医院感染管理重点环节督查评价表

医院感染管理重点环节督查评价表为加强医院感染管理，规范医院感染防控工作，提高医疗质量，保障患者安全，依据相关法律法规及医院感染管理规范，制定本督查评价表，用于对医院感染管理重点环节进行全面、系统的督查与评价。二、适用范围本督查评价表适用于各级各类医疗机构对医院感染管理重点环节的自查、督查以及上级卫生行政部门对医疗机构的检查评价。三、督查评价内容及标准（一）组织管理1.医院感染管理组织是否成立医院感染管理委员会：成立得3分，未成立不得分。委员会职责是否明确：职责明确、涵盖全面得3分；职责基本明确得2分；职责不明确得1分。委员会是否定期召开会议：每年至少召开4次会议得3分，召开23次会议得2分，召开次数少于2次得1分。2.医院感染管理部门是否设置独立的医院感染管理部门：设置得3分，未设置不得分。部门人员配备是否满足工作需要：人员数量充足、专业结构合理得3分；基本满足工作需要得2分；人员不足得1分。医院感染管理部门职责是否明确：职责清晰、落实到位得3分；职责较明确得2分；职责不清晰得1分。3.科室医院感染管理小组各科室是否成立医院感染管理小组：全部科室成立得3分，80%以上科室成立得2分，成立科室比例低于80%得1分。小组职责是否明确：职责明确、能有效开展工作得3分；职责基本明确得2分；职责不明确得1分。（二）制度建设1.医院感染管理制度是否制定完善的医院感染管理制度：包括但不限于医院感染监测、消毒隔离、无菌操作、抗菌药物合理使用、医疗废物管理等制度，制度齐全得5分，缺少12项制度得4分，缺少3项及以上制度得3分。制度是否符合国家法律法规及相关规范要求：完全符合得5分，基本符合得4分，存在不符合项得3分。制度是否及时修订：根据法律法规、规范及实际工作变化及时修订得5分，修订不及时得4分，长期未修订得3分。2.医院感染防控工作流程是否制定重点科室、重点部位医院感染防控工作流程：如手术室、重症医学科、产房、新生儿病房等，流程完善得5分，缺少部分流程得4分，流程不完善得3分。流程是否具有可操作性：流程清晰、易于执行得5分，基本可操作得4分，存在操作难点得3分。（三）人员培训1.培训计划是否制定年度医院感染管理培训计划：计划详细、涵盖全员得3分，计划基本合理得2分，无培训计划得1分。培训计划是否根据医院实际情况和需求制定：针对性强得3分，针对性一般得2分，缺乏针对性得1分。2.培训内容培训内容是否包括医院感染相关法律法规、规范、标准、防控知识与技能等：内容全面得5分，缺少部分内容得4分，内容不完整得3分。是否定期开展医院感染防控新进展培训：每季度至少开展1次得3分，每半年开展1次得2分，开展次数少于半年1次得1分。3.培训效果是否对培训效果进行考核：定期考核得3分，偶尔考核得2分，未考核得1分。员工医院感染防控知识知晓率和技能合格率是否达到要求：知晓率和合格率均达到90%及以上得5分，其中一项低于90%得4分，两项均低于90%得3分。（四）医院感染监测1.监测方案是否制定医院感染监测方案：方案科学、全面得5分，方案基本可行得4分，无监测方案得3分。监测方案是否涵盖医院感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等内容：内容完整得5分，缺少部分内容得4分，内容不完整得3分。2.监测方法是否采用有效的医院感染监测方法：如主动监测、目标性监测等，方法得当得5分，方法使用不规范得4分，监测方法错误得3分。医院感染病例诊断是否准确：诊断符合率高得5分，存在部分诊断不准确得4分，诊断错误较多得3分。3.监测资料分析与利用是否定期对监测资料进行分析：每月至少分析1次得3分，每季度分析1次得2分，分析不及时得1分。是否根据监测结果采取针对性防控措施：措施有效得5分，措施效果不明显得4分，未采取措施得3分。（五）消毒隔离1.消毒隔离制度执行是否严格执行消毒隔离制度：各项措施落实到位得5分，存在部分执行不到位得4分，执行较差得3分。医务人员是否掌握消毒隔离知识与技能：操作规范、知识知晓率高得5分，基本掌握得4分，存在操作不规范或知识欠缺得3分。2.重点科室与部位消毒隔离手术室、重症医学科、产房、新生儿病房等重点科室消毒隔离措施是否符合要求：环境清洁、消毒灭菌合格、无菌操作规范得5分，存在部分不符合项得4分，不符合项较多得3分。医疗器械、器具及物品消毒灭菌是否符合规范：消毒灭菌合格率达到100%得5分，合格率在95%99%得4分，合格率低于95%得3分。3.医疗废物管理是否规范分类收集医疗废物：分类正确得3分，存在部分分类错误得2分，分类混乱得1分。医疗废物暂存点是否符合要求：设施完善、管理规范得3分，基本符合要求得2分，不符合要求得1分。医疗废物是否及时、安全转运：转运及时、无泄漏得3分，存在转运不及时或泄漏隐患得2分，转运不规范得1分。（六）无菌操作1.无菌技术操作规程执行医务人员是否严格执行无菌技术操作规程：操作规范得5分，存在部分不规范操作得4分，操作不规范较多得3分。无菌物品管理是否规范：存放合理、标识清晰、有效期内使用得5分，存在部分管理不规范得4分，管理混乱得3分。2.侵入性操作感染防控进行侵入性操作时是否采取有效的感染防控措施：如手卫生、消毒、铺巾等，措施落实得5分，存在部分措施未落实得4分，措施落实不到位得3分。侵入性操作相关感染率是否控制在合理范围内：符合行业标准得5分，略高于标准得4分，高于标准较多得3分。（七）抗菌药物合理使用1.抗菌药物管理制度是否建立健全抗菌药物管理制度：包括采购、遴选、处方、监测、评价等制度，制度完善得5分，缺少部分制度得4分，制度不完善得3分。抗菌药物使用是否实行分级管理：分级明确、管理严格得5分，基本分级管理得4分，分级管理混乱得3分。2.抗菌药物临床应用监测是否开展抗菌药物临床应用监测：监测指标全面、数据准确得5分，监测指标部分缺失或数据不准确得4分，监测工作开展差得3分。是否定期对抗菌药物使用情况进行分析评估：分析及时、措施有效得5分，分析不及时得4分，未进行分析评估得3分。3.抗菌药物使用合理性抗菌药物使用率、使用强度、病原学送检率等指标是否符合要求：符合要求得5分，部分指标不符合要求得4分，多项指标不符合要求得3分。是否存在无指征使用抗菌药物、越级使用抗菌药物等情况：无违规使用得5分，存在少量违规使用得4分，违规使用较多得3分。（八）医院感染暴发处置1.暴发报告与处置流程是否制定医院感染暴发报告与处置流程：流程清晰、责任明确得5分，流程基本可行得4分，无流程得3分。发生医院感染暴发时是否及时报告：报告及时、程序规范得5分，报告延迟或程序不规范得4分，未及时报告得3分。2.暴发调查与控制措施是否及时开展医院感染暴发调查：调查全面、分析准确得5分，调查不及时或分析不准确得4分，未开展调查得3分。针对暴发原因是否采取有效的控制措施：措施得力、疫情得到有效控制得5分，措施效果不佳得4分，未采取有效措施得3分。四、督查评价方法1.文件查阅：查阅医院感染管理相关文件、制度、记录、报告等资料。2.现场检查：实地查看医院感染管理重点部门、重点环节的工作开展情况，包括科室布局、设施设备、操作流程、消毒隔离措施等。3.人员访谈：与医院感染管理委员会成员、医院感染管理部门人员、医护人员、工勤人员等进行访谈，了解其对医院感染管理知识的掌握程度、工作执行情况及意见建议。4.数据分析：对医院感染监测数据、抗菌药物使用数据、医疗质量数据等进行分析，评估医院感染防控工作效果。五、督查评价结果判定1.总分计算：各项督查评价内容得分相加得出总分。2.结果分级优秀（90分及以上）：医院感染管理组织健全，制度完善，人员培训到位，各项重点环节防控措施落实良好，无医院感染暴发事件发生，医院感染防控工作成效显著。良好（7589分）：医院感染管理工作基本规范，各项制度执行较好，人员培训有一定效果，重点环节防控措施基本落实，未发生重大医院感染暴发事件，存在个别可改进之处。合格（6074分）：医院感染管理工作存在一些薄弱环节，部分制度执行不够严格，人员培训效果有待提高，重点环节防控措施存在部分不符合项，未造成严重后果，需要加强整改。不合格（60分以下）：医院感染管理工作存在较多问题，制度不健全，人员培训不足，重点环节防控措施严重不到位，发生医院感染暴发事件或存在较大医院感染暴发风险，必须立即进行全面整改。六、督查评价报告1.报告内容：督查评价报告应包括督查基本情况、评价依据、评价方法、评价结果、存在问题、原因分析及整改建议等内容。2.报告撰写：督查结束后，督查人员应及时撰写督查评价报告，报告应客观、准确、详实，经督查组组长审