医院医疗质量控制考核评分标准附件附表1

医院医疗质量控制考核评分标准附件附表1一、附表1概述附表1是医院医疗质量控制考核评分体系中的重要组成部分，它详细规定了各项医疗质量考核指标及其评分细则，旨在全面、客观、科学地评估医院医疗服务过程与结果的质量水平，为持续改进医疗质量提供依据。通过对附表1的深入理解和准确应用，能够明确医院在医疗质量控制方面的重点方向和具体要求，促进医院医疗质量的稳步提升，保障患者的医疗安全和医疗服务质量。

二、考核指标及评分细则

（一）诊断准确性1.指标定义：指医院对患者疾病诊断的正确程度，包括入院诊断与出院诊断符合率、术前诊断与术后诊断符合率等。2.评分细则入院诊断与出院诊断符合率计算公式：入院诊断与出院诊断符合率=（出院诊断与入院诊断相符的病例数÷出院病例总数）×100%评分标准：符合率≥95%，得10分。90%≤符合率＜95%，得8分。85%≤符合率＜90%，得6分。80%≤符合率＜85%，得4分。符合率＜80%，得2分。术前诊断与术后诊断符合率计算公式：术前诊断与术后诊断符合率=（术后诊断与术前诊断相符的病例数÷手术病例总数）×100%评分标准：符合率≥98%，得10分。95%≤符合率＜98%，得8分。90%≤符合率＜95%，得6分。85%≤符合率＜90%，得4分。符合率＜85%，得2分。

（二）治疗合理性1.指标定义：涵盖治疗方案的选择是否恰当、药物使用是否合理、手术操作是否规范等方面，以确保患者得到最适宜的治疗。2.评分细则治疗方案选择合理性考核内容：评估针对不同疾病的治疗方案是否依据患者的病情、身体状况、经济状况等综合因素制定，是否遵循临床诊疗指南。评分标准：治疗方案均合理且符合指南要求，得10分。90%以上的治疗方案合理且符合指南要求，得8分。80%以上的治疗方案合理且符合指南要求，得6分。70%以上的治疗方案合理且符合指南要求，得4分。治疗方案合理率＜70%，得2分。药物使用合理性考核内容：检查药物的适应证、禁忌证、用法用量、联合用药等是否合理，是否存在滥用抗生素等情况。评分标准：药物使用全部合理，得10分。95%以上的药物使用合理，得8分。90%以上的药物使用合理，得6分。85%以上的药物使用合理，得4分。药物使用合理率＜85%，得2分。手术操作规范性考核内容：查看手术记录、麻醉记录等，评估手术操作是否符合无菌原则、操作流程是否规范、手术并发症发生率等。评分标准：手术操作规范，无明显并发症，得10分。手术操作基本规范，并发症发生率低，得8分。手术操作存在部分不规范情况，并发症发生率适中，得6分。手术操作存在较多不规范情况，并发症发生率较高，得4分。手术操作严重不规范，并发症发生率高，得2分。

（三）病历质量1.指标定义：包括病历书写的完整性、准确性、及时性、规范性等，是医疗过程的重要记录和反映医疗质量的重要载体。2.评分细则病历完整性考核内容：检查病历是否包含患者基本信息、病史、症状、体征、辅助检查结果、诊断、治疗经过等必要内容。评分标准：病历内容完整无缺项，得10分。病历存在12项非关键缺项，得8分。病历存在34项非关键缺项，得6分。病历存在5项及以上非关键缺项，得4分。病历存在关键缺项，得2分。病历准确性考核内容：核对病历中各项记录与实际情况是否相符，数据是否准确，诊断与治疗是否一致等。评分标准：病历记录准确无误，得10分。病历存在12处一般性记录错误，得8分。病历存在34处一般性记录错误，得6分。病历存在5处及以上一般性记录错误，得4分。病历存在关键记录错误，得2分。病历及时性考核内容：查看病历完成时间是否符合规定要求，如入院记录在患者入院后24小时内完成等。评分标准：病历完成时间全部符合规定，得10分。95%以上的病历完成时间符合规定，得8分。90%以上的病历完成时间符合规定，得6分。85%以上的病历完成时间符合规定，得4分。病历完成时间符合率＜85%，得2分。病历规范性考核内容：依据病历书写规范，检查病历的格式、字体、书写顺序、签名等是否符合要求。评分标准：病历书写完全规范，得10分。病历存在12处轻微书写不规范，得8分。病历存在34处轻微书写不规范，得6分。病历存在5处及以上轻微书写不规范，得4分。病历存在严重书写不规范，得2分。

（四）医疗安全管理1.指标定义：主要涉及医院对医疗风险的识别、评估、预防和控制措施，以减少医疗事故和不良事件的发生。2.评分细则医疗风险评估与防控考核内容：检查医院是否建立医疗风险评估制度，对手术、麻醉、特殊检查等高风险诊疗环节是否进行风险评估并制定相应防控措施。评分标准：医疗风险评估制度完善，防控措施得力且有效执行，得10分。医疗风险评估制度基本健全，防控措施较完善且部分执行，得8分。医疗风险评估制度存在部分缺陷，防控措施有一定漏洞，得6分。医疗风险评估制度不完善，防控措施落实不到位，得4分。未建立医疗风险评估制度，得2分。医疗事故与不良事件报告及处理考核内容：查看医院是否及时报告医疗事故和不良事件，是否对事件进行深入调查分析并采取有效整改措施。评分标准：医疗事故与不良事件报告及时、处理得当，整改措施有效，得10分。报告及时，处理基本得当，整改措施较有效，得8分。报告存在一定延迟，处理有瑕疵，整改措施效果一般，得6分。报告不及时，处理不当，整改措施不力，得4分。发生医疗事故或不良事件隐瞒不报，得2分。

（五）医院感染控制1.指标定义：旨在预防和控制医院内感染的发生，保障患者和医务人员的健康，涉及医院感染监测、消毒隔离、无菌操作等多个方面。2.评分细则医院感染监测考核内容：检查医院是否建立完善的医院感染监测体系，监测指标是否全面，监测数据是否准确及时。评分标准：医院感染监测体系完善，指标全面，数据准确及时，得10分。监测体系较完善，指标较全面，数据基本准确及时，得8分。监测体系存在部分缺陷，指标不够全面，数据存在一定误差，得6分。监测体系不完善，指标不全面，数据不准确，得4分。未建立医院感染监测体系，得2分。消毒隔离措施执行情况考核内容：查看医院各科室消毒隔离制度的落实情况，包括医疗器械、环境、物品等的消毒灭菌情况。评分标准：消毒隔离措施执行严格，无违规现象，得10分。消毒隔离措施基本执行，偶有轻微违规，得8分。消毒隔离措施存在部分执行不到位情况，有一定违规现象，得6分。消毒隔离措施执行较差，违规现象较多，得4分。消毒隔离措施严重不执行，得2分。无菌操作执行情况考核内容：观察手术室、产房、重症监护室等重点科室的无菌操作情况，包括手术人员无菌准备、手术过程无菌操作等。评分标准：无菌操作规范，无违规行为，得10分。无菌操作基本规范，偶有轻微违规，得8分。无菌操作存在部分不规范情况，有一定违规行为，得6分。无菌操作不规范，违规行为较多，得4分。无菌操作严重违规，得2分。

三、考核方法及周期1.考核方法定期检查：由医院医疗质量控制管理部门定期对各科室的医疗质量相关资料进行检查，包括病历、检查检验报告、手术记录、护理记录等，依据附表1的评分细则进行评分。不定期抽查：随机抽取各科室的部分患者病历及诊疗环节进行检查，重点检查医疗质量的关键环节和容易出现问题的地方，确保考核结果的真实性和客观性。病例追踪：对部分疑难复杂病例或重点关注病例进行全程追踪，了解从入院到出院整个诊疗过程中的医疗质量情况，评估诊断准确性、治疗合理性等指标的执行情况。2.考核周期医院医疗质量控制考核每季度进行一次，对各科室的医疗质量进行全面评估。在考核周期内，实时收集和记录各科室的医疗质量相关数据和信息，以便准确进行评分和分析。

四、结果反馈与应用1.结果反馈考核结束后，医院医疗质量控制管理部门及时将考核结果反馈给各科室。反馈内容包括各科室的总得分、各项考核指标得分情况、存在的问题及不足之处等。组织召开医疗质量分析会，向各科室负责人及相关医务人员通报考核结果，分析存在的共性问题和突出问题，共同探讨改进措施。2.结果应用将考核结果与科室及医务人员的绩效挂钩。对于医疗质量考核成绩优秀的科室和个人，给予相应的奖励，如绩效加分、表彰奖励等；对于考核成绩较差的科室和个人，进行绩效扣分，并要求其制定整改计划，限期整改。依据考核结果，医院医疗质量控制管理部门制定针对性的医疗质量改进措施和培训计划。针对普遍存在的问题，组织相关培训和学习活动，提高医务人员的医疗质量意识和业务水平；对于个别科室存在的特殊问题，进行一对一的指导和帮扶，促进科室医疗质