医疗质量考核表

医疗质量考核表一、考核目的为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量和医疗安全水平，特制定本医疗质量考核表，用于对医疗机构及医务人员的医疗质量进行全面、客观、公正的评价与考核。

二、考核对象本考核表适用于各级各类医疗机构及其医务人员。

三、考核内容与标准

（一）医疗质量管理组织与制度1.质量管理组织建设（10分）医疗机构应建立健全医疗质量管理委员会，人员组成合理，职责明确，有定期会议记录。（5分）缺委员会或人员组成不合理扣2分；无定期会议记录扣3分。科室应设立质量管理小组，有明确的质量管理职责和工作记录。（5分）缺科室质量管理小组扣2分；无工作记录扣3分。2.医疗质量管理制度（10分）建立并落实首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、手术安全核查制度、危急值报告制度、病历书写基本规范与管理制度、抗菌药物临床应用管理制度等核心制度。（8分）每缺一项核心制度扣1分。各项制度有具体的实施细则和监督考核机制。（2分）无实施细则或监督考核机制扣2分。

（二）医疗文书质量1.病历书写（20分）病历书写应符合《病历书写基本规范》要求，内容完整、准确、及时。（10分）病历缺项、漏项酌情扣分，每项扣0.51分；病历记录不准确、不及时，每次扣12分。住院病历应在患者入院后24小时内完成，急诊病历应在接诊后及时完成。（5分）未按时完成，每份病历扣1分。病历书写字迹清晰，表述准确，格式规范，无错别字和涂改。（5分）发现错别字、涂改等问题，每份病历扣0.51分。2.处方书写（10分）处方书写应符合《处方管理办法》规定，内容完整，字迹清晰，药品名称、剂量、用法、用量准确。（8分）处方缺项、字迹潦草、药品信息错误等，每张处方扣0.51分。处方审核、调配、核对、发药等环节有严格的操作规程和签名。（2分）无操作规程或签名不全，每次扣1分。

（三）医疗安全管理1.医疗风险评估与防范（10分）医疗机构应建立医疗风险评估机制，对高风险科室、高风险环节进行定期评估。（5分）未建立评估机制扣3分；未定期评估扣2分。针对评估出的风险制定相应的防范措施，并有效落实。（5分）无防范措施或措施未落实扣5分。2.医疗安全不良事件报告与处理（10分）建立医疗安全不良事件报告制度，医务人员能及时、主动报告不良事件。（5分）无报告制度扣3分；医务人员报告不及时、不主动，每次扣1分。对报告的不良事件进行及时分析、调查，采取有效的改进措施，防止类似事件再次发生。（5分）未进行分析、调查或未采取改进措施扣5分。

（四）医疗技术水平1.医疗技术准入（10分）医疗机构开展的医疗技术应符合国家和地方有关规定，按要求进行技术准入审批。（5分）违规开展限制类技术扣5分；未按规定审批扣3分。医务人员应具备相应的技术资质和能力，持证上岗。（5分）发现无证上岗人员，每人次扣2分。2.临床路径管理（10分）医疗机构应积极推行临床路径管理，有临床路径实施计划和方案。（5分）未推行扣3分；无实施计划和方案扣2分。入径率、完成率等指标符合要求，定期对临床路径实施效果进行评估和分析。（5分）指标未达要求酌情扣分；未进行评估分析扣3分。

（五）护理质量1.护理管理（10分）建立健全护理质量管理组织，有明确的质量管理目标和计划。（5分）缺组织扣3分；无目标和计划扣2分。护理人员分层管理，职责明确，定期进行培训和考核。（5分）分层管理不明确扣2分；未定期培训考核扣3分。2.基础护理与分级护理（10分）基础护理落实到位，患者生活护理得到保障。（5分）基础护理不到位，发现一处扣1分。分级护理符合标准，护理级别与患者病情相符，有护理记录。（5分）分级护理不符扣2分；护理记录不规范扣3分。

（六）医院感染管理1.医院感染管理制度（10分）建立完善的医院感染管理制度，包括预防与控制、监测、消毒隔离、抗菌药物合理使用等方面。（8分）每缺一项相关制度扣1分。制度有具体的实施细则和监督考核机制。（2分）无实施细则或监督考核机制扣2分。2.医院感染监测与防控（10分）开展医院感染监测工作，监测指标符合要求，数据准确。（5分）未开展监测或指标不符扣3分；数据不准确扣2分。严格执行消毒隔离制度，医疗器械、环境等消毒达标。（5分）消毒隔离措施不到位，发现一处扣1分。

（七）药学管理1.药学服务（10分）药师应参与临床药物治疗，提供药学专业技术服务，开展用药咨询、药物不良反应监测等工作。（5分）药师未参与临床治疗扣3分；未开展相关工作扣2分。为患者提供安全、有效、经济的用药指导，药品调配准确无误。（5分）用药指导不到位扣2分；药品调配错误扣3分。2.药品管理（10分）药品采购、储存、养护等环节管理规范，药品质量合格。（5分）管理不规范扣3分；发现假劣药品扣5分。药品库存管理合理，账物相符，无积压、过期药品。（5分）库存管理混乱扣3分；有积压、过期药品扣5分。

四、考核方法1.日常检查：考核小组定期或不定期对医疗机构进行现场检查，包括病历抽查、制度执行情况检查、医疗行为观察等，做好检查记录。2.数据统计分析：收集相关医疗质量数据，如病历书写合格率、手术成功率、医院感染发生率等，进行统计分析，作为考核依据。3.患者满意度调查：通过问卷调查、电话随访等方式，了解患者对医疗服务质量的满意度，患者满意度纳入考核指标体系。

五、考核周期考核周期为每季度一次，每年进行一次综合考核评价。

六、考核结果应用1.对医疗机构的考核结果与医疗机构的绩效分配、评先评优、等级评审等挂钩。考核结果优秀的医疗机构，在绩效分配上给予适当奖励，在评先评优中优先考虑，在等级评审中可适当加分。考核结果不合格的医疗机构，责令限期整改，整改期间限制其部分医疗服务项目开展；连续两年考核不合格的，降低其医疗机构等级或取消执业资格。2.对医务人员的考核结果与个人绩效、职称晋升、岗位聘任等挂钩。考核结果优秀的医务人员，在绩效分配上给予奖励，在职称晋升、岗位聘任中优先考虑。考核结果不合格的医务人员，进行诫勉谈话、扣发绩效奖金等处理；连续两次考核不合格的，暂停其执业活动，进行培训学习，经再次