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诊所备案信息表备案编号：诊所名称诊所地址设置单位名称设置单位资质证明资质证明名称编号设置人姓名联系电话身份证号诊所法定代表人姓名联系电话身份证号执业类别执业范围诊所主要负责人姓名联系电话身份证号执业类别执业范围其他医师（可另附页）姓名执业类别执业范围身份证号护士（可另附页）姓名专业身份证号执业证书编码药学人员（可另附页）姓名专业身份证号执业证书编码医技人员（可另附页）姓名专业身份证号资格证书编码所有制形式□全民□集体□股份制□私人□其他经营性质□营利性□非营利性（政府办）□非营利性（非政府办）诊所类型□普通诊所□中医（综合）诊所□口腔诊所□中西医结合诊所□医疗美容诊所诊疗科目服务方式设置人签字（盖章）本人承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。设置人签字（盖章）：年月日委托办理人签字签字：年月日备案机关意见备案机关盖章：审核人签字：年月日

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