辅助用药管理制度

辅助用药管理制度一、总则（一）目的为加强辅助用药管理，规范辅助用药临床应用行为，提高医疗质量，保障医疗安全，控制医疗费用不合理增长，制定本管理制度。

（二）适用范围本制度适用于医院内所有临床科室及医务人员在辅助用药的采购、使用、评价等环节的管理。

（三）定义辅助用药是指有助于提升主要治疗药物的疗效或有助于机体功能恢复，但单独使用时不具有明确的针对某种疾病的治疗作用的药物。

二、组织管理（一）管理委员会成立辅助用药管理委员会，由医院分管领导担任主任，成员包括医务科、药学部、医保办、财务科、临床科室主任等相关部门负责人。管理委员会负责全面领导和协调医院辅助用药管理工作，制定辅助用药管理政策和制度，审议辅助用药目录调整，监督检查辅助用药临床应用情况等。

（二）工作小组1.药学部工作小组：负责辅助用药的遴选、评价、监测及提供药学专业技术支持。定期收集、分析辅助用药的使用数据，开展药物经济学评价，为临床合理用药提供依据。2.临床科室工作小组：各临床科室成立以科室主任为组长的辅助用药管理小组，负责本科室辅助用药的合理使用管理，组织本科室医务人员学习辅助用药管理制度和相关知识，对本科室辅助用药使用情况进行监测和分析，及时发现并纠正不合理用药行为。

三、辅助用药目录管理（一）目录制定1.药学部根据循证医学证据、药品说明书、临床诊疗指南、药物经济学评价等，结合医院实际用药情况，初步筛选出辅助用药品种，形成辅助用药目录初稿。2.组织医院辅助用药管理委员会成员对目录初稿进行审议，综合考虑药物的安全性、有效性、经济性、临床需求等因素，确定医院辅助用药目录，并定期更新。

（二）目录调整1.当有新的循证医学证据表明某些药物不适合继续作为辅助用药，或有更优的替代药物出现时，药学部应及时提出目录调整建议。2.管理委员会根据药学部建议，组织相关部门进行讨论，必要时征求临床专家意见，决定是否调整辅助用药目录。

（三）目录发布医院辅助用药目录以正式文件形式发布至各临床科室，并在医院内部网络、药事管理与药物治疗学委员会网站等平台进行公示，便于医务人员查询和了解。

四、采购管理（一）采购计划1.药学部根据医院辅助用药目录及临床用药需求，结合药品库存情况，每月制定辅助用药采购计划。采购计划应充分考虑药品的供应稳定性、价格波动等因素，确保临床用药需求。2.采购计划需经药学部负责人审核后，报分管领导审批，批准后的采购计划方可执行。

（二）采购流程1.药学部采购人员按照批准的采购计划，通过医院药品采购平台进行采购。采购过程应遵循公开、公平、公正的原则，选择具有合法资质、信誉良好的药品供应商。2.严格执行药品验收制度，确保采购药品的质量符合标准要求。对验收不合格的药品，应及时与供应商联系，办理退换货手续。

五、临床使用管理（一）使用原则1.严格掌握辅助用药的适应证，必须与主要治疗药物联合使用，且有明确的临床证据支持其辅助治疗作用。2.根据患者的病情、身体状况、药物不良反应等因素，合理选择辅助用药品种、剂量和疗程，避免过度使用。3.优先选用国家医保目录内、疗效确切、价格合理的辅助用药。

（二）处方权限1.具有相应专业技术职务任职资格的医师方可开具辅助用药处方。具体处方权限如下：住院医师：在上级医师指导下，可开具辅助用药处方，但需经上级医师审核签字。主治医师：可独立开具常用辅助用药处方。副主任医师及以上职称医师：可开具各类辅助用药处方，但应严格掌握用药适应证。2.药师应按照《处方管理办法》等相关规定，对辅助用药处方进行审核，对用药不适宜的处方，应拒绝调配，并及时与医师沟通更正。

（三）病历书写1.医师在病历中应准确记录辅助用药的使用情况，包括药品名称、剂量、用法、使用原因、使用时间等，确保病历书写规范、完整。2.药师应定期检查病历中辅助用药的使用记录，对发现的问题及时与医师沟通，督促其规范书写。

（四）用药监测1.临床科室应建立辅助用药使用监测制度，指定专人负责收集本科室辅助用药的使用数据，包括药品名称、规格、用量、用药科室、患者信息等。2.药学部定期对全院辅助用药使用数据进行汇总、分析，重点关注辅助用药的使用趋势、用药合理性、药品不良反应等情况。对发现的异常数据及时进行调查和处理，并将结果反馈给相关临床科室。

（五）超常预警1.设定辅助用药超常使用预警指标，如药品用量排名前几位、药品费用占比过高、使用疗程过长等。2.当临床科室辅助用药使用情况出现超常预警时，药学部及时与该科室沟通，了解用药情况，分析原因。如存在不合理用药行为，督促科室进行整改，并将相关情况上报医院辅助用药管理委员会。

六、评价与考核（一）评价方法1.定期开展辅助用药临床应用评价工作，评价方法包括病历点评、药物利用评价、药物经济学评价等。2.病历点评：每月随机抽取一定数量的含有辅助用药的病历，由药学部和临床专家组成的点评小组按照相关标准进行点评，重点评价辅助用药的适应证选择、用法用量、联合用药合理性等。3.药物利用评价：通过收集、分析辅助用药的使用数据，评价其使用的合理性、趋势性、经济性等。4.药物经济学评价：对部分使用频率较高、费用较高的辅助用药进行药物经济学评价，比较不同药物治疗方案的成本效果，为临床合理用药提供决策依据。

（二）评价指标1.辅助用药使用率：统计使用辅助用药的出院患者人数占同期出院患者总人数的比例。2.辅助用药合理使用率：病历点评中判定为合理使用辅助用药的病历数占点评病历总数的比例。3.辅助用药费用占比：辅助用药费用占药品总费用的比例。4.辅助用药超常使用发生率：出现超常预警的辅助用药品种数占辅助用药总品种数的比例。

（三）考核措施1.将辅助用药临床应用评价结果纳入科室和医务人员绩效考核体系。对辅助用药合理使用率高、费用控制良好的科室和个人给予奖励；对辅助用药使用率过高、不合理使用率高、费用增长过快的科室和个人进行处罚。2.处罚措施包括但不限于：诫勉谈话、全院通报批评、扣发绩效奖金、暂停处方权等。对因不合理使用辅助用药导致严重医疗后果的医务人员，按照医院相关规定严肃处理。

七、培训与教育（一）培训计划1.药学部每年制定辅助用药管理培训计划，明确培训目标、内容、对象、方式和时间安排等。培训计划应根据医院辅助用药管理工作实际需求和医务人员业务水平提升需要进行制定。2.培训内容包括辅助用药管理制度、目录、合理使用原则、药物知识、评价方法与指标等。

（二）培训方式1.定期组织集中培训：邀请医院内部专家或外部学者进行授课，对全院医务人员进行辅助用药管理相关知识培训。2.科室内部培训：各临床科室根据本科室实际情况，定期组织辅助用药合理使用培训，提高本科室医务人员的用药水平。3.网络培训：利用医院内部网络平台，发布辅助用药管理相关知识和培训资料，供医务人员自主学习。

（三）教育宣传1.通过医院内部刊物、宣传栏、微信公众号等多种渠道，宣传辅助用药合理使用知识，提高医务人员和患者对辅助用药的认识。2.开展辅助用药合理使用宣传周等活动，向患者宣传辅助用药的作用、使用方法、注意事项等，引导患者合理用药。

八、监督与检查（一）内部监督1.医院内部审计部门定期对辅助用药采购、使用、库存等环节进行审计监督，检查是否存在违规行为。2.医院纪检监察部门对辅助用药管理工作进行全程监督，受理群众举报和投诉，对发现的违规违纪问题严肃查处。

（二）外部监督1.积极配合卫生行政部门、医保部门等上级主管部门的监督检查，及时整改存在的问题。2.接受社会监督，及时回应患者及家属对辅助用药使用的疑问和关