微生物检验理论课 21医院感染 学习资料

临床微生物质量控制与医院感染

南方医院检验系陈晶2017-04-17Tel:61642145质量控制

质量控制（Qualitycontrol）:是临床微生物学实验室为了保证检验结果实事求是地反映客观存在而建立的操作程序体系质量管理的形式

室内质量控制：是由实验室内部制定并实施的，是质量保证的核心和基础

室间质量控制：是由实验室外部的组织或机构对实验室进行的质量评价（卫生部及省临检中心）室内质控主要内容

实验前的质量控制标本接种前的质量控制染色液及染色方法的质量控制培养基的质量控制标准菌株及诊断试剂药敏实验的质量控制细菌分离率的质量控制整个操作无菌正规常用仪器的质量控制发报告前的质量控制室内质控主要内容

实验前的质量控制标本接种前的质量控制染色液及染色方法的质量控制培养基的质量控制标准菌株及诊断试剂药敏实验的质量控制细菌分离率的质量控制整个操作无菌正规常用仪器的质量控制发报告前的质量控制实验前的质量控制包括标本采集时间（时机）、采集方法与运送等

血液（骨髓）标本的留取

①、应在给患者使用抗菌药物之前留取标本

②、应在患者发热初起或发热高峰时留取

下呼吸道分泌物标本的留取

①、清晨留取。

②、留取前用清水漱口三次实验前的质量控制

尿液标本的留取

①、留取清晨第一次尿液

②、留取中段尿，采集标本前清洗尿道口.

化脓性感染及外伤标本的留取

用无菌棉拭子蘸取分泌物，如分泌物较多可先用灭菌生理盐水冲洗后留取，标本留取后应将拭子插入运送培养基中粪便标本的留取

留取新鲜粪便，特别是异常部分

标本的送检所有标本都必须立即送往实验室，最好在2小时内；若不能及时送检，通常标本存放时间不要超过２４小时量少标本要在采集后的15－30分钟内送检；活检组织如果采用厌氧运送方式，可于25℃存放20-24小时对环境敏感的细菌包括有志贺菌（立即处理）、淋病奈瑟菌、脑膜炎奈瑟菌和流感嗜血杆菌对低温敏感，绝不能冷藏CSF、生殖器标本、眼部标本和内耳道标本临床标本或传染性材料从一个实验室到另一个实验室的送检，不论距离长短，都要求严格注意标本的包装和标签说明。所要运送的材料必须贴上适当的标签，包装得当。送检期间要予以安全防护拒收标本的标准运送标本的温度不合适所用运送培养基不合适运送标本的时间过长标本容器上未贴标签或贴错了标签标本泄漏标本明显被污染拭子上的标本干掉标本不适合于作所要求的试验标本量不够24小时内重复送检的标本（血培养除外）室内质控主要内容

实验前的质量控制标本接种前的质量控制

染色液及染色方法的质量控制培养基的质量控制标准菌株及诊断试剂药敏实验的质量控制细菌分离率的质量控制整个操作无菌正规常用仪器的质量控制发报告前的质量控制革兰染色严格按照标本收集程序取样并涂片严格标识及编号固定涂片时，避免玻片加热过度染色液放置处避免高温、干燥及灰尘结晶紫固体结晶应过滤除去如卢戈碘液褪色，应立即更新每周用金黄色葡萄球菌ATCC25923及大肠埃希菌ATCC25922进行质控抗酸染色

严格按照标本收集程序取样并涂片对涂片进行严格编号或标识每次使用新玻片，不可重复使用在固定涂片时，避免玻片加热过度利用已知的抗酸杆菌阳性涂片每周或在更新炭酸复红染液时至少进行一次质量验证阳性涂片应置于专门器具专门地点保存以备复验阴性涂片至少保存两周以备复验室内质控主要内容

实验前的质量控制标本接种前的质量控制染色液及染色方法的质量控制

培养基的质量控制标准菌株及诊断试剂药敏实验的质量控制细菌分离率的质量控制整个操作无菌正规常用仪器的质量控制发报告前的质量控制培养基一般试管培养基可保存3-4月，甚至半年平板培养基可保存1-3月特殊培养基如TCBS等应用前新鲜配制无菌试验已知菌生长试验（提倡使用标准菌株）室内质控主要内容

实验前的质量控制标本接种前的质量控制染色液及染色方法的质量控制培养基的质量控制

标准菌株及诊断试剂药敏实验的质量控制细菌分离率的质量控制整个操作无菌正规常用仪器的质量控制发报告前的质量控制质控标准菌株ATCC25923（金黄色葡萄球菌）ATCC25922（大肠埃希菌）ATCC35218（大肠埃希菌）ATCC27853（铜绿假单胞菌）ATCC29212（粪肠球菌）ATCC49247、49766（流感嗜血杆菌）ATCC49226（淋病奈瑟菌）ATCC49619（肺炎链球菌）质控标准菌株来源：使用ATCC，可从卫生部药物生物制品所购入保存：

①一般保存法：半固体培养基，4℃保存

②冷冻干燥法试剂的质控:OX、凝固酶、触酶等试验名称

质控周期

阳性质控

阳性质控

阴性质控

阴性质控

质控菌

结果

质控菌

结果

触酶试验

每次使用时

金黄色葡萄球菌

有气泡产生

化脓性链球菌

无变化

凝固酶试验

每次使用时

金黄色葡萄球菌

与人、兔或猪血浆产生凝固现象

表皮葡萄球菌

无凝固现象

氧化酶试验

每次使用时铜绿假单胞菌

可产生粉红色或紫色

大肠

埃希菌

无颜色改变

奥普托欣敏感性试验

每周

肺炎链球菌

纸片周围出现抑菌圈

化脓性链球菌

纸片周围细菌均

一

生长

杆菌肽敏感性试验

每周

化脓性链球菌纸片周围出现抑菌圈

无乳链球菌

纸片周围细菌均一生长CAMP试验与被测试菌株同步进行

无乳链球菌

质控菌生长

条带在靠近金黄色葡萄球菌区内出现溶血加强化脓性链球菌无溶血程度加重区出现

胆汁溶菌试验每批号肺炎链球菌

菌落溶解

缓症链球菌

无菌落溶解现象胆汁七叶苷试验

每批号粪肠球菌使琼脂斜面变黑

牛链球菌琼脂斜面无黑色出现

马尿酸盐试验每批号无乳链球菌

出现深紫色粪肠球菌无颜色改变

吲哚试验

每批号大肠

埃希菌产生红色阴沟肠杆菌

无颜色改变

室内质控主要内容

实验前的质量控制标本接种前的质量控制染色液及染色方法的质量控制培养基的质量控制标准菌株及诊断试剂

药敏试验的质量控制细菌分离率的质量控制整个操作无菌正规常用仪器的质量控制发报告前的质量控制抗生素药敏试验（K-B法）1.抗生素与抗生素纸片：

①

贮存于-20℃，正在使用纸片2℃-8℃保存1周，干燥保存

②

使用前，置室温平衡1-2h

③

每批纸片用标准菌株和在控培养基，用标准方法监控2.培养基：合格的MH琼脂①厚度4mm

②pH7.2-7.4

③无菌试验④MH琼脂上不能生长的菌株用改良的培养基（嗜血杆菌属用HTM，淋病奈瑟菌用GC，肺炎链球菌用5%羊血MH）⑤每批用标准菌株和在控的药敏纸片，用标准方法监控3．菌悬液浓度

0.5管麦氏浊度，相当菌悬液浓度1.5×108cfu/ml4.实验过程及结果测量

①配制好菌悬液应在15min内接种MH平板

②接种后平板室温平放3-5min。

③贴药敏纸片，纸片与纸片之间（中心）不少于24mm，距边缘不少于15mm，纸片一旦接触琼脂表面，不得再移动。

④贴好纸片，平板在15min翻转，35℃18-24h孵育最多只重叠放置。

⑤测量，精密卡尺最取。5.质控测定次数

每批MH琼脂和药敏纸片必须用质控菌株检测，每天与常规标本一起检测，只有符合以下条件时才可减少测定次数：

①与常规标本连续测定30日。

②每种药物与相应的菌种30个抑菌环直径少于3个超出范围

达到以上要求后，可执行每周一次检测。

如发现一个不符合，即寻找原因，重测。

如不能发现原因，即改为每日一测，直到问题解决室内质控主要内容

实验前的质量控制标本接种前的质量控制染色液及染色方法的质量控制培养基的质量控制标准菌株及诊断试剂药敏实验的质量控制细菌分离率的质量控制整个操作无菌正规

常用仪器的质量控制发报告前的质量控制仪器仪器维护保养记录（质控、厂家或计量局证明仪器处于正常工作状态）项目校准（标准品应用）灭菌器械恒温培养箱、水浴箱及冰箱：每日记录温度厌氧罐或厌氧培养箱

CO2培养箱细菌鉴定仪、血培养仪其他仪器:显微镜、天平等室间质量评价

机构室间质量控制的一般检查项目质控结果的分析与评价

机构

我国是各级临床检验中心和参考实验室（国际质控机构）定期（不定期）检查各实验室工作质量和水平进行总结和评估举办培训班，规范操作规程，提高技术人员水平提供合格标准化试剂（抗血清、培养基，纸片等）室间质量控制的一般检查项目各种制度制定及执行情况室内质量控制执行情况及各种记录发放模拟标本（菌种），规定时间内反馈至临检中心。盲点试验：模拟标本混入临床标本常规测定对结果进行评价，分析错误原因。质控结果的分析与评价

对每次质控结果进行统计分析，将各实验室结果与校准进行比较，计算鉴定正确率及实验室得分医院感染

医院感染管理是当前医院医疗质量管理中一个十分重要的部分，随着现代医疗技术的发展，各种先进的诊断和治疗器械及抗生素的广泛应用以及近年来新病原菌的出现，老龄人群增多等因素使医院感染已成为急待解决的实际问题，需要通过有效的监测来掌握不断变化的医院感染危险性，从而提高医疗卫生质量和安全性医院感染监测的发展—国外

19世纪早期对病人截肢后感染病死率的监测

19世纪中期西方对产妇褥热的研究奠定了现代医院感染监测方法的基础美国在２０世纪５０年代开始了对疾病的监测与控制，他们是以监测来带动预防和控制，并取得了较好的成效美国现在已把医院感染监测划入了更大的病人安全监控系统中医院感染监测的发展—中国

1986年开始参照美国的医院感染监测模式开展了医院感染监测工作从最初的17所医院发展到现在的130多所医院，监测的病人数达到100万人以上全国医院感染监测系统的建立标志着我国医院感染管理工作进入了一个新的阶段医院感染医院感染:

住院病人在医院获得的感染包括住院期间发生的感染和在医院获得出院后发生的感染不包括入院前已开始或入院时已存在的感染医院工作人员在医院获得的感染内源性医院感染

（endogenousnosocomialinfection）指在医院内由于各种原因，病人遭受其本身固有细菌侵袭而发生的感染病原体来自病人的体内或体表，在正常情况下不致病。在一定条件下成为条件致病菌，而造成各种内源性感染。主要有以下几种情况：

1.寄主部位的改变

2.宿主的局部或全身免疫能下降

3.菌群失调

4.二重感染外源性医院感染（交叉感染）

（exogenousnosocomialinfection）

指病人遭受医院内非本人自身存在的各种病原体侵袭而发生的感染。常称交叉感染包括从病人到病人、从病人到医院职工、从医院职工到病人直接感染，或通过物品对人体的间接感染，以及医院内的环境感染（如通过空气的感染）医院感染监测内容

医院感染病例监测消毒效果监测环境卫生学监测感染源病人带菌者

健康带菌者恢复期带菌者传染病患者恢复后仍可排菌感染（传播）途径接触传播——医生、护士、病人直接接触通过手的污染造成的交叉感染和通过污染的公用物品或专用物品造成交叉感染空气传播——病人产生的带有病原体的微小飞沫或气溶胶，以及颗粒物污染的空气在室内传播。媒介传播——医疗器械消毒灭菌不合格、供水系统和公用水龙头水污染和卫生材料污染所造成的传播

易感人群

住院病人门诊病人医护人员探视者陪护家属清洁工等医院感染的现状我国医院感染的基本特征:

医院规模越大，医院感染越多：医院感染重点发病科室：主要感染部位：重点人群医院感染的原因

危险因素的变化增加了医院感染的可能性观念淡漠管理制度不健全，感染知识缺乏抗生素使用不合理医院感染常见的病原体绝大多数为细菌感染，占90%。G-杆菌占优势，主要为大肠杆菌、克雷伯菌属，变形杆菌等肠杆菌科细菌；假单孢菌属、嗜麦芽、黄杆菌逐年上升CNS（凝固酶阴性葡萄球菌）、MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、ESBL（产生超广谱β-lac的ECO和KPN）、VRE（耐万古霉素的肠球菌）所致感染日益受到重视真菌、病毒、支原体也是引起医院感染的重要病原菌医院感染管理和监控体系医院感染的控制需要各方面的协作医院感染防治管理系统分预防管理系统和治疗系统医院感染治疗系统由病原微生物、抗菌素、机体抵抗力三者组成医院感染控制措施严格管理感染（传染）源

建立反应灵敏的感染（疫情）监测系统和内部通报制度建立符合要求的发热门诊建立功能分区合理的隔离病房实行当地就医、集中收治的原则疑似病人必须一人一间单独隔离密切接触者实行医学观察建立严格的探视制度切断传播途径

是控制院内感染的关键SARS是严重的急性呼吸道疾病。主要传播途征

空气飞沫传播密切接触传播其他方式？切断空气传播的主要措施通风空气消毒佩带呼吸器—口罩或呼吸面罩通风——必须定向！正压通风—只送新风不回风，保持室内始终正压负压通风—排风量远远大于送风量，保持室内始终负压层流通风—水平层流和垂直层流，空气经高效过滤来回循环自然通风—开窗通风，保持空气对流机械通风—安装风扇进行送风和排风，室内外无压差变化

送风—增加新风，保持室内空气新鲜，稀释空气（医护人员办公区、医护人员通道、ICU）

排风—排出污染空气，减少室内病原体含量（隔离病房、患者通道、污染区）空气消毒空气消毒——包括物理消毒和化学消毒物理消毒机械去除——通风、过滤紫外线灯紫外线循环风消毒机静电吸附式空气消毒机等离子体空气消毒机化学消毒

过氧乙酸、过氧化氢、二氧化氯、含氯消毒剂、含碘消毒剂含溴消毒剂

切断媒介传播医疗器械的消毒灭菌医疗卫生用品、材料的消毒灭菌与质量媒介生物的控制医疗废物的处理及时分类收集医疗废物，并按照类别放置于防渗、防漏、防锐的专用包装物或密闭的容器内。医疗废物专用包装物、容器，应由明显的中英文警示标识医疗机构内部应使用专用转送工具转送医疗废物，按照规定的时间、路线转送。专用转送工具用后应及时消毒、清洁医疗机构应建立医疗废物暂存所，不得露天存放医疗废物。医疗废物暂存所应远离医疗区、食品加工区和人员活动区，应由明显的警示标识，放渗漏、防蚊虫、防鼠措施以及其他安全措施。并应定期消毒清洁病原体的培养结合菌种、毒种保存液等高危险废物应在本单位就地灭菌、消毒后再按医疗废物处理医疗卫生机构应对医疗废物的处理进行登记，内容包括医疗废物的种类、数量、交接时间、集中处置单位以及经办人签名。登记资料至少保存两年医院内非典病人和疑似病人的生活垃圾应按医疗废物处理医院内产生的废水应按国家的规定进行严格的消毒后再排入污水处理系统不具备集中处置医疗废物条件的地区，医疗卫生机构应按以下要求自行就地处置。能够焚烧的应当及时焚烧；不能焚烧的应当采用其他灭菌或消毒方式处理后深埋。使用后的一次性医疗器具和容易伤人的废物，应进行灭菌或消毒及毁形处理保护易感人群——有效的个人防护

疫苗特效预防药采取有效的个人防护防护用品的穿戴顺序

戴口罩，一只手托着口罩，扣于面部适当的部位，另一只手将口罩带戴在合适的部位，压紧鼻夹，紧贴于鼻梁处。在此过程中，双手不接触面部任何部位戴帽子，戴帽子时，注意双手不接触面部穿防护服戴上防护眼睛，注意双手不接触面部套上鞋套戴上手套，将手套套在防护服袖口外面脱掉防护用品顺序

摘下防护镜脱掉防护服，将反面朝外，放入黄色塑料袋中摘掉手套，将反面朝外，放入黄色塑料袋中将手指反掏进帽子，将帽子轻轻在下，将反面朝外，放入黄色塑料袋中脱下鞋套，将反面朝外，放入黄色塑料袋中摘掉口罩，一手按住口罩，另一只手将口罩带摘下，注意双手不接触面部手的清洁与消毒

（洗手指征）

接触确诊非典病人和疑似病人前后接触血液、体液和被污染的物品后处理清洁或无菌物物品前进行无菌操作前后进入和离开隔离病房穿脱隔离衣前后在同一病人身上，从污染操作转为清洁操作之间戴手套之前，摘手套之后医院消毒质量控制管理临床一般科室的消毒工作质量感染重点科室的消毒工作质量后勤采购、供应部门的消毒灭菌质量医院日常消毒、灭菌监测工作质量医院污水、医疗废物的管理根据消毒作用水平分类

根据消毒作用水平,即消毒、灭菌因子杀灭微生物的种类和作用的大小,可将消毒分为三类:

高效消毒中效消毒法低效消毒法根据消毒目的分类根据消毒的目的,可将消毒分为两类:(1)疫源性消毒

(2)预防性消毒医院消毒灭菌的原则使用合格的器材与药剂选择适宜的方法保证消毒灭菌的剂量注意影响效果的其他因素加强效果的监测防止再污染选择适宜的消毒方法

不同的消毒对象，选择正确根据的消毒方法，才能达到预期效果空气消毒应选择超低容量喷雾法（气溶胶）、熏蒸法地面、墙面、家具等物体表面应选择常量喷洒法、擦拭法血、便污染物品、排泄物、分泌物、餐饮具等应采用浸泡法医院感染监测的主要内容

空气中细菌含量监测物体表面细菌监测医务人员手部的监测空气中细菌含量监测，平皿沉降法空气中细菌含量监测，平皿沉降法采样时间：消毒处理后，从事医疗护理活动前使用材料：营养琼脂或血平皿采集高度：离地面垂直高度80-150厘米分布点：设5点，东南西北中各1块空气培养板

空气中细菌含量监测，平皿沉降法采样方法：关好门窗及风扇，将平板按顺序以门为起点，从外向内按布点放好平板并做好标记，哪个房间哪个部位再从房间内向外开盖，一般5min，手术室10min后从外向内盖好平板取回送检培养：将平板放入35℃的孵箱，48小时后观察平血菌落数空气中细菌含量监测，平皿沉降法计算公式：细菌数CFU/m3=50000N/ATA：平皿面积；T：平板暴露时间；N：平板平均菌落数（CFU）；一般病房应小于500CFU/m3物体表面细菌监测使用材料：采样液每管5ml（含中和剂PH7.2PBS）；血平板；5*5cm标准灭菌规格板；棉拭子采样面积：25cm2采样方法：用5*5cm2标准灭菌板，放在被检物体表面，用浸有采集液的棉拭子在板内横竖往返均匀涂擦各5次，并随之转动棉拭子，减去操作者接触部位，将棉拭子投入采液中，在试管上记录编号，立即送检物体表面细菌监测培养：将待检样品，振摇80次，以将棉签上的细菌充分洗脱至液体中，取0.2ml涂平板，将平板放入35℃孵箱，48小时后计数计算公式：物表菌落数（CFU）/cm2=平板菌落数*采样液稀释倍数/采样面积卫生部标准要求：各类病房物体表面细菌数不得超过8CFU/cm2医务人员手部的监测采样方法：被检人员五指并拢，用浸有采样液的无菌棉拭子在双手屈面从指跟到指端往返涂擦2次（一只手涂擦面积约为30cm2），并随之转动棉拭子减去操作者手接触部位，将棉拭子投入采样液中，在试管上标记，立即送检培养计算方法与物表相同，应小于5CFU/cm2

医院感染监