放射科医院感染管理制度

放射科医院感染管理制度一、总则1.目的为加强放射科医院感染管理，有效预防和控制放射科医院感染的发生，保障医疗安全，提高医疗质量，根据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等相关法律法规及规范，结合放射科实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于放射科全体工作人员及在本科室进行放射检查、治疗的患者。3.管理职责放射科主任是医院感染管理工作的第一责任人，全面负责本科室医院感染管理工作，制定并组织实施本科室医院感染管理工作计划，定期对科室医院感染管理工作进行总结、分析和改进。医院感染管理兼职人员负责本科室医院感染管理的日常工作，督促本科室人员执行医院感染管理的各项制度和操作规程，对本科室医院感染病例及感染环节进行监测、分析和报告，采取有效措施预防和控制医院感染的发生。放射科各岗位工作人员应严格遵守医院感染管理的各项制度和操作规程，落实医院感染防控措施，做好个人防护，防止交叉感染。

二、医院感染防控措施1.布局与流程放射科应布局合理，分为检查区、治疗区、候诊区、登记区、机房、控制室、洗片室、储物间等区域，各区域之间应保持适当的距离，并有明显的标识。检查区应根据检查项目的不同，合理设置检查室，每个检查室应配备必要的防护用品，如铅衣、铅帽、铅眼镜等，以保护患者和工作人员免受辐射危害。治疗区应配备必要的治疗设备和急救药品，并有专门的治疗室，治疗室应保持清洁、整齐，定期进行消毒。候诊区应宽敞、明亮，通风良好，设有足够的候诊座椅，并配备必要的便民设施，如饮水机、垃圾桶等。登记区应设有专门的登记窗口，负责患者的登记、预约等工作，登记窗口应配备必要的办公用品和防护用品。机房应安装通风换气设备，保持机房内空气流通，温度、湿度适宜，机房内的设备应定期进行维护和保养，确保设备正常运行。控制室应配备必要的监控设备，对机房内的情况进行实时监控，控制室的工作人员应严格遵守操作规程，不得擅自离开岗位。洗片室应配备必要的洗片设备和防护用品，洗片室的工作人员应严格遵守操作规程，防止化学试剂对人体造成伤害。储物间应保持清洁、整齐，物品摆放有序，储物间内应分类存放各种物品，如防护用品、消毒用品、急救药品等，并定期进行盘点和清理。2.清洁与消毒放射科应保持环境清洁，每天进行湿式清扫，地面、桌面、窗台等表面应定期用含氯消毒剂擦拭消毒，拖把、抹布等清洁工具应分区使用，定期清洗消毒，晾干备用。检查室、治疗室等区域应每天进行空气消毒，可采用紫外线灯照射消毒或空气净化器消毒，紫外线灯照射消毒时，应确保照射时间不少于30分钟，空气净化器应定期进行清洁和维护，确保其正常运行。机房内应定期进行清洁和消毒，可采用含氯消毒剂擦拭消毒设备表面，对机房内的地面、墙面等表面应定期进行湿式清扫，保持机房内清洁卫生。洗片室应定期对洗片设备进行清洁和消毒，可采用含氯消毒剂浸泡消毒洗片槽、显定影液等，对洗片室的地面、墙面等表面应定期进行湿式清扫，保持洗片室清洁卫生。储物间内应定期进行清洁和消毒，对储物间内的物品应定期进行盘点和清理，及时清理过期、变质的物品，对储物间的地面、墙面等表面应定期进行湿式清扫，保持储物间清洁卫生。消毒后的环境和物品应进行消毒效果监测，监测结果应符合国家相关标准要求，如发现消毒效果不符合要求，应及时查找原因，采取有效措施进行整改。3.个人防护放射科工作人员应根据工作需要，正确佩戴个人防护用品，如铅衣、铅帽、铅眼镜、防护手套等，在进行放射检查和治疗时，应确保防护用品穿戴正确、完整，避免不必要的辐射暴露。工作人员在操作过程中应保持距离，尽量减少与患者的接触，如必须接触患者，应先进行手卫生，戴手套后再进行操作，操作结束后应及时更换手套，并进行手卫生。工作人员在接触放射性物质后，应及时进行手卫生，可采用流动水洗手或使用速干手消毒剂消毒双手，避免放射性物质污染其他物品和人员。工作人员应定期进行健康体检，检查项目包括血常规、尿常规、肝肾功能、甲状腺功能等，及时发现和处理因辐射暴露引起的健康问题，对不适宜继续从事放射工作的人员，应及时调整工作岗位。4.医疗废物管理放射科应按照医疗废物管理的相关规定，对医疗废物进行分类收集、存放和处置，医疗废物应分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物五类，并分别使用不同颜色的垃圾袋进行包装。感染性废物应使用黄色垃圾袋包装，病理性废物应使用专用的容器进行包装，损伤性废物应使用利器盒进行包装，药物性废物和化学性废物应按照相关规定进行包装和处置。医疗废物应及时交由医院指定的医疗废物处置单位进行集中处置，严禁自行丢弃或转让给其他单位或个人处置，医疗废物的交接应做好记录，双方签字确认。医疗废物暂存点应保持清洁、整齐，定期进行消毒，医疗废物暂存时间不得超过2天，超过规定时间应及时交由医疗废物处置单位进行处置。放射科工作人员应严格遵守医疗废物管理的相关规定，做好医疗废物的分类收集、存放和处置工作，防止医疗废物流失、泄漏、扩散等事故的发生。

三、医院感染监测1.监测方法放射科应开展医院感染病例监测，及时发现医院感染病例和医院感染暴发事件，监测方法包括主动监测和被动监测。主动监测是指由医院感染管理兼职人员定期对本科室的患者进行医院感染病例的筛查，主动发现医院感染病例，主动监测的频率应不少于每月1次。被动监测是指由临床医生在日常诊疗过程中发现医院感染病例后，及时向医院感染管理部门报告，医院感染管理部门对报告的医院感染病例进行核实和调查，被动监测是医院感染监测的主要方法。2.监测指标放射科应监测的医院感染指标包括医院感染发病率、医院感染漏报率、医院感染部位构成比、医院感染病原体构成比等。医院感染发病率是指在一定时间内，住院患者中发生医院感染新病例的频率，计算公式为：医院感染发病率=（一定时间内医院感染新病例数/同期住院患者总数）×100%。医院感染漏报率是指医院感染漏报病例数与已报病例数之比，计算公式为：医院感染漏报率=（医院感染漏报病例数/已报病例数）×100%。医院感染部位构成比是指医院感染病例中不同感染部位的构成情况，计算公式为：医院感染部位构成比=（某一感染部位的医院感染病例数/医院感染病例总数）×100%。医院感染病原体构成比是指医院感染病例中不同病原体的构成情况，计算公式为：医院感染病原体构成比=（某一病原体引起的医院感染病例数/医院感染病例总数）×100%。3.监测资料收集与分析医院感染管理兼职人员应定期收集本科室的医院感染监测资料，包括医院感染病例报告卡、检验报告、病历等，对收集到的监测资料进行整理和分析，填写医院感染监测报表。医院感染管理兼职人员应每月对本科室的医院感染监测资料进行分析，分析医院感染的发生情况、分布特点、危险因素等，及时发现医院感染管理工作中存在的问题，并提出改进措施和建议。医院感染管理兼职人员应每季度对本科室的医院感染监测资料进行总结，总结医院感染管理工作的经验和教训，制定下一阶段的医院感染管理工作计划，不断提高本科室的医院感染管理水平。4.医院感染暴发报告与处置放射科如发现医院感染暴发事件，应立即报告医院感染管理部门，并采取有效的控制措施，防止医院感染暴发事件的进一步扩大。医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。医院感染暴发报告应包括以下内容：暴发的时间、地点、感染人数、感染部位、病原体、可能的传播途径、采取的控制措施等。医院感染管理部门接到医院感染暴发报告后，应立即组织相关人员进行调查和核实，分析暴发的原因，制定控制措施，并及时向医院领导和相关部门报告。控制措施应包括以下内容：隔离患者、加强消毒隔离措施、合理使用抗菌药物、加强医务人员的培训和教育等，控制措施应根据暴发的原因和特点进行针对性的制定和实施，确保控制措施的有效性。

四、抗菌药物管理1.抗菌药物使用原则放射科应按照抗菌药物临床应用指导原则，合理使用抗菌药物，严格掌握抗菌药物的适应证、禁忌证和用药剂量、疗程，避免滥用抗菌药物。放射科工作人员在使用抗菌药物时，应根据患者的病情、病原菌种类及药敏试验结果等，选择合适的抗菌药物，并严格按照医嘱给药，不得擅自更改用药剂量、疗程或停药。放射科应建立抗菌药物使用登记制度，对每例使用抗菌药物的患者进行登记，登记内容包括患者姓名、性别、年龄、病历号、诊断、抗菌药物名称、用药剂量、疗程、用药时间等，抗菌药物使用登记应及时、准确、完整。2.抗菌药物使用监测放射科应开展抗菌药物使用监测，定期对本科室抗菌药物的使用情况进行统计和分析，监测指标包括抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度、病原学送检率等。抗菌药物使用率是指使用抗菌药物的住院患者人数与同期住院患者总数之比，计算公式为：抗菌药物使用率=（使用抗菌药物的住院患者人数/同期住院患者总数）×100%。抗菌药物使用强度是指住院患者人均每天使用抗菌药物的DDDs数，计算公式为：抗菌药物使用强度=（抗菌药物消耗量（DDDs）/同期收治患者人天数）×100%。病原学送检率是指接受抗菌药物治疗的住院患者中，微生物检验标本送检例数与接受抗菌药物治疗的住院患者总数之比，计算公式为：病原学送检率=（微生物检验标本送检例数/接受抗菌药物治疗的住院患者总数）×100%。放射科应每月对本科室抗菌药物的使用情况进行统计和分析，分析抗菌药物的使用是否合理，是否存在滥用抗菌药物的情况，及时发现和解决抗菌药物使用过程中存在的问题，并提出改进措施和建议。3.抗菌药物分级管理抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级三级，放射科应按照抗菌药物分级管理的相关规定，合理使用抗菌药物，严格掌握抗菌药物的使用权限。非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物，放射科医生可根据患者的病情，按照常规治疗方案使用非限制使用级抗菌药物。限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物，放射科医生使用限制使用级抗菌药物时，应经具有中级以上专业技术职务任职资格的医师同意，并严格按照医嘱给药。特殊使用级抗菌药物是指具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物，放射科医生使用特殊使用级抗菌药物时，应经具有高级专业技术职务任职资格的医师会诊同意，并严格按照医嘱给药。放射科应定期对本科室医生进行抗菌药物分级管理的培训和考核，提高医生对抗菌药物分级管理的认识和理解，确保医生合理使用抗菌药物。

五、培训与教育1.培训计划放射科应制定医院感染管理培训计划，定期组织本科室工作人员进行医院感染管理知识和技能的培训，培训计划应根据本科室的实际情况和医院感染管理的要求进行制定，培训内容应包括医院感染相关法律法规、医院感染防控措施、个人防护、医疗废物管理、抗菌药物合理使用等。培训计划应明确培训的时间、地点、内容、培训对象等，培训时间应不少于每年4次，每次培训时间应不少于1小时，培训对象应包括放射科全体工作人员。2.培训内容医院感染相关法律法规：包括《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等，使工作人员了解医院感染管理的相关法律法规，增强法律意识，自觉遵守医院感染管理的各项规定。医院感染防控措施：包括布局与流程、清洁与消毒、个人防护、医疗废物管理等，使工作人员掌握医院感染防控的基本措施和方法，提高医院感染防控能力。个人防护：包括个人防护用品的正确佩戴、使用方法和注意事项等，使工作人员了解个人防护的重要性，掌握个人防护的技能，避免因个人防护不当而导致医院感染的发生。医疗废物管理：包括医疗废物的分类收集、存放、处置等，使工作人员了解医疗废物管理的相关规定，掌握医疗废物管理的技能，防止医疗废物流失、泄漏、扩散等事故的发生。抗菌药物合理使用：包括抗菌药物的使用原则、使用监测、分级管理等，使工作人员了解抗菌药物合理使用的重要性，掌握抗菌药物合理使用的技能，避免滥用抗菌药物。3.培训方式培训方式可采用集中培训、现场演示、网络培训、案例分析等多种形式，集中培训可邀请医院感染管理专家或相关专业人员进行授课，现场演示可由医院感染管理兼职人员或经验丰富的工作人员进行现场操作演示，网络培训可通过医院内部网络平台发布培训资料，供工作人员自主学习，案例分析可选取医院感染典型案例进行分析讨论，提高工作人员的实际应用能力。培训结束后，应对工作人员进行考核，考核方式可采用理论考试、技能操作考核等，考核成绩应作为工作人员绩效考核的重要依据之一，对考核不合格的工作人员应进行补考或再次培训，直至考核合格为止。

六、监督与考核1.监督检查医院感染管理部门应定期对放射科医院感染管理工作进行监督检查，监督检查的内容包括医院感染防控措施的落实情况、个人防护用品的使用情况、医疗废物的管理情况、抗菌药物的合理使用情况等。监督检查可采用现场查看、查阅资料、询问工作人员等方式进行，对监督检查中发现的问题应及时提出整改意见，并督促放射科进行整改，整改完成后应进行复查，确保问题得到彻底解决。2.考核评价医院应对放射科医院感染管理工作进行考核评价，考核评价的内容包括医院感染管理工作计划的完成情况、医院感染防控措施的落实情况、医