医院关于成立抗菌药物临床合理应用管理小组的通知

医院关于成立抗菌药物临床合理应用管理小组的通知各科室：

为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床使用行为，提高医疗质量，保障医疗安全，促进合理用药，根据《抗菌药物临床应用管理办法》等相关法律法规及规范性文件要求，结合我院实际情况，经研究决定成立抗菌药物临床合理应用管理小组（以下简称"管理小组"）。现将有关事项通知如下：

一、管理小组组成人员

（一）领导小组组长：[院长姓名]副组长：[业务副院长姓名]、[医务科科长姓名]成员：[药剂科主任姓名]、[感染管理科主任姓名]、[临床科室主任代表若干]

（二）工作小组组长：[药剂科主任姓名]副组长：[临床药师代表姓名]、[感染管理科专职人员姓名]成员：[各临床科室抗菌药物管理专员姓名]、[医务科干事姓名]、[护理部干事姓名]

二、管理小组职责

（一）领导小组职责1.全面负责医院抗菌药物临床合理应用管理工作的领导和决策，制定抗菌药物临床应用管理工作方针、政策和目标。2.定期召开抗菌药物临床应用管理工作会议，研究解决抗菌药物临床应用管理工作中的重大问题。3.对医院抗菌药物临床应用管理工作进行监督、检查和考核，确保各项管理措施有效落实。

（二）工作小组职责1.负责制定和完善医院抗菌药物临床应用管理制度、规范和流程，并组织实施。2.定期开展抗菌药物临床应用监测、评估和分析，及时发现问题并提出改进措施。3.组织开展抗菌药物临床应用培训和教育，提高医务人员抗菌药物合理应用水平。4.对抗菌药物临床应用情况进行日常监督检查，对违规行为进行调查、处理和通报。5.负责与上级卫生行政部门及相关专业机构的沟通与联系，及时了解抗菌药物临床应用管理工作的最新要求和动态。

三、管理小组工作制度

（一）会议制度1.领导小组会议每季度至少召开一次，特殊情况可临时召开。会议主要内容为总结上季度抗菌药物临床应用管理工作情况，分析存在的问题，研究部署下季度工作任务。2.工作小组会议每月至少召开一次，会议主要内容为讨论抗菌药物临床应用管理工作中的具体问题，研究制定解决方案，推进各项工作任务的落实。3.会议应做好记录，形成会议纪要，并及时传达至相关科室和人员。

（二）培训制度1.定期组织开展抗菌药物临床应用相关法律法规、规章制度、专业知识和技能培训，培训对象包括全体医务人员。2.培训方式可采用集中授课、专题讲座、病例讨论、网络培训等多种形式，确保培训效果。3.建立培训档案，记录培训内容、培训时间、培训人员等信息，作为医务人员继续教育和考核的依据。

（三）监测与评估制度1.建立抗菌药物临床应用监测体系，定期收集、分析抗菌药物使用数据，包括使用品种、剂量、疗程、使用科室、使用金额等，及时掌握抗菌药物临床应用情况。2.每半年对医院抗菌药物临床应用情况进行一次全面评估，评估指标包括抗菌药物使用率、使用强度、细菌耐药率、病原学送检率等。3.根据监测与评估结果，及时发现抗菌药物临床应用中存在的问题，制定针对性的改进措施，并跟踪整改效果。

（四）监督检查制度1.医务科、药剂科、感染管理科等部门定期对各临床科室抗菌药物临床应用情况进行监督检查，检查内容包括抗菌药物使用管理制度执行情况、抗菌药物处方和医嘱点评情况、抗菌药物临床应用监测情况等。2.对监督检查中发现的问题，及时下达整改通知书，要求相关科室限期整改，并跟踪整改落实情况。3.将抗菌药物临床应用监督检查结果纳入科室和医务人员绩效考核体系，对存在严重违规行为的科室和个人进行严肃处理。

（五）信息报告制度1.各临床科室应定期向医务科和药剂科上报本科室抗菌药物使用情况，包括使用品种、剂量、疗程、使用金额等信息。2.药剂科应每月向领导小组和工作小组报告医院抗菌药物临床应用监测结果及分析报告。3.如发生抗菌药物严重不良反应、群体性不良事件或医院感染暴发等情况，相关科室应及时报告医务科和医院感染管理科，并按照规定进行调查处理和上报。

四、抗菌药物分级管理

（一）分级原则根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级三级。1.非限制使用级抗菌药物：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2.限制使用级抗菌药物：与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用的抗菌药物。3.特殊使用级抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。

（二）分级管理办法1.临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、病原菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素综合考虑，参照"各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗"，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用级抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，可选用限制使用级抗菌药物治疗；特殊使用级抗菌药物的选用应从严控制。2.临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用级抗菌药物处方；患者需要应用限制使用级抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用级抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格的医师签名。3.紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量，并应详细记录用药指征。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。

五、抗菌药物处方和医嘱点评

（一）点评组织成立抗菌药物处方和医嘱点评专家组，成员包括临床药师、感染科医师、临床微生物检验人员等。

（二）点评范围1.门急诊抗菌药物处方；2.住院患者抗菌药物医嘱。

（三）点评方法1.每月随机抽取一定数量的门急诊抗菌药物处方和住院患者抗菌药物医嘱进行点评，点评数量应符合相关规定要求。2.采用统计学方法对点评结果进行分析，计算抗菌药物使用率、使用强度、不合理用药比例等指标。

（四）点评标准1.合理用药点评标准依据《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院处方点评管理规范（试行）》等相关文件制定。2.不合理用药包括无适应证用药、适应证不适宜、药品剂型或给药途径不适宜、用法用量不适宜、联合用药不适宜、重复用药、有配伍禁忌或者不良相互作用等情况。

（五）点评结果应用1.每月将抗菌药物处方和医嘱点评结果反馈至各临床科室，对不合理用药情况进行通报。2.将抗菌药物处方和医嘱点评结果纳入科室和医务人员绩效考核体系，对不合理用药比例较高的科室和个人进行重点监控和考核。3.对点评中发现的问题，组织相关专家进行分析讨论，制定针对性的改进措施，并跟踪整改效果。

六、抗菌药物临床应用培训计划

（一）培训目标通过培训，使全体医务人员掌握抗菌药物临床应用相关法律法规、规章制度、专业知识和技能，提高抗菌药物合理应用水平，降低抗菌药物使用率和使用强度，减少细菌耐药的发生。

（二）培训内容1.抗菌药物临床应用相关法律法规和规章制度，如《抗菌药物临床应用管理办法》等。2.抗菌药物临床应用指导原则，包括各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗等。3.抗菌药物的药理作用、药代动力学、药效学特点及不良反应。4.细菌耐药监测与防控知识。5.抗菌药物处方和医嘱点评标准及案例分析。

（三）培训方式1.集中授课：定期组织全体医务人员进行集中培训，邀请专家进行授课。2.专题讲座：针对不同专业特点和需求，举办专题讲座，如外科抗菌药物应用、内科抗菌药物应用等。3.病例讨论：选取典型抗菌药物临床应用病例进行讨论，分析用药合理性，提高临床思维能力。4.网络培训：利用医院内部网络平台，提供抗菌药物临床应用相关学习资料，供医务人员自主学习。

（四）培训安排1.新入职医务人员培训：在新职工岗前培训中增加抗菌药物临床应用相关内容，培训时间不少于[X]学时。2.全员培训：每季度组织一次全员抗菌药物临床应用培训，每次培训时间不少于[X]学时。3.专科培训：各临床科室根据本科室特点，每月组织一次专科抗菌药物临床应用培训，培训时间不少于[X]学时。

（五）培训考核1.建立培训考核制度，对参加培训的医务人员进行考核。考核方式包括理论考试、病例分析、技能操作等。2.考核成绩与医务人员绩效考核挂钩，对考核不合格的医务人员进行补考或再次培训，直至考核合格。

七、抗菌药物临床应用监测方案

（一）监测目的了解医院抗菌药物临床应用情况，掌握抗菌药物使用趋势、使用强度、细菌耐药情况等，为抗菌药物临床应用管理提供科学依据，促进合理用药。

（二）监测内容1.抗菌药物使用情况：包括使用品种、剂型、规格、剂量、疗程、使用科室、使用金额等。2.细菌耐药情况：定期收集临床分离菌株，进行细菌培养和药敏试验，监测主要病原菌的耐药率及耐药谱变化。3.抗菌药物临床应用指标：如抗菌药物使用率、使用强度、病原学送检率、I类切口手术预防用抗菌药物比例等。

（三）监测方法1.数据收集：药剂科负责收集医院信息系统中抗菌药物使用数据，各临床科室负责填报本科室抗菌药物使用情况登记表，并及时上报至药剂科。2.细菌培养与药敏试验：临床微生物实验室按照相关操作规程，对临床标本进行细菌培养和药敏试验，并定期向药剂科报送结果。3.数据分析：药剂科每月对收集到的数据进行整理、分析，计算各项监测指标，并撰写监测分析报告。

（四）监测频率1.抗菌药物使用情况数据每月收集一次。2.细菌培养与药敏试验结果每周收集一次。3.每季度对监测数据进行综合分析，撰写监测分析报告。

（五）结果反馈与应用1.每月将抗菌药物使用情况及细菌耐药监测结果反馈至各临床科室，对异常数据进行重点提示。2.根据监测结果，及时调整抗菌药物临床应用管理策略，如调整抗菌药物供应目录、加强重点科室和重点环节管理等。3.将监测结果纳入医院医疗质量控制指标体系，作为科室和医务人员绩效考核的重要依据。

八、抗菌药物临床应用管理考核办法

（一）考核目的通过考核，促进各临床科室严格执行抗菌药物临床应用管理制度，规范抗菌药物临床使用行为，提高抗菌药物合理应用水平。

（二）考核对象各临床科室。

（三）考核内容1.抗菌药物临床应用管理制度执行情况，包括抗菌药物分级管理、处方和医嘱点评、监测与报告等制度的落实情况。2.抗菌药物使用指标完成情况，如抗菌药物使用率、使用强度、病原学送检率、I类切口手术预防用抗菌药物比例等。3.细菌耐药防控情况，包括多重耐药菌医院感染防控措施落实情况等。4.抗菌药物临床应用培训与教育情况，包括培训计划执行情况、医务人员抗菌药物合理应用知识掌握情况等。

（四）考核方法1.定期考核：每季度对各临床科室进行一次抗菌药物临床应用管理考核，考核方式包括资料查阅、数据统计分析、现场检查等。2.不定期抽查：医务科、药剂科、感染管理科等部门不定期对各临床科室抗菌药物临床应用情况进行抽查，发现问题及时记录并纳入考核。

（五）考核评分标准制定详细的抗菌药物临床应用管理考核评分标准，总分100分。考核结果分为优秀（90分及以上）、良好（8089分）、合格（6079分）、不合格（60分以下）四个等级。

（六）考核结果应用1.对考核结果为优秀的科室进行表彰和奖励，在医院内部进行经验推广。2.对考核结果为不合格的