医疗查对制度

医疗查对制度1.目的医疗查对制度是为了提高医疗质量，保障患者安全，防止医疗差错事故的发生，确保医疗行为的准确性和规范性。通过严格执行查对制度，对医疗过程中的各个环节进行细致核对，避免因疏忽、失误等原因导致的医疗错误，维护患者的健康权益。2.适用范围本制度适用于医院所有科室和医务人员在医疗活动中，包括门诊、急诊、住院部、手术室、医技科室等涉及诊断、治疗、护理、检查、用药、输血、手术等各个医疗环节。##二、医嘱查对制度1.医嘱开具查对-医生开具医嘱时，应使用规范的医学术语，字迹清晰，不得涂改。如有涂改，医生须在涂改处签名并注明修改时间。-医嘱内容应包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、药物名称、剂量、用法、用药时间、医嘱类别（长期医嘱、临时医嘱）等。-开具医嘱后，医生应认真核对一遍，确保医嘱准确无误。2.医嘱转抄查对-护士在接收医嘱后，应及时、准确地转抄到医嘱单上。转抄过程中，要严格核对医嘱内容，包括患者信息、药物信息、执行时间等，确保转抄无误。-转抄完毕后，护士应在医嘱单上签全名，并注明转抄时间。3.医嘱执行查对-护士执行医嘱前，应认真核对医嘱单与执行单（如注射单、输液单等）上的患者信息、药物信息、剂量、用法、用药时间等是否一致。-执行医嘱时，应严格遵守操作规程。如为注射给药，要核对药物的名称、剂量、有效期，检查药物质量，注意配伍禁忌；如为输液，要核对输液瓶标签、输液管及液体质量，检查输液装置是否完好。-执行医嘱后，护士应在执行单上签全名，并注明执行时间。4.医嘱核对频率-每日医嘱处理完毕后，主班护士应全面核对当日医嘱，包括医嘱的准确性、完整性、执行情况等。对发现的问题及时与医生沟通并处理。-护士长每周至少参加一次医嘱核对，检查医嘱处理的质量，对存在的问题进行分析总结，提出改进措施。-对于长期医嘱，应每周进行总核对一次，确保医嘱执行的连续性和准确性。##三、服药、注射、输液查对制度1.服药查对-严格执行"三查七对"制度。"三查"：操作前查、操作中查、操作后查；"七对"：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。-摆药后必须经第二人核对，方可执行。核对时要检查药物的质量，如发现药品变色、浑浊、沉淀、过期等情况，不得使用。-发药时，应核对患者床号、姓名，准确无误后将药物递给患者，并说明用法及注意事项。对于不能自行服药的患者，应协助其服药。-患者提出疑问时，应及时查清，确认无误后再给患者服用。2.注射查对-注射前必须由护士再次核对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、药物名称、剂量、浓度、用法、有效期、质量等，确保准确无误。-同时，要询问患者药物过敏史，如患者对药物过敏，严禁使用该药物，并在医嘱单、注射单上醒目注明过敏标识。-注射过程中，要密切观察患者反应，如有不适，应立即停止注射并采取相应措施。-注射完毕后，再次核对患者信息及所用药物，确认无误后，将注射用品妥善处理。3.输液查对-输液前，护士应认真核对输液瓶标签、输液管及液体质量，检查输液装置是否完好。核对患者床号、姓名、住院号、药物名称、剂量、浓度、用法、有效期等。-向患者或其家属解释输液目的、药物名称及可能出现的不良反应，询问患者是否有药物过敏史。-输液过程中，应严格控制输液速度，根据患者年龄、病情、药物性质等合理调节。密切观察患者反应，如有无发热、寒战、皮疹、呼吸困难等过敏反应及局部有无肿胀、疼痛等情况。-更换输液瓶或液体时，要严格遵守无菌操作原则，防止交叉感染。同时，再次核对患者信息及输液内容，确保无误。-输液完毕后，核对患者姓名、床号，确认输液瓶内无残留液体后，方可拔针。告知患者按压穿刺部位片刻，防止局部出血。##四、输血查对制度1.输血申请查对-医生在决定给患者输血时，应认真填写输血申请单，包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、输血目的、输注成分、血型、预计输血量等信息。-申请单填写完毕后，医生应仔细核对各项内容，确保准确无误，并签全名。2.输血前查对-输血前必须由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。-核对患者床号、姓名、住院号、血型、交叉配血试验结果等，同时询问患者血型及输血史、过敏史，如患者血型与输血申请单不符或有输血不良反应史，应立即停止输血并报告医生。-输血前需再次核对血袋标签信息及患者信息，无误后，将输血器针头插入血袋，按医嘱调整输血速度开始输血。3.输血过程查对-输血过程中，医护人员应密切观察患者反应，包括有无发热、寒战、皮疹、呼吸困难、腰背疼痛等情况。如出现异常反应，应立即停止输血，更换输血器，保持静脉通路通畅，并及时报告医生进行处理。-输血过程中要严格遵守无菌操作原则，防止污染血液。输血装置及剩余血液应保留至输血完毕后24小时，以备必要时查对。-输血过程中，不得随意向血袋内加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。4.输血后查对-输血完毕后，医护人员应认真核对输血记录单与血袋标签信息，确认无误后，在输血记录单上签全名。-督促患者在输血记录单上签字，并将输血记录单妥善保存于病历中。-输血后的血袋应送回血库至少保存一天，以备必要时核查。##五、手术查对制度1.手术前查对-患者身份查对：手术医生、麻醉医生、手术室护士在手术前均需严格核对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、手术名称、手术部位等信息。通过与患者或其家属沟通确认，并查看病历、手腕带等标识，确保信息准确无误。-手术物品查对：手术室护士应检查手术所需器械、敷料、缝线、刀片、注射器、输血输液用品等是否齐全、完好，其规格、型号是否与手术要求相符。同时，核对手术设备、仪器是否正常运行，性能是否良好。-药品查对：麻醉医生应核对麻醉用药的名称、剂量、浓度、有效期等，确保用药安全。手术台上所用的局部麻醉药、止血药等也需严格查对。2.手术中查对-患者体位查对：手术开始前，再次确认患者手术体位是否正确、舒适，肢体是否摆放妥当，有无受压、损伤等情况。-手术物品查对：手术过程中，手术医生、护士应随时核对手术器械、敷料的数量、完整性，防止异物遗留体腔。如需增减手术物品，应及时记录并交接清楚。-输血输液查对：输血输液时，严格执行输血、输液查对制度，确保输血输液的准确性和安全性。密切观察输血输液反应，如有异常及时处理。-手术步骤查对：手术过程中，手术医生应按照手术操作规程进行操作，每完成一步骤，助手应与手术医生核对手术进展情况及所用器械、纱布等物品，确保手术顺利进行。3.手术结束查对-手术物品查对：手术结束后，手术医生、护士共同清点手术器械、敷料、缝针等物品，确认数量准确无误，无异物遗留体腔。如发现物品数目不符，应立即查找，必要时进行X光检查等。-患者信息查对：核对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号等信息，确认患者身份。检查患者手术切口有无渗血、渗液，各种引流管是否通畅、固定妥善等。-标本查对：对手术切除的标本，手术医生应及时填写病理检验申请单，详细注明患者信息、手术名称、标本名称、部位等，并与手术室护士认真核对标本的完整性、标识等。标本应妥善固定、保存，及时送检。##六、护理操作查对制度1.各种注射查对-除执行服药、注射查对制度外，还应检查注射部位皮肤有无红肿、硬结、瘢痕等情况。-皮内注射时，要核对皮试药物名称、剂量、浓度，询问患者有无过敏史。注射后，告知患者不要揉擦注射部位，按规定时间观察皮试结果。-皮下注射、肌肉注射时，要选择合适的注射部位，严格遵守无菌操作原则，防止感染。注射完毕后，再次核对患者信息及所用药物，观察患者反应。2.导尿查对-导尿前，核对患者姓名、床号、性别、年龄、诊断等信息，向患者解释导尿目的及注意事项，以取得患者配合。-检查导尿包的名称、灭菌日期、有效期，确认导尿包完好无损、在有效期内。打开导尿包后，检查导尿管、注射器、棉球等物品是否齐全、完好，其规格型号是否符合要求。-导尿过程中，严格遵守无菌操作原则，注意动作轻柔，避免损伤尿道黏膜。同时，密切观察患者反应，询问患者有无不适。-导尿完毕后，核对导出尿液的量、颜色、性状等，并做好记录。告知患者注意保持会阴部清洁，如有不适及时告知医护人员。3.灌肠查对-灌肠前，核对患者姓名、床号、诊断、灌肠溶液的名称、浓度、剂量、温度等。-向患者解释灌肠目的及注意事项，取得患者配合。调节灌肠溶液的温度适宜，一般为39-41℃。-灌肠过程中，观察患者反应，如患者有便意或腹痛等不适，应适当降低灌肠筒高度，减慢流速，并询问患者感受。-灌肠完毕后，核对灌肠结果，如患者排出大便情况等，并做好记录。告知患者保留灌肠时应尽量保留较长时间，以利于药物吸收。##七、供应室查对制度1.回收物品查对-供应室工作人员在回收科室的医疗物品时，应与科室工作人员共同核对物品的名称、数量、质量等。检查器械是否清洁、完好，有无损坏、生锈等情况；敷料是否干燥、无污染；一次性医疗用品是否在有效期内、有无破损等。-核对无误后，双方在回收清单上签字确认，记录回收时间、科室等信息。2.清洗消毒查对-对回收的物品进行分类后，严格按照清洗消毒操作规程进行处理。在清洗过程中，要核对清洗设备的运行参数是否正确，确保清洗效果。-消毒时，要核对消毒剂的名称、浓度、浸泡时间等，保证消毒质量。对于需要灭菌的物品，要检查灭菌设备的各项参数，如压力、温度、时间等是否符合要求。-清洗消毒后的物品要进行质量检查，确保器械清洁、无污渍、关节灵活，敷料无破损、干燥，一次性医疗用品无残留消毒剂等。3.包装查对-包装前，再次核对物品的名称、数量、质量，确保包装物品齐全、完好。-检查包装材料是否符合要求，如包装纸有无破损、漏气，包布是否清洁、干燥等。-按照规范进行包装，包内放置化学指示卡，包外粘贴化学指示胶带，并注明物品名称、科室、灭菌日期、有效期等信息。包装过程中要确保包内物品摆放整齐，包外标识清晰、准确。4.灭菌查对-将包装好的物品装入灭菌器时，要核对物品的种类、数量、批次等，确保灭菌器内物品摆放合理，不影响蒸汽穿透。-灭菌过程中，密切观察灭菌器的运行情况，记录灭菌时间、温度、压力等参数。灭菌结束后，待温度、压力降至安全范围，方可打开灭菌器。-检查灭菌效果，查看包内化学指示卡及包外化学指示胶带变色情况，如变色符合要求，说明灭菌成功。同时，可采用生物监测等方法进一步确认灭菌效果。如灭菌失败，应及时查找原因，重新处理。5.发放查对-发放物品时，严格核对物品的名称、科室、数量、有效期等信息。与科室领取人员当面核对无误后，双方在发放清单上签字。-发放一次性医疗用品时，要检查其包装是否完好，有无漏气、过期等情况。对于无菌物品，要确保在有效期内发放，发放后记录发放时间、科室、物品名称及数量等。##八、医技检查查对制度1.检查申请查对-临床医生开具医技检查申请单时，应详细填写患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、检查项目等信息。字迹要清晰，不得涂改。如有涂改，须在涂改处签名并注明修改时间。-申请单填写完毕后，医生应认真核对各项内容，确保准确无误。对于特殊检查项目，应向患者或其家属解释检查目的、注意事项等，并取得患者或家属的同意签字。2.检查前查对-检查科室工作人员在接收检查申请单后，应认真核对患者信息，包括姓名、性别、年龄、床号、住院号、检查项目等。同时，询问患者相关病史、过敏史等情况，如患者对检查有特殊要求或禁忌，应及时告知医生。-根据检查项目的要求，核对患者是否做好相应的准备工作。如做腹部超声检查前需禁食8小时，做心电图检查前需安静休息10-15分钟等。检查患者身上是否有金属物品，如项链、手表等，如有应告知患者取下，以免影响检查结果。3.检查中查对-检查过程中，操作人员应严格遵守操作规程，认真核对患者信息，确保检查部位准确无误。如为影像学检查，要正确摆放患者体位，调整好机器参数，以获取清晰、准确的图像。-在检查过程中，密切观察患者反应，如患者出现不适或异常情况，应立即停止检查，并采取相应措施。同时，要与患者沟通，了解其感受，确保检查顺利进行。-对于多人同时检查的项目，要做好患者信息的区分，防止混淆。4.检查后查对-检查完成后，操作人员应再次核对患者信息及检查结果，确保准确无误。在检查报告上签字确认，并注明检查时间。-对检查结果进行初步审核，如发现异常情况，应及时与临床医生沟通，必要时进行复查或进一步检查。-将检查报告及时发送至临床科室，同时做好登记工作，记录患者姓名、检查项目、报告时间等信息。临床医生在收到检查报告后，应认真查看报告内容，如有疑问及时与检查科室联系。##九、饮食查对制度1.饮食医嘱查对-医生开具饮食医嘱时，应明确患者的饮食种类，如普食、软食、半流食、流食、糖尿病饮食、低盐饮食等，并注明饮食的具体要求，如每日热量、蛋白质、脂肪、碳水化合物的摄入量，以及盐、糖的限制量等。-医嘱内容应包括患者姓名、床号、住院号、饮食种类、开始时间等信息。医生开具医嘱后，要认真核对一遍，确保准确无误。2.饮食发放查对-营养科或配餐室工作人员根据饮食医嘱，准备患者的饮食。在发放饮食前，应核对患者的床号、姓名、饮食种类，确认无误后，将饮食送至患者病房或指定地点。-发放饮食时，与患者或其家属再次核对饮食种类、数量等信息，确保发放的饮食符合患者的医嘱要求。同时，告知患者或其家属饮食的注意事项，如特殊饮食的进食时间、食物搭配等。3.饮食调整查对-当患者的病情发生变化，需要调整饮食时，医生应及时开具新的饮食医嘱。护士在接到饮食调整医嘱后，应与营养科