压疮防范与应急处理预案

压疮防范与应急处理预案一、总则（一）目的为有效预防和减少压疮的发生，规范压疮的应急处理流程，提高对压疮的防范意识和处理能力，保障患者安全，特制定本预案。

（二）适用范围本预案适用于医院各科室所有住院患者。

（三）基本原则1.预防为主：采取积极有效的预防措施，降低压疮的发生率。2.早期发现：通过密切观察患者皮肤状况，及时发现压疮的早期迹象。3.规范处理：依据压疮的分期和严重程度，采用科学、规范的处理方法，促进压疮愈合。

二、压疮风险评估（一）评估时机1.患者入院时，责任护士应对患者进行全面的压疮风险评估。2.病情发生变化时，如手术、病情加重等，应及时重新评估。3.患者转科时，转出科室和转入科室均应对患者进行压疮风险评估。4.住院时间≥7天的患者，每周至少进行一次压疮风险评估。

（二）评估工具采用Braden压疮风险评估量表对患者进行评估。该量表包括感觉、潮湿、活动力、移动力、营养、摩擦力和剪切力6个项目，总分623分，分数越低，提示发生压疮的风险越高。具体评分标准如下：1.1518分：轻度危险，每周评估1次。2.1314分：中度危险，每3天评估1次。3.1012分：高度危险，每天评估1次。4.9分及以下：极度危险，需采取特殊防护措施，每2小时评估1次。

（三）评估内容1.感觉：询问患者对疼痛、触摸、温度变化等的感知能力，评估皮肤感觉功能。2.潮湿：观察患者皮肤的潮湿程度，如出汗、尿液、粪便等导致的皮肤潮湿情况。3.活动力：了解患者的活动能力，包括自主活动、被动活动等情况。4.移动力：评估患者在床上的移动能力，如翻身、坐起等。5.营养：了解患者的营养状况，包括体重、饮食摄入等情况。6.摩擦力和剪切力：观察患者在日常活动中是否存在摩擦力和剪切力的因素，如床单摩擦、体位改变等。

三、压疮预防措施（一）皮肤护理1.保持皮肤清洁干燥，每天用温水擦拭患者皮肤，避免使用刺激性强的清洁剂。2.对于大小便失禁的患者，及时清理排泄物，更换污染的床单和衣物，防止皮肤浸渍。3.避免使用热水袋、冰袋等直接接触患者皮肤，如需保暖或降温，可使用隔热垫或包裹毛巾等。

（二）体位管理1.定时为患者翻身，一般每2小时一次，必要时每30分钟一次，建立翻身记录卡，记录翻身时间、体位等。2.翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤受损。3.根据患者病情和身体状况，选择合适的体位，如仰卧位、侧卧位、俯卧位等，保持肢体功能位。4.对于长期卧床患者，可使用气垫床、减压床垫等，减轻局部压力。

（三）营养支持1.评估患者营养状况，根据医嘱给予合理的营养支持，保证患者摄入足够的蛋白质、热量、维生素等营养物质。2.鼓励患者进食富含营养的食物，对于吞咽困难或不能经口进食的患者，可根据情况给予鼻饲或胃肠造瘘等营养支持方式。

（四）健康教育1.向患者及家属讲解压疮的预防知识，提高其自我防范意识。2.指导患者及家属正确的翻身方法、皮肤护理方法等，鼓励患者积极参与压疮预防。

四、压疮的分期及临床表现（一）淤血红润期局部皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。

（二）炎性浸润期受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，可出现水疱，水疱破溃后，可见潮湿红润的创面。

（三）浅度溃疡期表皮水疱逐渐扩大、破溃，真皮层创面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。

（四）坏死溃疡期坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者可引起败血症。

五、压疮应急处理流程（一）发现压疮责任护士在日常护理中，如发现患者皮肤出现压疮相关症状，应立即报告护士长，并填写压疮报告表。

（二）评估压疮护士长组织护理人员对压疮进行评估，确定压疮的分期、面积、深度等情况，制定相应的处理措施。

（三）处理措施1.淤血红润期去除病因，避免局部继续受压，增加翻身次数。局部皮肤用温水擦拭后，可涂以凡士林等油性保护剂，以保护皮肤，促进血液循环。2.炎性浸润期保护皮肤，避免感染。对未破的小水疱，应减少摩擦，防止水疱破裂、感染，让其自行吸收；大水疱可用无菌注射器抽出疱内液体，不必剪去表皮，局部消毒后，再用无菌纱布包扎。对于皮肤破溃处，应根据创面情况，遵医嘱给予相应的处理，如涂抹药膏、覆盖敷料等。3.浅度溃疡期清洁创面，去除坏死组织。根据创面感染情况，选用合适的抗菌药物湿敷或冲洗创面。定期更换敷料，保持创面湿润，促进愈合。可采用湿性愈合理论，使用水胶体敷料、藻酸盐敷料等。4.坏死溃疡期对于坏死组织较多、创面较深的患者，可请外科医生会诊，根据情况进行清创手术。加强全身支持治疗，如补充营养、纠正水电解质紊乱等，增强患者抵抗力，促进创面愈合。

（四）记录与报告1.责任护士应详细记录压疮的发生时间、部位、分期、处理措施及效果等情况，记录在护理记录单上。2.护士长应及时向上级护理部门报告压疮的发生情况及处理进展，必要时向科室主任报告。

（五）跟踪与随访1.对压疮患者进行跟踪随访，观察压疮的愈合情况，及时调整处理措施。2.压疮愈合后，应总结经验教训，分析原因，提出改进措施，防止类似情况再次发生。

六、培训与演练（一）培训1.定期组织护理人员进行压疮相关知识培训，包括压疮的风险评估、预防措施、分期及处理方法等。2.邀请专家进行专题讲座，分享压疮护理的最新进展和经验。3.开展案例分析讨论，提高护理人员对压疮的认识和处理能力。

（二）演练1.制定压疮应急处理演练方案，定期组织演练。2.通过演练，检验护理人员对压疮应急处理流程的掌握程度，发现问题及时改进。3.演练结束后，对演练效果进行评估和总结，不断完善应急预案。

七、监督与考核（一）监督检查1.护理质量管理部门定期对各科室压疮预防和处理工作进行监督检查，查看压疮风险评估记录、护理措施落实情况、压疮报告及处理记录等。2.对发现的问题及时提出整改意见，督促科室限期整改。

（二）考核评价1.将压疮预防和处理工作纳入科室护理质量考核指标体系，对科室和护理人员进行考核评价。2.考核内容包括压疮发生率、压疮风