出血点和瘀斑，胸骨有压痛；③实验室检查呈全血细胞减少，白细胞分类见幼稚粒细胞，以早幼粒细胞为主；④骨髓细胞形态特点⑤细胞化学染色POX强阳性，CE强阳性，见大量AUER小体DIC依据：①早幼粒细胞白血病易发生DIC；②全身多部位出血；③PT延长，纤维蛋白原降低，FDP增高、3P试验阳性反映FDP的存在，其临床意义在于早期DIC的诊断(现在较少用，敏感度特异性不好）进一步检查1.完善骨髓细胞组织化学染色2.骨髓细胞免疫学检查3.细胞遗传学检查：染色体或基因检查鉴别诊断：与其他急性髓系白血病的鉴别----如何鉴别

M3

t(15;17）(q22;q21)

PML-RARαNormal:2G2R

Abnormal:1F1R1GL型，S型或变异

型诊断符合急性白血病诊断标准BM异常早幼粒细胞≥30%(NEC)细胞胞核大小不一，胞质中可见束状Auer小体细胞化学染色免疫表型：具有髓系特征，而HLA-DR阴性PML/RARa融合基因白细胞疾病恶性或肿瘤型良性或反应型(malignantorneoplastictype)(benignorreactivetype)异常白细胞克隆增殖、分化停滞属于造血与淋巴组织肿瘤

机体对自身条件变化和外界刺激的一种反应性改变，表现为白细胞数量和质量的改变，但这种改变不表现为肿瘤增殖的特征。造血与淋巴组织肿瘤的临床特征本质：

恶性肿瘤起源：

造血系统

水平：

干细胞的恶性克隆造血与淋巴组织肿瘤是造血干细胞水平上的恶性克隆性疾病。造血和淋巴组织肿瘤1、髓系细胞肿瘤骨髓增殖性肿瘤(MPN)髓系、淋系肿瘤伴嗜酸粒细胞增多和PDGFRA、PDGFRB或PGFRI基因异常骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤(MD-MPN)骨髓增生异常综合征(MDS)急性髓系白血病(AML)及相关前驱髓细胞肿瘤2、淋巴系细胞肿瘤前驱型淋巴细胞肿瘤(淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，ALL)成熟B细胞肿瘤成熟T细胞和NK细胞肿瘤霍奇金淋巴瘤移植后淋巴细胞增殖紊乱3、系列模糊的急性白血病4、组织细胞和树突状细胞肿瘤根据白血病细胞的成熟程度和自然病程分类急性白血病慢性白血病分化停滞在较早阶段原始和早期幼稚细胞（≥20%)病情发展快自然病程一般<6个月。分化较好多为成熟或较成熟细胞原始细胞＜10%病程发展慢自然病程大多＞1年。分化程度MICM分型M（细胞形态学，Morphology）I（免疫学，Immunology）C（细胞遗传学，Cytogenetics）M（分子生物学，Molecularbiology

）红细胞疾病白细胞疾病出凝血疾病病例3：男性患者，8岁，因骑自行车被刮倒，膝关节受伤，血肿达半月不消，检查结果如下：血小板150×109/L，凝血时间23分钟（正常对照12分钟）；APTT90S（正常对照30S），PT12S，TT16S。请问：①该疾病的可能性诊断②诊断依据③明确诊断的辅助检查出血性疾病的分类

血管壁功能异常遗传性（毛细血管扩张症、家族、单纯性）获得性（过敏性紫癜、血管炎、免疫性）数量

遗传性获得性Aa、巨核、免疫性、

ITP、DIC

血小板异常数量

（ET，CML）功能异常（GT、BS、颗粒性）凝血功能障碍

遗传性（血友病、VWD、其他凝血因子缺乏）获得性（VK缺乏，肝脏病，DIC、药物）病理性抗凝物质凝血因子抑制物肝素样抗凝物质；狼疮样抗凝物纤溶亢进遗传性t-PA/u-PA↑，PAI缺乏，抗纤溶酶

获得性（DIC，血栓症）出血性疾病的诊断与分析病史+体征+实验室检测出血性疾病的症状与体征血管壁异常血小板异常凝血因子异常纤溶异常循环抗凝物出血点多见常见罕见罕见罕见紫癜常见多见少见少见少见大片瘀斑罕见少见少见常见少见血肿罕见少见多见多见常见关节出血罕见罕见常见罕见少见内脏出血少见少见多见多见少见月经过多少见常见少见多见多见外伤、手术后出血少见多见常见常见常见一期止血缺陷筛检试验的应用二期止血缺陷筛检试验的应用出凝血筛查试验初步分析（分类）BPCAPTTPTTTFig

血小板功能异常/血管异常/FXIII缺陷BPC/APTTPTTTFig

血小板数量/血小板功能异常内源性凝血途径异常（血友病、肝素抗凝、内凝血途径的因子抑制物等）BPCAPTT

PTTTFig外源性凝血途径异常(肝脏疾病早期、维生素K缺乏、口服抗凝剂、FVII缺陷等)BPCAPTTPT

TTFig大量使用肝素严重肝病原发纤溶亢进BPCAPTT

PT

TTFig复合因素：DIC、严重肝脏病等BPC

APTT

PT

TTFig

有出血表现纤维蛋白原缺陷、原发纤溶等BPCAPTT/

PT/

TT

Fig

BPCAPTT

PT

TTFig共同途径维生素K缺口服抗凝剂肝病病例3：男性患者，8岁，因骑自行车被刮倒，膝关节受伤，血肿达半月不消，检查结果如下：血小板150×109/L，凝血时间23分钟（正常对照12分钟）；APTT90S（正常对照30S），PT14S，TT20.2S。请问：①该疾病的可能性诊断②诊断依据③明确诊断的辅助检查APTT纠正试验——

新鲜血浆可被纠正

正常血清（不含Ⅰ、Ⅴ、Ⅷ）不能纠正

吸附钡浆（不含Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）可被纠正。英文中文结果单位参考区间PT凝血酶原时间14.0s11-13INR国际标准化比值1.310.85-1.15Fg纤维蛋白原1.90g/L2-4APTT活化部分凝血活酶时间90.0s25-35TT凝血酶时间20.2s14-21可能的诊断是

血友病支持依据：外因使膝关节受伤，血肿达半月不消血小板计数正常，排除一期止血缺陷性疾病凝血时间超过正常对照11分钟,APTT超过正常对照10秒以上，PT和TT正常考虑为二期止血缺陷性疾病为明确诊断，应补充完善以下试验：凝血因子促凝活性检测凝血因子抗原含量检测BT试验和VWF：Ag排除VWD基因分析方面的检测鉴别诊断：

VWD和其他出血性疾病----如何鉴别FⅧ:C抑制物测定（-）诊断：血友病A（重型）英文中文结果单位参考区间Ⅷ:C因子FⅧ1%70-150Ⅸ:C因子FⅨ60%70-120Ⅺ:C因子FⅪ73%70-120Ⅻ:C因子Ⅻ:C78%70-150经典的凝血机制55血友病为何会出血不止？（一）凝血酶原时间（Prothrombintime，PT）凝血筛检实验原理FⅩⅩaFⅡ（凝血酶原）Ⅱa（凝血酶）纤维蛋白原纤维蛋白Ⅴa、PF3、Ca2+FⅦⅦaTFTFCa2+PT试剂（组织因子、Ca2+、脂质）PT（二）部分活化凝血活酶时间原理

（activatedpartialthromboplastintime，APTT）FⅫⅫaFⅪⅪaFⅨⅨaFⅩⅩaFⅡ（凝血酶原）Ⅱa（凝血酶）纤维蛋白原纤维蛋白Ⅷa、PF3、Ca2+Ⅴa、PF3、Ca2+白陶土或鞣酸APTT试剂（含白陶土、硅土或鞣酸及脑磷脂）APTT凝血因子筛查实验凝血酶原时间（PT）：

外源性凝血：FIII、FVII、FII、FX活化部分凝血活酶时间（APTT）：

内源性凝血：FVIII、FIX、FXI、FXII（三）凝血酶时间（thrombintime，TT）原理：标准化凝血酶

纤维蛋白原

纤维蛋白参考值：16～18秒。±3秒以上有意义。临床应用：延长低（异常）纤维蛋白原血症；纤溶亢进；

溶栓治疗；肝素治疗；肝素类抗凝物增多缩短巨球蛋白血症；混入组织液

标本4℃中放置过久

（四）纤维蛋白原（Fibrinogen，Fg）高浓度凝血酶参考值：2～4g/L。临床应用：⑴Fg减少：原发性/继发性Fg减少性疾病。⑵Fg升高:①感染；②无菌炎症；③其他：外科手术、月经期及妊娠期可见轻度增高。

磷脂Ⅻ组织因子(兔脑)Ⅺ

ⅢⅨ

Ⅷ

Ⅶ+TF

凝血酶原凝血酶Ⅱ凝血酶原凝血酶

纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白

ⅩⅤⅩⅤAPTTPTTTPT、APTT联合分析因子ⅩⅢ缺陷症凝血筛检实验筛查流程APTT↑PT正常TT↑TT正常纠正实验未纠正纠正遗传性缺乏Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ、PK、HMWK获得性缺乏DIC、VitK缺乏肝病狼疮样抗凝物质PT↑………APTT↑PT↑TT↑TT正常纠正实验未纠正纠正一个因子异常：遗传性缺乏Ⅴ、Ⅱ、ⅩⅤ正常Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ缺乏APTT正常Ⅶ因子缺乏VKAs治疗早期狼疮样抗凝物质VKAs治疗，肝病轻度DICVitK缺乏Ⅴ缺乏Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ缺乏严重肝功能衰竭严重DIC女，25岁，月经增多伴皮肤黏膜瘀点、瘀斑10年BPC109×109/L英文中文结果单位参考区间PT凝血酶原时间14.0s11-13INR国际标准化比值1.310.85-1.15Fg纤维蛋白原2.50g/L2-4APTT活化部分凝血活酶时间72.0s25-35TT凝血酶时间19.2s14-21案例分析4vWF:Ag23%，vWF:RistocfA:25%诊断：血管性血友病治疗：DDAVP，低温冷沉淀制剂英文中文结果单位参考区间Ⅷ:C因子FⅧ27%70-150Ⅸ:C因子FⅨ60%70-120Ⅺ:C因子FⅪ73%70-120Ⅻ:C因子Ⅻ:C81%70-150vWF的功能：1.vWF与血小板膜上GPIb结合，诱导血小板与受损血管内皮下的胶原纤维发生粘附。2.vWF与第Ⅷ因子连接可以稳定和保护第Ⅷ因子，并将第Ⅷ因子带至需要其参与促进凝血过程的部位。VWD的实验室诊断流程查看有无出血史,家族史,

筛选实验：PT&APTT，FIBVWF分型检测分子诊断分型

VWF:RCo(BCvonWillebrandReagent)

INNOVANCE®VWFAcAssayAPTT延长，疑似VWF缺失

分型鉴别实验VWF抗原（vWF-Ag）检测极少需要

瑞氏托霉素诱导的血小板聚集(RIPA)，胶原结合试验，vWF-FVIII结合试验，血浆vWF多聚物分析VWF活性（vWF-Ac）检测

vWFAg

筛选结果正常，但APTT出现轻度延长

分子测序方法VWD筛选实验VWD诊断实验VWD分型实验如果VWF活性降低案例5：

王奶奶，人工瓣膜置换术，术后一直服用华法林，每天2.5mg，持续一年多，国际标准化比值（INR）在2.0-2.5之间波动，情况稳定。本次复检结果如下：●医师质疑服用“华法林”剂量与PT/INR结果不符。●检验科立刻复查，结果同前。英文中文结果单位参考区间PT凝血酶原时间34.3s11-13INR国际标准化比值3.20.85-1.15INR值＜1.5示华法林无效；1.5-2.0用于预防血栓；2.0-3.0（国人2.0-3.5）用于治疗血栓；＞3.0示出血危险度增大。华法林●概要：①华法林为香豆素类；②化学结构似维生素K；③抗凝机制。●影响因素①剂量反应关系很大；②食物中VitK的摄入和吸收的波动；③肝功不全VitK依赖因子合成障碍，增强华法林反应。④甲状腺功能亢进，增加凝血因子的代谢从而增强华法林的疗效。⑤药物影响●增强抗凝作用的药物有：阿司匹林、水杨酸钠、胰高血糖素、奎尼丁、吲哚美辛、保泰松、奎宁、利尿酸、甲磺丁脲、甲硝唑、别嘌呤醇、红霉素、氯霉素、某些氨基糖苷类抗生素、头孢菌素类、苯碘达隆、西米替丁、氯贝丁酯、右旋甲状腺素、对乙酰氨基酚等。●降低抗凝作用的药物：苯妥英钠、巴比妥类、口服避孕药、雌激素、消胆胺、利福平、维生素K类、氯噻酮、螺内酯、扑痛酮、皮质激素等。●检验科核查室内质控并进行兄弟医院比对，结果显示INR差异无统计学意义；●经与病人沟通，得知患者前几天受凉感冒发热，自行服用泰诺感冒片，并在社区点滴头孢菌素类抗生素两天；●造成INR增高的原因①服用泰诺感冒片（对乙酰氨基酚），增强抗凝药的抗凝作用。②因为静脉点滴广谱头孢类抗生素，抑制了肠道中产生维生素K的细菌的繁殖，而肠道菌合成维生素K是人体维生素K的一个重要来源，从而使华法林的抗凝作用增强。案例小结在服用华法林的过程中：①了解和认识华法林；②相对固定日常食谱和合用的药物；③固定服用华法林的采血时间；④注意试剂的质量；⑤检测INR频率：取决于华法林的剂量和影响因素。开始服用时，一般每1-2天1次；INR值达到预定要求后，可延长检测时间（如每周或每2周1次）。案例6

刘女士B，男，出生6小时，因黄疸送入新生儿科。血常规示WBC18.9×109/LRBC6.02×109/L,

HGB:204g/L，而HCT:60%

肉眼见枸橼酸钠抗凝血离心后血浆量明显减少英文中文结果单位参考区间PT凝血酶原时间19.9s11-13INR国际标准化比值1.810.85-1.15Fg纤维蛋白原1.29g/L2-4APTT活化部分凝血活酶时间81s25-35TT凝血酶时间23.9s14-21●5.4.2（CNAS-CL43）–出凝血检验应使用枸橼酸钠抗凝剂–当HCT>0.55，应对血液与抗凝剂的体积比进行调整●调整抗凝剂(固定采血量，改变抗凝剂量–所需抗凝剂(ml)=(100–Hct)×血液(ml)×0.00185=(100-60)×1.8×0.00185=0.13(ml)–多余抗凝剂=0.2ml-所需抗凝剂(ml)=0.2-0.13=0.07(ml)–从1:9抗凝的2ml采血管，取出多余抗凝剂0.07mlPT原理APTT原理调整抗凝剂比例后结果英文中文结果纠正后单位参考区间PT凝血酶原时间19.911.5s11-13INR国际标准化比值1.811.070.85-1.15Fg纤维蛋白原1.291.88g/L2-4APTT活化部分凝血活酶时间8123.6s25-5TT凝血酶时间23.917.9s14-21枸橼酸钠抗凝的原理；抗凝去除的Ca2+和试验时复Ca2+决定其抗凝比例；红细胞增多症：其相对应的血浆含量减少，抗凝剂含量不变，引起相对的抗凝剂过剩，导致抗凝时去除的Ca2+过多，引起试验凝血Ca2+不足，导致血浆凝固所需要的时间延长。严重贫血：血浆含量相应增加，抗凝剂含量不变，引起相对的抗凝剂不足，导致抗凝时去除的Ca2+不足，再加上试验时复Ca2+所添加的Ca2+会导致Ca2+过剩，理论上导致凝血因子过多，血浆凝固所需要的时间缩短。原因分析：案例7：

李某某，女，25岁，因妊娠39周，伴下腹痛作产3小时入院。妊娠８月时下肢轻度浮肿，尿常规检查偶有蛋白（+）拟妊娠高血压综合征。３小时前开始下腹阵发性痛入院。孕妇进入第二产程分娩时觉气促，随后分娩出一正常男婴。产妇气促加重，心率增加，血压下降，伴产道大出血，出血不凝固。实验室检查：RBC1.5×1012/L，Hb50g/L,WBC11.0×109/L,分类正常，PLT45×109/L。尿蛋白（+++），RBC（+），WBC（+），颗粒管型（+）。APTT85秒，PT25秒，TT21秒，Fg0.98g/L，D-二聚体阳性。外周血红细胞碎片＞６％，B超未见明显残留物。产后观察补液处有血肿，注射部位有淤斑。诊断要点：1.存在DIC基础疾病：妊娠高血压综合征是易使产妇并发羊水栓塞ＤＩＣ的病理产科。2.存在产道大出血，且无血凝块，补液部位有血肿，注射部位有淤斑。３.实验室检查特点：●PLT45×109/L↓，红细胞和血红蛋白↓●Fg0.98g/L↓本例诊断要点：３．实验室检查特点：●纤维蛋白降解产物D-二聚体阳性●PT25秒延长3秒以上●APTT85秒延长10秒以上●微血管病性溶血检查红细胞碎片＞６％本例应考虑为弥散性血管内凝血（ＤＩＣ）

DIC发病机制与临床表现过筛试验血小板计数减少；凝血酶原时间（PT）延长；活化的部分凝血活酶时间（APTT）延长；凝血酶时间（TT）延长；血浆纤维蛋白（原）降解产物（FDP）浓度是纤溶的一个敏感指标；D-二聚体是纤溶的一个敏感指标，也是DIC诊断的特异指标。病例8患者男性，18岁，因突然大咯血，经放射性核素肺扫描诊断为肺梗死。两周后右下肢肿胀，疼痛，经彩色多谱勒超声检查诊断为右下肢DVT。实验室检查：AT浓度：104mg/L（正常对照290±3mg/L）AT活性：48.6%（正常对照108.5±5.3%）

PC、PS的活性和抗原正常，常规凝血检验正常家系调查：在三代10名成员中，9名成员AT结果均低于正常对照基因分析：检测1至6外显子：外显子6区13389G缺失引起移码突变（该缺陷使AT蛋白高度不稳定，查不到AT蛋白）诊断：Ⅰ型AT缺陷症，杂合子型依据：年轻，多发DVT，其父也有下肢DVT史，其母正常。AT水平与活性平行下降，其父系6成员的基因缺陷及其表型表现一致。易栓症分类及其特征病因