医院质量与安全管理方案

医院质量与安全管理方案一、引言医院质量与安全是医院生存和发展的基石，关乎患者的生命健康和医院的社会声誉。为进一步加强医院质量与安全管理，提高医疗服务水平，保障患者安全，特制定本方案。

二、质量与安全管理目标1.提高医疗质量，确保医疗服务符合相关标准和规范，减少医疗差错和事故的发生。2.加强患者安全管理，降低患者在医院期间发生跌倒、坠床、压疮等不良事件的风险。3.提升医院管理效率，优化工作流程，提高资源利用效率。4.增强员工质量与安全意识，形成全员参与、持续改进的质量与安全管理文化。

三、质量与安全管理组织架构1.医院质量与安全管理委员会组成人员：由医院领导、各职能部门负责人、临床科室主任等组成。职责：负责制定医院质量与安全管理的方针、政策和目标；审议重大质量与安全管理问题；协调各部门之间的工作，推动质量与安全管理工作的持续改进。2.质量管理部门组成人员：设质量控制科，配备专职质量管理人员。职责：负责制定和完善医院质量管理制度、质量标准和质量考核指标；组织开展医疗质量检查、评估和分析；对存在的质量问题提出整改措施，并跟踪整改效果；定期向医院质量与安全管理委员会汇报工作。3.科室质量与安全管理小组组成人员：各临床科室、医技科室成立质量与安全管理小组，由科室主任担任组长，成员包括护士长、医疗组长等。职责：负责本科室质量与安全管理工作的组织实施；制定本科室质量与安全管理计划和措施；组织开展本科室质量自查自纠，及时发现和解决存在的问题；定期向质量管理部门汇报本科室质量与安全管理工作情况。

四、质量与安全管理制度1.医疗质量管理制度首诊负责制度：患者就诊时，首诊医师必须详细询问病史、进行体格检查、做出初步诊断，并根据病情进行相应的处理。对诊断不明确或病情复杂的患者，应及时请上级医师会诊，不得推诿患者。三级医师查房制度：主任医师、副主任医师、主治医师应定期对患者进行查房，了解患者病情变化，指导下级医师诊疗工作，解决疑难问题。会诊制度：凡遇疑难病例、急危重症患者，需及时组织院内或院外会诊。会诊医师应认真负责，提出明确的会诊意见，并做好会诊记录。病历书写与管理制度：医师应严格按照《病历书写基本规范》书写病历，保证病历的真实性、准确性、完整性和及时性。病历应妥善保管，防止丢失和损坏。手术分级管理制度：根据手术的复杂程度、风险程度等，将手术分为不同级别，实行分级管理。手术医师应具备相应的手术资质，严格按照手术分级管理制度开展手术。临床用血管理制度：严格掌握临床用血指征，合理用血、科学用血。加强输血过程管理，确保输血安全。2.患者安全管理制度患者身份识别制度：在诊疗活动中，严格执行患者身份识别制度，至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、住院号、床号等，确保对正确的患者实施正确的操作。跌倒、坠床防范制度：对易发生跌倒、坠床的患者进行评估，采取有效的防范措施，如设置警示标识、加床档、加强护理等，降低患者跌倒、坠床的风险。压疮预防与管理制度：对长期卧床、手术时间长、病情严重等易发生压疮的患者进行评估，采取有效的预防措施，如定期翻身、使用减压床垫等，加强压疮的监测和护理，及时处理压疮。医院感染管理制度：加强医院感染管理，建立健全医院感染防控体系，严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规范等，预防和控制医院感染的发生。医疗安全（不良）事件报告制度：鼓励医务人员主动报告医疗安全（不良）事件，对报告及时、处理得当的给予奖励。对隐瞒不报或迟报的，将追究相关人员的责任。3.医院管理效率提升制度工作流程优化制度：定期对医院各项工作流程进行梳理和优化，减少不必要的环节，提高工作效率。资源配置管理制度：合理配置医院人力、物力、财力等资源，提高资源利用效率。加强设备管理，确保设备正常运行。信息系统管理制度：加强医院信息系统建设与管理，确保信息系统安全稳定运行，提高信息共享和利用水平，为医院管理决策提供支持。

五、质量与安全管理措施1.加强质量与安全培训教育制定年度培训计划，定期组织医务人员参加质量与安全管理培训，培训内容包括质量管理知识、医疗安全知识、法律法规等。开展形式多样的培训活动，如专题讲座、案例分析、模拟演练等，提高医务人员的质量与安全意识和业务水平。将质量与安全培训教育纳入医务人员绩效考核内容，激励医务人员积极参与培训。2.强化质量与安全监督检查质量管理部门定期组织开展医疗质量检查、患者安全检查等，检查内容包括医疗文书书写、诊疗规范执行、患者安全管理等方面。采用定期检查与不定期抽查相结合的方式，对发现的问题及时下达整改通知书，要求相关科室限期整改，并跟踪整改效果。建立质量与安全检查结果通报制度，对质量与安全管理工作突出的科室和个人进行表彰，对存在问题较多的科室进行批评教育，并责令其限期整改。3.完善质量与安全考核评价机制制定科学合理的质量与安全考核评价指标体系，对科室和医务人员的质量与安全管理工作进行全面、客观、公正的考核评价。考核评价结果与科室和医务人员的绩效分配、职称晋升、评先评优等挂钩，充分发挥考核评价的激励约束作用。定期对质量与安全考核评价结果进行分析总结，针对存在的问题制定改进措施，不断完善质量与安全管理工作。4.持续改进质量与安全管理工作建立质量与安全管理持续改进机制，定期对医院质量与安全管理工作进行评估和分析，总结经验教训，查找存在的问题和不足。根据评估分析结果，制定针对性的改进措施，并组织实施。对改进措施的效果进行跟踪评价，及时调整和完善改进措施，确保质量与安全管理工作持续改进。鼓励医务人员积极参与质量与安全管理持续改进活动，提出合理化建议和意见，对做出突出贡献的给予奖励。

六、质量与安全管理工作流程1.质量与安全管理计划制定流程质量管理部门每年年初根据医院发展战略和质量与安全管理目标，制定年度质量与安全管理计划。计划内容包括质量与安全管理工作目标、工作任务、工作措施、实施步骤、责任部门等。年度质量与安全管理计划经医院质量与安全管理委员会审议通过后，下发各部门组织实施。2.质量与安全检查流程质量管理部门根据年度质量与安全管理计划和工作实际，制定质量与安全检查方案。检查方案明确检查内容、检查方法、检查人员、检查时间等。检查人员按照检查方案对相关科室进行检查，检查过程中认真做好记录，收集相关资料。检查结束后，检查人员对检查结果进行汇总分析，形成检查报告，提出整改意见和建议。质量管理部门将检查报告提交医院质量与安全管理委员会审议，审议通过后下达整改通知书，要求相关科室限期整改。3.质量与安全问题整改流程相关科室接到整改通知书后，组织科室人员对存在的问题进行分析讨论，查找原因，制定整改措施。整改措施明确整改责任人、整改时间、整改目标等。整改责任人按照整改措施认真组织实施整改，并及时将整改情况反馈给质量管理部门。质量管理部门对整改情况进行跟踪检查，确保整改措施落实到位。对整改效果不明显的科室，责令其重新制定整改措施，继续整改。整改完成后，相关科室向质量管理部门提交整改报告，质量管理部门组织对整改情况进行验收。验收合格后，将整改情况报医院质量与安全管理委员会备案。

七、质量与安全管理工作保障1.组织保障：医院成立质量与安全管理委员会，明确各部门在质量与安全管理工作中的职责，加强组织领导，确保质量与安全管理工作顺利开展。2.人员保障：配备专职质量管理人员，充实质量管理队伍。加强对质量管理人员的培训和考核，提高其业务水平和工作能力。3.经费保障：医院设立质量与安全管理专项经费，用于质量与安全培训教育、监督检查、考核评价、持续改进等工作，确保质量与安全管理工作的有效实施。4.信息保障：加强医院信息系统建设，建立质量与安全管理信息平台，实现质量与安全管理数据的实时收集、分析和反馈，为质量与安全管理决