医务人员手卫生管理制度

医务人员手卫生管理制度一、总则1.目的为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》、《医务人员手卫生规范》等相关法律法规和规范，结合我院实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于我院全体医务人员，包括医生、护士、医技人员、工勤人员等。3.定义医务人员手卫生是指医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。

二、管理职责1.医院感染管理委员会负责制定和修订医务人员手卫生管理制度。定期审议手卫生工作情况，协调解决存在的问题。监督检查手卫生措施的落实情况，对违反制度的行为进行纠正和处理。2.医院感染管理部门负责组织开展医务人员手卫生培训与考核。定期监测医务人员手卫生依从性和正确性，分析存在的问题并提出改进措施。对各科室手卫生工作进行指导和监督，及时反馈监测结果。3.医务部门将手卫生纳入医疗质量管理和绩效考核内容。协调解决手卫生工作中涉及医疗流程和医疗行为的问题。督促医务人员在诊疗活动中严格执行手卫生制度。4.护理部门负责指导护理人员正确执行手卫生规范。将手卫生纳入护理工作质量考核标准，定期检查护理人员手卫生执行情况。组织开展护理人员手卫生培训和技能竞赛，提高护理人员手卫生意识和操作水平。5.后勤部门保障手卫生设施的配备、维护和正常供应，如洗手液、速干手消毒剂、干手用品等。负责对手卫生设施的清洁、消毒和更换，确保其功能完好。6.各科室科室负责人为本科室手卫生管理第一责任人，负责组织本科室医务人员学习和执行手卫生制度。定期对本科室医务人员手卫生执行情况进行检查和督促，对存在的问题及时整改。鼓励科室成员相互监督，共同做好手卫生工作。

三、手卫生设施配备与管理1.设施配备要求各诊疗区域应配备足够数量的非手触式水龙头，确保流动水洗手设施的正常使用。干手用品应选用一次性纸巾或干手器，干手器应定期清洁和维护，保证出风清洁卫生。在每个诊疗区域、病房、处置室等场所应配备速干手消毒剂，其出液器应采用非手触式。外科手消毒设施应配备洗手池、外科手消毒剂、干手用品等，洗手池应设置在手术间附近，大小适中，易于清洁和消毒。2.设施管理后勤部门应定期对手卫生设施进行检查、维护和更新，确保设施完好、正常运行。非手触式水龙头应保持通畅，无漏水现象；干手用品应及时补充，保证充足供应；速干手消毒剂应定期更换，避免过期使用。各科室应指定专人负责手卫生设施的管理，发现问题及时报告后勤部门进行维修。手卫生设施周围应保持清洁卫生，无杂物堆放，不得擅自挪用或损坏手卫生设施。

四、手卫生规范1.洗手与卫生手消毒指征直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。接触患者周围环境及物品后。处理药物或配餐前。当医务人员的手有可见的污染物或者被患者的血液、体液污染后，应当立即洗手。2.洗手方法采用流动水洗手，使双手充分浸湿。取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。认真揉搓双手至少15秒，具体揉搓步骤为：掌心相对，手指并拢，相互揉搓。手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。揉搓完毕后，用流动水彻底冲洗双手，使肥皂（皂液）完全冲净。用一次性纸巾或干手器擦干双手。3.卫生手消毒方法取适量的速干手消毒剂于掌心。按照洗手的揉搓步骤进行揉搓，双手揉搓直至消毒剂完全干燥。4.外科手消毒方法洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。取适量的肥皂（皂液），按洗手方法认真揉搓双手、前臂和上臂下1/3，时间不少于3分钟。流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。取适量外科手消毒剂，均匀涂抹至双手、前臂和上臂下1/3，按照规定的揉搓方法和时间进行揉搓，揉搓至消毒剂干燥。外科手消毒过程中应保持手指朝上，让手的位置高于肘部，使水由手部流向肘部。冲洗双手时避免溅湿衣裤。

五、培训与教育1.培训计划医院感染管理部门每年制定医务人员手卫生培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。培训计划应根据不同岗位、不同层级医务人员的需求进行设计，确保培训的针对性和有效性。2.培训内容手卫生相关法律法规、规范和标准，如《医院感染管理办法》、《医务人员手卫生规范》等。手卫生的重要性和意义，强调手卫生是预防医院感染的重要措施。手卫生的指征、方法和技巧，包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒的正确操作方法。手卫生效果监测方法和结果分析，使医务人员了解如何通过监测评估手卫生的执行情况。典型医院感染案例分析，通过案例让医务人员深刻认识到手卫生与医院感染防控的密切关系。3.培训方式集中培训：定期组织全院医务人员进行集中培训，邀请专家授课，系统讲解手卫生知识和技能。科室培训：各科室根据本科室实际情况，定期开展手卫生培训，由科室负责人或业务骨干进行培训指导。网络培训：利用医院内部网络平台，发布手卫生相关知识和视频资料，供医务人员自主学习。现场演示与指导：在临床科室现场，由医院感染管理专职人员或经验丰富的护士对手卫生操作进行演示和指导，及时纠正不规范的操作行为。4.培训考核医院感染管理部门负责组织全院医务人员手卫生知识和技能考核，考核方式可采用理论考试、现场操作考核等。新入职医务人员必须在入职后一个月内参加手卫生培训并考核合格。每年对全体医务人员进行手卫生知识和技能复训与考核，考核结果纳入个人绩效考核。对考核不合格的医务人员进行补考或再次培训，直至考核合格为止。

六、监督与监测1.监督检查医院感染管理部门定期对各科室医务人员手卫生执行情况进行监督检查，检查内容包括手卫生设施配备、手卫生依从性和正确性等。采用现场观察、直接提问等方式，观察医务人员在诊疗活动中是否按照手卫生指征及时进行洗手或卫生手消毒，检查手卫生操作方法是否正确。对监督检查中发现的问题及时反馈给相关科室，并要求限期整改。各科室应加强对本科室医务人员手卫生执行情况的自查自纠，每月至少进行一次自查，并将自查结果上报医院感染管理部门。2.手卫生依从性监测医院感染管理部门定期开展医务人员手卫生依从性监测，采用直接观察法或间接监测法。直接观察法：在临床科室随机观察医务人员的诊疗活动，记录其手卫生执行情况，包括是否进行手卫生、手卫生指征是否正确、手卫生方法是否规范等。间接监测法：通过统计手卫生设施的使用频率、速干手消毒剂的消耗量等间接评估手卫生依从性。每月对监测结果进行分析总结，计算手卫生依从率，并将结果反馈给各科室。手卫生依从率=手卫生执行次数/手卫生指征总数×100%。3.手卫生效果监测医院感染管理部门定期对医务人员手卫生效果进行监测，监测方法按照《医院消毒卫生标准》和《医务人员手卫生规范》的要求执行。选择一定数量的医务人员，在其完成手卫生后，采集双手表面的细菌菌落数进行检测。每季度对监测结果进行分析，当怀疑医院感染与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测。手卫生效果监测结果应符合相关标准要求，如卫生手消毒后监测的细菌菌落总数应≤10CFU/cm²，外科手消毒后监测的细菌菌落总数应≤5CFU/cm²。

七、奖惩措施1.奖励对在医务人员手卫生工作中表现突出的科室和个人，给予表彰和奖励。科室手卫生依从率达到95%以上，且手卫生正确率达到90%以上的，给予科室一定的物质奖励。个人在医院组织的手卫生知识和技能竞赛中获得优异成绩的，给予个人奖励，如荣誉证书、奖金等。医务人员提出关于手卫生工作的合理化建议，并被医院采纳后取得良好效果的，给予相应奖励。2.惩罚对违反医务人员手卫生管理制度的科室和个人，视情节轻重给予批评教育、警告、罚款等处罚。科室手卫生依从率低于80%，或手卫生正确率低于70%的，对科室负责人进行诫勉谈话，并要求科室限期整改。医务人员因未执行手卫生制度导致医院感染暴发或传播的，按照医院相关规定严肃处理，追究其责任。对连续两次考核不