医院管理制度汇编

医院管理制度汇编一、医院行政管理

（一）医院组织架构1.医院决策层医院决策层由院长、副院长等组成，负责医院的整体规划、战略决策和重大事项的审批。2.职能部门包括行政办公室、人力资源部、财务部、医务科、护理部、感染管理科、设备科、药剂科、信息科等。各职能部门各司其职，负责医院的行政管理、医疗业务管理、后勤保障等工作。3.临床科室如内科、外科、妇产科、儿科、急诊科等，是医院提供医疗服务的核心部门，负责对患者进行诊断、治疗和护理。4.医技科室包括检验科、影像科、手术室、麻醉科、病理科等，为临床诊断和治疗提供技术支持。

（二）医院会议制度1.院周会每周召开一次，由院长主持，各职能部门负责人、临床科室主任、医技科室主任等参加。会议内容主要包括总结上周工作，部署本周工作任务，通报医院的重要事项和工作进展。2.科室例会各科室每周召开一次例会，由科室主任主持，科室全体人员参加。会议主要总结本科室上周工作，分析存在的问题，安排本周工作重点。3.专题会议根据工作需要，不定期召开专题会议，如医疗质量分析会、医院感染防控会议、药事管理会议等，针对特定问题进行讨论和决策。

（三）医院印章管理制度1.印章种类医院印章包括医院公章、党委印章、行政章、财务专用章、合同专用章、业务专用章等。2.印章使用范围公章用于医院对外的正式文件、合同协议、证明材料等；党委印章用于党组织的文件、决议等；行政章用于一般性行政事务；财务专用章用于财务收支、票据等；合同专用章用于签订经济合同；业务专用章用于特定业务领域的文件、证明等。3.印章使用流程使用印章需填写《印章使用申请表》，注明使用事由、使用部门、使用人等信息，经相关负责人审批后，到印章管理部门盖章。重要文件和合同需经院长审批。

（四）医院档案管理制度1.档案分类医院档案分为文书档案、医疗档案、科研档案、教学档案、人事档案、财务档案、设备档案、基建档案等。2.档案收集与整理各部门负责收集本部门形成的档案资料，定期移交医院档案室。档案室对收集的档案进行分类、整理、编目，建立档案数据库。3.档案查阅与借阅医院内部人员查阅档案需填写《档案查阅申请表》，经相关负责人批准后，到档案室查阅。借阅档案需办理借阅手续，限期归还。涉及机密的档案查阅和借阅需严格履行审批程序。

二、医疗质量管理

（一）医疗质量管理制度1.质量目标制定明确的医疗质量目标，如治愈率、好转率、并发症发生率、死亡率等，并将目标分解到各科室，定期进行考核。2.质量管理组织成立医院质量管理委员会，由院长担任主任，各相关职能部门负责人和临床专家为成员。负责制定医院质量管理方案，组织质量检查和评估，提出改进措施并监督实施。3.质量控制措施建立医疗质量控制体系，对医疗服务的各个环节进行质量控制。包括病历质量控制、诊疗规范执行情况检查、手术质量控制、护理质量控制、药品和医疗器械使用管理等。

（二）医疗安全管理制度1.医疗风险评估对医疗过程中可能存在的风险进行评估，制定风险防范措施。如手术风险评估、输血风险评估、药物不良反应监测等。2.医疗差错事故报告与处理发生医疗差错事故后，当事人应立即报告科室主任，科室主任及时组织调查和处理，并上报医务科。医务科组织相关专家进行鉴定，根据事故性质和严重程度进行相应处理，同时分析原因，提出改进措施，防止类似事故再次发生。3.患者安全管理加强患者身份识别、手术安全核查、跌倒坠床防范、用药安全管理等，保障患者在就医过程中的安全。

（三）病历管理制度1.病历书写规范医务人员应严格按照《病历书写基本规范》进行病历书写，确保病历内容真实、准确、完整、及时。2.病历审核与归档科室指定专人负责病历审核，确保病历质量。病历完成后，及时归档到医院档案室。归档病历应妥善保管，便于查阅和统计分析。3.病历复印与封存患者或其家属需要复印病历时，应按照规定办理手续，由医院提供复印服务。涉及医疗纠纷时，医患双方可共同对病历进行封存。

三、护理管理

（一）护理质量管理1.护理质量标准制定护理质量标准，包括基础护理质量标准、专科护理质量标准、护理文件书写质量标准、急救护理质量标准等。2.护理质量检查护理部定期组织护理质量检查，采用现场查看、病历查阅、患者满意度调查等方式，对各科室护理质量进行评估。对检查中发现的问题及时反馈，督促科室整改。3.护理质量持续改进根据护理质量检查结果，分析存在的问题，制定改进措施，持续提高护理质量。

（二）护理人员培训与考核1.培训计划护理部制定年度护理人员培训计划，包括业务培训、技能培训、职业道德培训等内容，根据不同层级护理人员的需求，分层分类进行培训。2.培训实施通过内部讲座、学术交流、外出进修、网络学习等多种方式组织培训。定期开展护理技能操作培训和考核，提高护理人员的专业技能水平。3.考核评价建立护理人员考核评价体系，定期对护理人员的工作表现、业务能力、职业道德等进行考核。考核结果与薪酬、晋升、评优等挂钩。

（三）护理安全管理1.护理风险评估对护理工作中可能存在的风险进行评估，如护理差错事故风险、患者跌倒坠床风险、用药错误风险等，制定相应的防范措施。2.护理安全管理制度严格执行护理查对制度、交接班制度、分级护理制度等，加强护理安全管理。对护理不良事件及时报告、分析和处理，采取措施防止类似事件再次发生。3.患者护理安全告知向患者及家属进行护理安全告知，如跌倒坠床防范措施、用药注意事项等，提高患者及家属的安全意识。

四、医院感染管理

（一）医院感染管理制度1.感染管理组织成立医院感染管理委员会，由院长担任主任，各相关职能部门负责人和临床专家为成员。负责制定医院感染管理工作计划、制度和措施，组织感染监测、防控工作的检查和评估。2.感染防控措施加强医院环境卫生管理，定期进行清洁、消毒和灭菌。规范医疗器械的清洗、消毒、灭菌流程。加强医务人员手卫生管理，严格执行无菌操作技术。对重点科室、重点部位、重点环节进行重点监控。3.感染监测与报告开展医院感染监测工作，包括医院感染发病率监测、目标性监测等。及时发现医院感染病例，按照规定进行报告和处置。

（二）消毒隔离制度1.消毒灭菌方法根据不同物品的性质和污染情况，选择合适的消毒灭菌方法，如物理消毒灭菌法（热力消毒、紫外线消毒等）和化学消毒灭菌法（含氯消毒剂、戊二醛等）。2.隔离措施对传染病患者或疑似传染病患者实施隔离措施，防止感染传播。根据疾病传播途径，采取相应的隔离方式，如空气隔离、飞沫隔离、接触隔离等。3.医疗废物管理严格按照医疗废物分类收集、运送、贮存和处置的要求，对医疗废物进行规范管理，防止医疗废物污染环境和传播疾病。

（三）抗菌药物合理使用管理1.抗菌药物分级管理根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级。严格掌握抗菌药物的使用指征，按照分级管理原则使用抗菌药物。2.抗菌药物使用监测定期对医院抗菌药物使用情况进行监测，包括使用率、使用强度、细菌耐药率等指标的统计分析。对抗菌药物使用不合理的情况进行干预，促进抗菌药物的合理使用。3.抗菌药物培训与考核加强医务人员抗菌药物合理使用知识培训，提高医务人员的用药水平。定期对医务人员抗菌药物使用情况进行考核，考核结果与绩效挂钩。

五、药事管理

（一）药品管理制度1.药品采购管理建立药品采购制度，按照药品集中采购目录进行采购。选择合法、信誉良好的药品供应商，签订采购合同，确保药品质量和供应。2.药品验收与储存药品到货后，严格按照验收标准进行验收，核对药品的名称、规格、数量、质量等。药品应按照规定的储存条件进行储存，分类存放，定期盘点。3.药品调剂管理药房严格执行药品调剂制度，药师在调剂药品时应认真审核处方，准确调配药品，核对患者姓名、药品名称、规格、数量、用法用量等信息，确保用药安全。

（二）临床药学服务1.药学查房临床药师定期参加临床查房，参与患者药物治疗方案的制定和调整，为临床医师提供药物治疗建议，监测药物不良反应。2.药物咨询服务设立药物咨询窗口，为患者和医务人员提供药物咨询服务，解答有关药物使用、药物不良反应等方面的问题。3.药物治疗监测开展治疗药物监测工作，根据患者的病情和药物代谢特点，监测药物血药浓度，调整药物剂量，确保药物治疗的有效性和安全性。

（三）药事管理委员会1.组织架构药事管理委员会由医院主管领导、药学部门负责人、临床科室主任、医务科负责人等组成。2.职责与工作制度负责制定医院药事管理工作的规章制度、药品处方集和基本用药供应目录；审议和评估新引进药品品种；监督、指导临床合理用药等。药事管理委员会定期召开会议，研究解决药事管理工作中的重大问题。

六、设备管理

（一）设备采购制度1.采购计划制定各科室根据业务发展需要，提出设备采购申请，填写采购申请表。设备管理部门汇总审核后，结合医院实际情况，制定年度设备采购计划。2.采购流程按照政府采购相关规定和医院内部采购流程，进行设备采购。选择具有资质的供应商，进行招标、谈判或询价等采购活动，签订采购合同。3.验收与付款设备到货后，设备管理部门组织相关人员进行验收，包括设备的数量、规格、性能、质量等方面的验收。验收合格后，办理付款手续。

（二）设备维护与保养1.维护保养计划设备管理部门制定设备维护保养计划，明确设备维护保养的内容、周期和责任人。定期对设备进行维护保养，确保设备正常运行。2.维修管理设备出现故障时，使用科室及时报告设备管理部门。设备管理部门组织维修人员进行维修，记录维修情况。对于重大设备故障，组织专家进行会诊，制定维修方案。3.设备档案管理建立设备档案，记录设备的采购、验收、维护保养、维修等信息。设备档案应妥善保管，便于查询和统计分析。

（三）设备报废管理1.报废鉴定设备管理部门定期对设备进行清查，对符合报废条件的设备组织相关专家进行鉴定。2.报废审批经鉴定同意报废的设备，填写报废申请表，按照规定的审批程序进行审批。3.报废处理设备报废后，按照相关规定进行处理，如回收、变卖等，确保资产的合理处置。

七、财务与后勤管理

（一）财务管理制度1.预算管理编制医院年度预算，包括收入预算和支出预算。加强预算执行监控，定期对预算执行情况进行分析和调整，确保预算目标的实现。2.收入管理规范医院收入核算，加强收费管理，严格执行物价政策，确保医疗收费合理、合规。加强医保结算管理，及时准确结算医保费用。3.成本核算与控制开展医院成本核算工作，对医院的医疗成本、管理成本、后勤成本等进行核算和分析。采取有效措施控制成本，提高医院经济效益。

（二）后勤保障管理制度1.物资管理建立物资采购、验收、储存、发放等管理制度。加强物资库存管理，定期盘点，确保物资供应充足，避免浪费。2.水电暖管理加强医院水电暖设施的日常维护和管理，定期进行检查和维修，确保水电暖供应正常。制定节能降耗措施，降低能耗成本。3.膳食管理加强医院食堂管理，确保食品安全和膳食质量。合理制定食谱，满足患者和职工的饮食需求。

（三）信息系统管理1.信息系统建设与维护建立完善的医院信息系统，包括医院管理信息系统（HIS）、电子病历系统（EMR）、医学影像存档与通信系统（PACS）、实验室信息管理系统（LIS）等。加强信息系统的日常维护和管理，确保系统稳定运行。2.信息安全管理制定信息安全管理制度，加强信息系统的安全防护，防