科室质量与安全管理小组工作记录本-普外科

普外科质量与安全管

理小组工作记录本

(2016)

目录

第一部分:普外科质量与安全管理小组成员组成

1、医疗人员组成

2、护理人员组成

第二部分：普外科医疗质量与安全管理小组职责

第三部分：普外科医疗质量与安全管理制度

第四部分:普外科疾病诊疗指南与临床操作规范

第五部分:普外科质量与安全管理小组工作计划

第六部分:普外科质量与安全管理小组专题活动记录

1、病案质量

2、处方追踪

3、重点病人(住院超过30天、15天再入院)

4、手术质量与安全管理规范

(1)手术分级授权与再授权

(2)手术标记

(3)安全核查

(4)重大手术申报

(5)围手术期预防性抗菌药使用

(6)I类切口预防性抗生素使用

(7)重点住院病人质量控制分析(住院重点手术总例数、死亡例

数、术后非计划重返再次手术例数。手术后并发症例数手

术后感染例数)

第七部分：普外科抗菌药物使用

一、指标控制要求:每季度汇总一次

1、

2、

3、

单病种控制：

第一部分普外科质量与安全管理小组成员组成

组长:王志远

成员：任培峰、张鹏天、陈恒伟、于冬冬、

张庆波、王佳惠

疮生基本情况登记

政治文化毕业技术

程

姓名度职务

面貌学校职称

王志远党员副主任医师科主任

任培峰党员主治医师副主任

张鹏天群众大学本科潍坊医学院主治医师

陈恒伟党员住院医师

于冬冬住院医师

张庆波住院医师

王佳惠住院医师

质量与安全管理组下设以下管理小组:

1.普外科医院感染管理组

组长：王志远成员：任培峰、张鹏天

2.普外科病案管理组

组长：王志远成员：任培峰、张鹏天

3.普外科疫情管理组

组长：王志远成员：任培峰、张鹏天

4.普外科应急突发卫生事件管理组

组长：王志远成员：任培峰、张鹏天

5.普外科医疗分组

组长：王志远第一组：任培峰、陈恒伟、于冬冬、王佳惠

第二组：张鹏天、张庆波

6.普外科护理质量管理组

组长：成员：

7.普外科“三基三严”培训及考核管理组

组长：王志远成员：任培峰、张鹏天

8.普外科查房及危重病例讨论制度

1、科主任查房及危重病例讨论：时间每周四上午，参加人员全科医

疗人员、护士长及相关人员。

2、医疗组长查房：时间每周一、二、三、五上午，参加人员各医疗

组成员

3、主治及住院医师查房：时间每天上下午各一次

4、护理查房：每季度一次

9.普外科行政管理组

科主任：张春玲副主任：护士长：副护士长

教学秘书：科研秘书：住院总医师：

10.普外科门诊安排表

周一：（上午）、

周二：（上午）

周三：（全天）

周四：（全天）

周五：（上午）

周六：（全天）

周日：（全天）

1L普外科物价管理组

组长：成员：

12.药事管理组

组长：成员：

第二部分:普外科医疗质量与安全管理小组职责

1.贯彻落实国家得法律、法规及医院得各项医疗质量与安

全管理规章制度；

2.对本科室得医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导,

保障医疗质量与安全；

3.制定本科室得医疗质量与安全管理制度与措施并监督

落实；

4.本科室拟开展新技术得审议、申报与日常管理；

5.建立风险预警机制，协调处理医患关系；

6.科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转

培训得青年医师得业务培训及考核；

7.研究制定科室单病种质控实施办法，做好单病种质控管

理工作；

8.定期对本科室得医疗质量与安全管理进行检查、研究，

对违反相关制度得责任人进行批评教育及处理,并做好

有关记录。

第三部分:普外科医疗质量与安全管理制度

1.山东大学齐鲁医院南山分院医院医疗制度汇编

2.山东大学齐鲁医院南山分院医院“医院管理年”活动相关

知识

3.山东大学齐鲁医院南山分院医院卫生法律法规选编山东

大学齐鲁医院南山分院医院医院管理制度

4.山东大学齐鲁医院南山分院医院医院管理制度

5.山东大学齐鲁医院南山分院医院医院管理制度

6.山东大学齐鲁医院南山分院医院医院员工手册

G第四部分:普外科疾病诊疗指南与临床操作规范

1.实用内科学（人民卫生出版社第七版）

2.内科学（人民卫生出版社第七版）

3.2010外科手术部位感染预防与控制技术指南（卫生部

2010版）

4.肠外肠内营养学临床指南（中华医学会外科学分会）

5.抗菌药物在围手术期得预防应用指南（中华医学会外科

学分会）

6.普通外科I类（清洁）切口手术围手术期预防应用抗菌药

物管理实施细则（中华医学会）

7.外科预防性使用抗生素指南（中华医学会）

8.外科疾病诊疗流程（中华医学会）

9.临床技术操作规范普通外科分册（中华医学会）

10.美国CDC外科手术部位感染预防指南（1999版）

11.医院感染管理指南（山东大学第二医院2007版）

12.抗菌药物临床应用相关法规汇编（山东大学第二医院

2016版乂第五部分:普外科质量与安全管理小组工

作计划（2016年）

1.抗生素使用工作

2.住院医师规范化培训工作

3.科室消防安全及建立无烟病房工作

4.临床路径工作

5.手术质量与安全管理

6.病案质量检查

7.迎接等级评审工作部署

8.加强科室优势专长工作计划

9.腹腔镜手术培训及授权工作

10.加强医患沟通，构建与谐医患关系

11.普外科科研工作、副主任医师选定特长方向工作计划

12.年终工作总结，制定下一年度工作计划

1、抗生素使用工作

会议时间：2016-01-10星期一8：00-8：30

会议地点:普外科医师办公室

参会人:王志远主任、任培峰主治医师、张鹏天主治医师、陈恒伟医

师、于冬冬医师、张庆波医师、王佳惠医师

会议内容:讨论普外科I类切口预防性抗生素使用原则；并结合本科

室情况进行分析总结；

1、普外科I类切口预防性抗生素使用原则：

1）I类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握

适应证、药物选择、用药起始与持续时间。

2）给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前

0、5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；

3）手术时间超过3小时或失血量大于1500ml,术中可给予第二剂;

4）总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

2、结合我科室应用情况对我科室I类切口预防性抗生素使用进行分

析总结、动态评估及改进措施；

我科I类切口预防性应用抗生素比例高于标准（标准为30%）,分析原

因：

1）目前腹股沟疝均采用无张力疝修补术，补片为植入异物，相应应用

抗生素时间有所延长；

2）甲状腺手术防止引流及创面防止止血纱布，亦需延长抗生素使用

时间；

3）多数体表肿物切除仅术中应用抗生素一次；

总结以上数据分析，我科需要进一步加强I类切口预防性抗生素

使用规范,争取控制在卫生部要求使用比例。

,2、住院医师规范化培训工作

会议时间：2016-02-4星期一8：30-9:00

会议地点：普外科医师办公室

参会人:王志远主任、任培峰主治医师、张鹏天主治医师、陈恒伟医

师、于冬冬医师、张庆波医师、王佳惠医师；

会议内容:对我科住院医师规范培训工作进行综述；

一、培训阶段划分：

按卫生部近年颁布得《临床住院医师规范化培训试行办法》，培

训分二个阶段。

第一阶段:三年，在二级学科范围内，轮转参加本学科各主要科室

得临床医疗工作，进行全面系统得临床工作基本训练。

第二阶段:两年，进一步完成轮转，逐步以三级学科为主进行专业

训练,深入学习与掌握本专业得临床技能与理论知识，最后一年应安

排一定时间担任总住院或相应得医院管理工作。

二、规范化培训得基本做法

1、以临床实践、专业必修课、公共必修课专业课为培训得主要

内容,要求住院医师在二个阶段分别通过考试取得相应课程学分。

2.培训得方法:临床实践以在岗培训为主，由科室集体指导。外语及

专业必修课主要通过自学完成，部分公共必修课与选修课则通过业余

办班面授完成，也可通过自学、参加该课水平测试获得学分。

3、对工作满5年，学分符合要求者，经临床能力考核合格，发给

住院医师培训合格证书，作为申报高一级专业技术职务任职资格得必

备条件。为部分在职临床医师申请临床医学专业学位所需，对从事临

床工作3年以上，完成住院医师第一阶段规范培训并通过考核者，可

发给《初年住院医师规范化培训合格证书》。

在实施住院医师规范化培训中，应根据“知识宽、基本厚”得要

求，注重医德培养，强调三基训练，先宽后专，循序渐进，加强临床实

践，以理论联系实际为原则。制度中注意:①培训一一考核一一晋升

相结合，以利于调动培训得积极性;②实行以实践为主、技能为主,

自学为主，业余为主得在岗培训，以利于改变轻实践得倾向;③知识结

构力求合理，注重医疗、医学科研相结合，以打好扎实得基础。

三、考核与评估

住院医师培训得考核必须规范，并逐渐达到标准化得要求。考核

分平时考评与阶段考试、各医院自行组织考核与省、市高等学校统一

组织得理论考试、计算机考试等不同方式，其考核内容与程序如图3

所示。

1、科室考评

每一科室轮转结束，由科主任组织考评小组人员，以无记名投票

方法对住院医师得医德医风、临床技能、教学能力作出综合评价，记

入轮转手册。医德医风得内容包括:①对工作得责任心、服务态度，

遵纪守法、劳动纪律得评定;②医疗作风得评定;③有否差错、事故;④

团结互助、顾大局、识大体得表现。评为优或良者为合格，如医德医

风不合格者，则该年该轮转中临床实践均不记学分。对临床技能如病

史采集能力、全面体检能力、操作及手术技能,采取面对面考核得办

法，并须达到规定得学分。

2、外文水平测试

选用英文版克氏外科学与希氏内科学内容。水平测试每年举行一

次,住院医师进入第二阶段起均可参加外文水平测试，形式为英译中，

要求达到2小时完成4000印刷符号得翻译量。

3、专业理论考试

即将结束第二阶段培训得住院医师必须参加统一组织得专业理论

考试。以达到各专业低年资主治医师得基本要求。

4、临床能力测定

包括专业技术及临床决策能力两方面，前者由专家对住院医师

得病史采集、体检能力、医疗操作技能、手术操作技能等进行面对面

考核;而后者则分别在第一阶段与第一阶段培训结束时进行。可采用

面对面病例分析得考试方法，也可使用计算机辅助考试系统进行测试,

使临床决策能力测试向更加科学得方向发展。为了在培训中加强与巩

固住院医师得问诊与体检得临床技能，还可引入标准化病人得考核方

式-3、科室消防安全工作

会议时间：2016-03-15星期二8:00-8：30

会议地点：普外科医师办公室

参会人:王志远主任、任培峰主治医师、张鹏天主治医师、陈恒伟医

师、于冬冬医师、张庆波医师、王佳惠医师；

会议内容:对我科消防安全工作进行普及及宣教；

一、四懂

1、懂本岗位生产过程中火灾得危险性；

2、懂本岗位生产过程中得预防措施；

3、懂本岗位生产过程中灭火方法；

4、懂组织疏散逃生方法。

二、四会

1、会报火警；

2、会使用消防器材；

3、会扑救初起火灾；

4、会自救逃生。

报警方法：首先要拨打火警电话号码119,讲明起火得单位及所

属得区域街道，如果就是小区要讲清几号楼几单元几层，左右方向，燃

烧得物质类型、火势得大小（初起、发展、猛烈燃烧、下降、熄灭），

报警人得姓名与报警电话。如大火发生在晚上，报警得同时,还要派人

到大门口或十字路口迎接消防车，与此同时进行自救灭火与疏散。

三、灭火器知识及使用方法

（-）灭火器知识

干粉灭火器有手提式、贮压式。其性能有普通（BC）与通用（ABC）

干粉之分。干粉灭火器筒体内装得干粉，使用时在压力得驱动下从喷

嘴内向外喷出。干粉灭火器适用扑救液体火灾、带电设备火灾，特别

适用于扑救气体火灾。这就是其她灭火器所难比拟得。它也能扑救仪

器火灾，但扑救后要留下粉末，对精密仪器火灾就是不适宜得。

（二）灭火器使用方法及注意事项

干粉灭火器使用方法：干粉灭火器得使用方法：当发生火情时，

消防人员应迅速手提或肩扛灭火器快速奔赴火场，在距离燃烧处五米

左右，操作者应先将开启把上得保险销拔下；然后握住喷射软管前端

喷嘴部，另一只手将开启压把压下进行灭火。灭火时要由远而近，左右

横向扫射;在使用灭火器时，一只手应始终压下压把，不能放开，否则

会中断喷射。

干粉灭火器使用注意事项：

1、手提式干粉灭火器使用时，一种就是将拉环拉起，一种就是下

压把，我们现在使用得就是下压把式，压下压把,这时便有干粉喷出。

但应注意，必须首先拔掉保险销，否则不会有干粉喷出。

2、手提式干粉灭火器喷射时间很短,所以使用前要把喷粉胶管对

准火焰后,才可打开阀门。手提式干粉灭火器喷射距离也很短,所以使

用时，操作人员在保证自身安全得情况下应尽量接近火源。并要根据

燃烧范围选择合适规格得灭火器，如果燃烧范围大，灭火器规格小，

就会前功尽弃。

3、手提式干粉灭火器不需要颠倒过来使用，但如在使用前将简

体上下颠动几次，使干粉松动，喷射效果会更好。

4、干粉喷射没有集中得射流，喷出后容易散开,所以喷射时,

操作人员应站在火源得上风方向。

5、干粉灭火器不能从上面对着火焰喷射，而应对着火焰得根部

平射，由近及远，向前平推,左右横扫，不让火焰窜回。

6、在扑救液体火灾时，因干粉灭火器具有较大得冲击力，不可

将干粉直接冲击液面，以防把燃烧得液体溅出，扩大火势。

7、干粉灭火器在正常情况下，有效期可达3-5年，但中间每

年应检查一次。

8、干粉灭火器要放在取用方便、通风、阴凉、干燥得地方，防

止筒体受潮，干粉结块。干粉灭火器不可接触高温，不能放在阳光下曝

晒,也不能放在温度低于-10摄氏度以下得地方。

三、火灾得4种常见死亡

1、有毒气体（特别就是一氧化碳）。火灾中，一般认为最有毒得

气体就是一氧化碳。在死者身上，虽然也能检查出氢氟酸以及其它有

毒气体，但这些对导致死亡几乎没有直接影响。

2、缺氧。由于燃烧氧气被消耗，因而火灾中得烟有时呈低氧状

态，由于吸入这种烟而造成缺氧，有时可致人死亡。

3、烧伤。由于火焰或热气流损伤大面积皮肤，引起各种并发症

而致人死亡。

4、吸入热气。如果在火灾中受到火焰得直接烘烤，就会吸入高

温得热气，从而导致气管炎症与肺水肿等而窒息死亡。

44、临床路径工作

会议时间：2016-04-01星期五8:00-8：30

会议地点：普外科医师办公室

参会人:王志远主任、任培峰主治医师、张鹏天主治医师、陈恒伟医

师、于冬冬医师、张庆波医师、王佳惠医师；

会议内容:对我科临床路径工作进行部署；

一、近期我科室从卫生部所列临床路径病种中挑选出三种疾病进入临

床路径分别就是：

1、急性单纯性阑尾炎

2、结节性甲状腺肿

3、门静脉高压症

二、新近工作要求：

1、进入临床路径标准要适当放宽（各科室具体把握）；

2、评测项目：入径率、平均住院日期、非计划再次手术率、治愈率、

好转率、感染率、平均花费、药品比例、变异率、退出率、三线抗生

素使用率

4、六个月医院组织专家开分析评估会，好得科室给予奖励；

5、一年再次评估，好得奖励,差得罚（与经济、岗位、职称挂钩）；

三、表单制作

1、表单制作要细致，细致到每种药品及手术；

2、要有会议记录，培训会议记录（主持人签字，可请医务部参加）；

3、建立临床路径登记本；

四、执行

1、所有临床医师必须按照表单执行；

2、三个月开展一次科主任主持得评估会（会议要有分析、总结）；

五、联络员工作

要增强认识，增强责任感，加强沟通与交流

六、提高执行力

定期检查并加强奖惩措施；

七、工作进程

1、4月5日前将表单交至医务部，包括电子版与纸质版;其中纸质版

需要联络员，科主任签字；

2、5月中旬路径模板形成；

3、临床路径工作本年6月地前全面推出，6月初新闻媒体跟进；

第六部分:普外科质量与安全管理小组专题活动记录

1、病案质量（见附件1）

2、处方追踪

普外科病区2016年1月一6月抗菌药物医嘱单分析

1、制定计划P（Plan）

1、1外科抗菌药物使用中存在得主要问题

2010年度抗菌药物点评结果（图1）表明：外科围手术期抗菌药

物使用过程中得问题集中在:预防用药时机不当、术后用药时间过长、

抗菌药物品种选择不当、I类切口无指征用药等。

图12010年度抗菌药物点评结果

1.2.1未认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》、卫生部38号文

件等重要文件。

1.2.2对合理使用抗菌药物得规章制度执行力度不够，临床科室与管

理科室之间缺乏有效得反馈与沟通。

1.2.3患者认为动手术就必须使用消炎药得惯性思维也影响到了药

物得合理应用。部分医师为保险起见，扩大预防性用药得范围。

1、3制定目标

通过对抗菌药物得合理应用进行监管，达到卫生部2016年抗

菌药物专项整治活动得目标要求;达到使医生具备合理、正确应用抗

菌药物得意识，并能够做到合理、正确地应用抗菌药物;节约医药资

源,减缓耐药菌株得产生与扩散，控制医院感染,避免用药得盲目性与

随意性，避免抗菌药物得不良反应。

2、实施管理D(Do)

2016年1-6月医院采取得行政干预措施有：

2016年3月31日抗菌药物管理工作协调会

2016年4月2日下发了关于科室加强抗菌药物使用管理得通知

2016年4月25日传达落实卫生部抗菌药物专项整治视频会议

内容

2016年4月28日组织学习《抗菌药物临床应用相关法规汇编》

与《山东大学第二医院处方集》

2016年5月13日抗菌药物管理工作组2016年度第一次会议

2016年5月20日公示了近期抗菌药物点评结果

2016年5月23日抗菌药物管理工作协调会

2016年5月24日抗菌药物管理工作组问责会

2016年5月26日院长办公会通过了《山东大学第二医院抗菌

药物专项整治工作实施方案》等

2016年5月31日下发关于上报科室抗菌药物临床应用管理小组

名单得通知

3、C(Check)一检查落实

医院处方点评工作小组结合卫生部抗菌药物监测网上报数据，每月对

病区医嘱单围手术期抗菌药物使用情况进行统计，重点就是I类切口

手术,每月上报药事管理委员会，医务部依据情况进行干预。

4、总结评价A(Action)

4、1由于2016年抗菌药物得行政干预措施集中在4月、5月，

通过对比1-4月与5-6月2个时间段得抗菌药物点评数据可见，普外

科I类切口抗菌药物使用合理性有所提高(见表2、图2)。其中，抗菌

药物品种选择合格率从14%上升至88%,术后平均用药天数从4、32

天下降至2、94天：

表2I类切口手术抗菌药物使用合格率变化

调查得I类

品种选择术前给药术中给药术后给药术后平均

切口手术病

合格率合格率合格率合格率用药天数

历数

220、140、681、000、144、32

160、880、751、000.312、94

图2干预前后围手术期抗菌药物使用合格率

围手术期抗菌药物使用合格率有待于进一步提高。应按照卫生部

要求，加强网络信息系统建设,对抗菌药物实行开具权限、品种选择、

使用时机、使用时限等进行限制，已达到精确化、精细化管理。

普外科病区2016年1月-6月门诊处方追踪

自2016年1月1日——2016年6月30日普外科门诊共诊治病人

668例，处方病人数就是150例，占诊治患者数22、4%。处方总

费用为48928、13元，费用总额为252383、21元，药品比例为

16、24%,其中不合格处方数为0、00%,,单张处方大于300元得

为3张,均为感染患者3日用药量。抗生素处方为25张，抗生素处方

量占总处方比例16、7%,均有明确应用指征。

3、重点病人（住院超过30天、15天再入院）

2016年第二季度普外科住院日期超过30天病例汇总与分析

一、2016年第二季度普外科住院病人总数：240人，其中住院天数大

于30天得病人总数：2人，比例：1/120。

二、病例具体情况：

1.病历号：174158

姓名：张福河入院时间：2016、05、0617：03

性别：男出院时间:2016、06、2114:00

年龄：50岁住院天数：46天

患者因“反复上腹痛10余天，恶心、呕吐4天”入院

诊断：1、急性胆源性胰腺炎

2、腹膜炎

3、胆囊结石并急性胆囊炎

4、胆管结石

5、急性梗阻性化脓性胆管炎

6、感染性休克

7、梗阻性黄疸

8、2型糖尿病

患者于2016、05、06在全麻下急症行胆囊切除+胆总管

切开探查取石+T管引流术+胰腺被膜切开减张引流、坏死组织清除+

腹腔引流+盆腔引流+胃造痿+空肠造痿术。手术顺利。术后考虑患

者病情危重,下病重，给予抗炎、抑酸、抗凝、换药、空肠造痿口及静

脉补液营养支持治疗。患者住院期间，出现嗜麦芽黄单胞菌感染，体温

偏高

出院情况常规病理结果(20082016)示:胆石症并慢性胆

囊炎。大网膜变性伴出血。另送小组织为变性坏死组织并脂肪结缔组

织变性及脓肿形成。

2.病历号：173301

姓名：仇念各入院时间：2016、04、2411：04

性另U：男出院时间：2016-05-2711：00

年龄：42岁住院天数：33

患者因“上腹隐痛不适3天，突发剧烈腹痛3小时”入院

诊断：1、弥漫性腹膜炎

2.重症胰腺炎

患者于2016、4、25在全麻下行剖腹探查胰腺被膜切开、

胰周引流、胃造樱、空肠造痿术，术后给予抑制胰液分泌、抑酸、抗

感染、补液、营养支持等治疗，术后恢复顺利。

三、整改措施：

1、病例一与病例二均为重症坏死性胰腺炎，诊断及治疗复杂，

术后易出现各种并发症，住院时间长与疾病本身自然规律有关。

2、加强围手术期得处理，纠正心肺功能与全身得营养状况。

3、根据抗生素使用标准规范应用抗生素，通过细菌培养与药敏实

验针对性得应用抗生素，避免抗生素滥用。

4、积极预防与处理术后刀口感染,严格遵守无菌原则。

5、积极预防与处理并发症：手术操作轻柔、仔细，书中彻底止血,

放置引流管。

4、手术质量与安全管理规范

（1）手术分级、授权及再授权制度

一、手术及有创操作分级手术及有创操作指各种开放性手

术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂

性与风险度，将手术分为四级：

（一）四级手术:技术难度大、手术过程复杂、风险度大得各

种手术。

（二）三级手术:技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较

大得各种手术。

（三）二级手术:技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中

等得各种手术。

（四）一级手术:技术难度较低、手术过程简单、风险度较小

得各种手术。

二、手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从

事相应技术岗位工作得年限等，规定手术医师得分级。所有手术医师

均应依法取得执业医师资格。

（-）住院医师

1、低年资住院医师:从事住院医师岗位工作3年以内，或获

得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

2、高年资历住院医师:从事住院医师岗位工作3年以上，或

获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2

年以上者。

（二）主治医师

1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或

获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

2、高年资主治医师:从事主治医师岗位工作3年以上，或获

得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。

（三）副主任医师：

1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，

或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。

2、高年资副主任医师:从事副主任医师岗位工作3年以上

者。

（四）主任医师：受聘主任医师岗位工作者。

三、各级医师手术权限

（一）低年资住院医师:在上级医师指导下，可主持一级手术。

（二）高年资住院医师:在熟练掌握一级手术得基础上，在上

级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

（三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指

导下,逐步开展三级手术。

（四）高年资主治医师：可主持三级手术。

（五）低年资副主任医师:可主持三级手术，在上级医师临场

指导下，逐步开展四级手术。

（六）高年资副主任医师:可主持四级手术，在上级医师临场

指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

（七）主任医师:可主持四级手术以及一般新技术、新项目

手术或经主管部门批准得高风险科研项目手术。

四、手术审批权限手术审批权限就是指对拟施行得不同级别

手术以及不同情况、不同类别手术得审批权限。

（一）常规手术

1、四级手术:科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报

批手术通知单。

2、三级手术:科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术

通知单。

3、二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手

术通知单。

4、一级手术：主治医师以上医师审批，并可签发手术通知

单。

（二）高度风险手术高度风险手术就是指手术科室质控小组

科主任认定得存在高度风险得任何级别得手术。须经科内讨论，科主

任签字同意后报医务科，由医务科科长决定自行审批或提交业务副院

长或必要时报院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知

单。

（三）急诊手术预期手术得级别在值班医生手术权限级别内

时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权

限级别时,应紧急报责任规定得上级医师审批，需要时再逐级上报。原

则上应由具备实施手术得相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救

生命得情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别得

值班医生在不违背上级医生口头指示得前提下,有权、也必须按具体

情况主持其认为合理得抢救手术,不得延误抢救时机。急诊手术中如

发现需施行得手术超出自己得手术权限时，应立即口头上报请示。

（四）新技术、新项目、科研手术

1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科

内讨论，在科主任填写《手术审批单》，签署同意意见后报医务科，由

医务科备案并提交业务副院长或院长审批。

2、高风险得新技术、新项目、科研手术应提交院技术委员

会审议通过后实施。对重大得涉及生命安全与社会坯境得手术项目还

需按规定上报卫生行政主管部门。

（五）外出会诊手术本院医师受邀请到下级医院指导手术，

必须按有关规定办理相关审批手续。外出手术医生所主持得手术不得

超出其按本规范规定得相应手术级别。

五、具体实施手术得相关规定

（一）二级及二级以上手术必须有本院两名以上医师参加。

（二）一、二级手术应有术前小结，三级及以上手术应有术前讨论。、

医务科负责监督检查，发现违反以上规定者，有权停止手术并按有关

规定处理。

.⑵外科手术部位标记制度

1、目得:确保手术部位标记工作有据可依，提升工作品质。

2、权责:

2、1主刀或一助医生在病人手术部位皮肤做标记,特别就是有左

右区别得手术部位。

2、2手术室护士:确认手术部位。

2、3麻醉人员：再次确认手术部位。

3、标记时间：

3、1急诊：由外科主刀或一助医生诊断后取得病人及家属同意后

做标记。

3、2住院:手术前一天由主刀医生或一助取得病人及家属同意后

做标记。

4、标记原则：

4、1手术部位得标记应尽可能在清醒得状态下进行，并征求病人

得同意。当病人拒绝手术部位得标记时，医生应考虑采用书

面得手术部位确认方式。

4、2凡涉及有双侧（有左右侧之分得肢体、器官、部位等）、多

重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）得手术,

对手术侧或部位均需做手术部位标记。

4.2.1若病人拒绝标记部位，或标记部位在技术上或解剖

学角度来说就是不可能或不可行得（例如，粘膜表面或

肛门）时候，准备好一份书面得替代程序，即在医生术前

谈话单“术前准备”栏上注明“手术部位确认为--部

位”并与家属确定。

4.2.2涉及替代程序得其她情况得实例包括：单器官手术,

如腹部、心脏、阴道、尿道、肛门手术等；事前没有明

确部位得手术或操作，如心导管手术;牙齿得侵入性操

作，但需在病历上记录或相关得放射等特检资料上做好

记号;不适合做皮肤标记得婴幼儿。

5、标记方式：

5、1手术标记方式以记号笔标示手术切开线或以直径2—3厘米

空心圆标示并注明为“左”、“右”侧（或以I?t、R't标注）。如

下图所示。

5、2患处已有纱布、石膏、牵引器等，统一标记于包扎物上方

4-5cm处，以空心圆标示且注明为“左"、"右''侧（或以L't、

R't标注）。

5、3无法标示手术部位，如口腔、眼睛等，以空心圆标注于手

术部位旁边。

6、手术部位辨识及标记说明：

6、1医师确认病人之手术部位后，以不掉色油性记号笔标记。

6、2病区护士在病人送手术室前核对标记,标记有疑问时，联

络医生，完成手术部位标记。

6、3病人送至手术室护理站，护理站工作人员确认手术部位:

6.3.1意识清醒之病人，请病人说出医师欲执行手术得

部位，核对手术部位标记就是否正确。

6.3.2未成年人、老年人或意识不清者，请家属说出医师欲

行手术得部位，核对手术部位标记就是否正确。

6.3.3标记有疑问时，联络医师至手术室等候区，完成手

术部位标记。

6、4手术室巡回护士再次确认手术部位：

6.4.1意识清醒之病人，请病人说出医师欲执行手术得

部位，核对手术部位标记就是否正确。

6.4.2未成年人、老年人或意识不清者，请家属说出医师

欲行手术得部位，核对手术部位标记就是否正确。

6、5医师划刀前，手术医师、麻醉人员、手术护理人员一起再

次确认手术部位。

7、注意事项:手术标记采用不掉色得油性记号笔。

8、使用单位：各手术科室、麻醉科、手术室等。

9、手术标记流程图（附后）

手术部位标记流

程图

（3）手术安全核查

手术安全核查就是由具有执业资质得手术医师、麻醉医师与

手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始

前与患者离开手术室前，共同对患者身份与手术部位等内容进行

核查得工作。

二、本制度适用于各级各类手术，其她有创操作可参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息得标识以便核

查。

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并

逐项填写《手术安全核查表》。

五、实施手术安全核查得内容及流程。

（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份

（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手

术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤就是否完整、术野皮肤准备、

静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血

情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、

手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品

准备情况得核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报

告。

（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、

年龄）、实际手术方式，术中用药、输血得核查，清点手术用物，

确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者

去向等内容。

（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误

后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药、输血得核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需

要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核

查。

八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患

者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

九、手术科室、麻醉科与手术室得负责人就是本科室实施手术安

全核查制度得第一责任人。

十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实

施情况得监督与管理，提出持续改进得措施并加以落实。

格（4）重大手术报告审批制度

为降低手术风险保证医疗质量，病情复杂及疑难手术必须实行重

大手术报告审批制度。本制度适用于大手术以上类型。

重大手术报告审批制度

一、重大手术界定及手术权限A重大手术指技术难度大、手

术过程复杂、风险度大得各种手术。包括资格准入手术，高度风险手

术，新技术新项目、科研手术及其它特殊手术。a副主任医师及以

上职称手术医师方可主持重大手术，包括一般新技术、新项目手术或

经主管部门批准得高风险科研项目手术。对资格准入手术，除必须符

合上述规定外，手术主持人还必须就是已获得相应专项手术得准入资

格者，但手术医师得手术权限均不可超出我院得手术权限'二、

重大手术审批权限A重大手术审批权限就是指对拟施行得重大

手术（包括不同情况、不同类别手术）得审批权限。a1.资格准入

手术：资格准入手术就是指按省卫生厅得规定，需要专项手术资格认

证或授权得手术。由省卫生厅或其认可得专业学术机构向医院以及手

术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术

资格准入得手术医师才具有主持资格准入手术得权限。任何级别得资

格准入手术均由手术医院业务副院长或院长审批同意后，手术科室主

任签发手术通知单。

2.高度风险手术:高度风险手术就是指手术科室科主任认定得存在高

度风险得任何级别得手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务

部备案并提交业务副院长或院长审批同意后，手术科室科主任负责签

发手术通知单。

3.新技术、新项目、科研手术:一般新技术、新项目手术及重大

手术、致残手术须经科内讨论,科主任签字同意后报医务部，由医务部

备案并提交业务副院长或院长审批同意,手术科室主任签发手术通知

单。高风险得新技术、新项目、科研手术由医院上报省卫生厅审批。

必要时由省卫生厅委托指定得专家委员会评审同意后方能在医院实

施。对重大得涉及生命安全与社会环境得手术项目需按规定上报省卫

生厅批复。A4.其她特殊手术:可能导致毁容或致残得，已经或预

期可能引致司法纠纷得，本院因术后并发症需再次手术得，外院医师

会诊主持手术得（异地行医必须按执业医师法有关规定执行），以上手

术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务部，医务部备案后提交

业务副院长或院长审批同意后，由手术科室科主任签发手术通知单。

三、重大手术管理要求A1.在急诊手术、探查性手术或非预期

得中转手术中，如必须施行超医院手术权限得手术，在不影响病人安

全得前提下,应邀请上级医院会诊并电话报请省卫生厅批准后方可进

行，术毕一周内补办书面手续。

2.科研项目手术必须征得患者或直系家属同意。

3.超权限手术得审批程序：由科室提出申请,经医院学术委员会讨

论同意后，报省卫生厅批准。申请批准时需提供以下材料：①医院相

关科室、医护人员学历、职称、资格准入证明、技术开展情况、设备、

基础设施条件及日常技术质量考核情况。②近二年本科室医疗事故争

议、重大医疗差错、医疗事故发生情况统计。③开展新手术得可行性

论证报告。④人员进修学习情况，就是否有上级指导医师。⑤其她需

要提供得资料。卫生行政主管部门要在接到申请后组织专家进行资料

审核、现场考察、评审验收，书面批复。A4.对违反本制度超权

限手术得责任人，将追究相关人员得责任,对由此而造成医疗事故得,

依法追究相应得责任。重大手术申报审批制度就是规范医疗行为，保

障医疗安全，维护病人利益得有力措施，各科室必须严格遵照执行。

4（5）围手术期预防性抗菌药使用（见附件2）

（6）重点住院病人质量控制分析（住院重点手术总例数、死亡例数、

术后非计划重返再次手术例数。手术后并发症例数手术后感染例

数）（见附件3）

（7）I类（清洁）切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则

第一条为规范普外科I类（清洁）切口手术围手术期预防用抗菌药物

（下称预防用药）得管理，减少细菌耐药，降低医药费用，促进合理用药,

制定本细则。A第二条I类（清洁）切口手术得手术野为人体无菌部

位,局部无炎症、无损伤，也不涉及普外道、消化道、泌尿生殖道等人

体与外界相通得器官。普外科I类（清洁）切口手术主要包括:颈部外

科（含甲状腺）手术、乳腺手术、血管外科手术、腹外疝手术、门体静

脉分流术或断流术、脾切除术等。

第三条本细则适用于普外科I类（清洁）切口手术预防用药工作相关

的医师、药师、护士、患者及其她相关人员，医疗管理部门、药学部

门、感染管理部门、护理部、感染科、麻醉科、检验科等共同参与，

成立工作协作小组,负责本科相关人员得培训、指导、管理等工作，

确保本细则贯彻落实。占第四条普外科I类（清洁）切口手术预防用

药应当遵循安全、有效、经济得原则。4第五条预防用药不能代替

严格得无菌操作。

预防用药得适应证

第六条普外科I类（清洁）切口手术预防用药目得:预防手术部位感

染，包括切口感染与手术所涉及得器官与腔隙感染，但不包括与手术

无直接关系、术后可能发生得全身性感染。

第七条一般情况下,普外科I类（清洁）切口手术不需预防用药，仅在

下列情况时考虑预防用药:A手术范围大、持续时间超过该类手

术得特定时间或一般手术持续时间超过3小时、污染机会多；4（二）

手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如大血管手术、

门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；4（三）异物植入术,如腹外

疝人工材料修补术、异物植入得血管外科手术等；

（四）有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺

陷或低下（如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期

使用糖皮质激素者等）、营养不良等；

（五）经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常

增高。

预防用药得选择A第八条选择抗

菌药物时要根据手术部位得常见病原菌、患者病理生理状况、抗菌药

物得抗菌谱、抗菌药物得药动学特点、抗菌药物得不良反应等综合考

虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉得抗菌

药物。A第九条普外科I类（清洁）切口手术主要感染病原菌就是葡

萄球菌（金黄色葡萄球菌与凝固酶阴性葡萄球菌），一般首选第一代头

施菌素作为预防用药。具体预防用药选择见附表，表中所列抗菌药物

得剂量均为成人剂量。A第十条对内酰胺类过敏者，可选用克林

霉素（0、6〜0、9克静脉给药）预防葡萄球菌感染;可选用氨曲南（「2

克静脉给药）预防革兰阴性杆菌感染。A第十一条在耐甲氧西林金

黄色葡萄球菌（MRSA）检出率高得医疗机构，如果进行人工材料植

入手术，可选用万古霉素（0、5~1克静脉给药）或去甲万古霉素（0、

4~0、8克静脉给药）预防感染。

第