院感管理制度

院感管理制度一、总则1.目的为有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据国家相关法律法规及医院管理要求，制定本制度。2.适用范围本制度适用于医院内所有科室、部门及工作人员，包括医生、护士、医技人员、行政后勤人员等，以及在医院内接受诊疗服务的患者和陪住人员。3.职责分工-医院感染管理委员会：负责制定医院感染管理政策、规划和制度，定期研究、协调和解决医院感染管理工作中的重大问题。-医院感染管理部门：具体负责医院感染管理的日常工作，包括监测、监督、培训、指导、消毒隔离、抗菌药物合理使用等工作的组织实施和质量控制。-临床科室：科室主任是医院感染管理的第一责任人，负责本科室医院感染管理工作的组织实施，督促本科室人员严格执行医院感染管理的各项制度和操作规程。-医务人员：严格遵守医院感染管理的各项制度，执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度等，做好医院感染的预防和控制工作。-患者及陪住人员：遵守医院规章制度，配合医院做好医院感染防控工作，如接受医院的健康宣教，正确佩戴口罩、保持手卫生等。

二、医院感染监测1.监测方法-综合性监测：对医院感染及其相关危险因素进行全面、系统、连续的监测，包括医院感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等。-目标性监测：针对医院感染的重点环节、重点人群和高危险因素开展的监测，如重症监护病房、新生儿病房、手术室、血液透析室等重点科室的监测。2.监测指标-医院感染发病率：一定时期内住院患者中发生医院感染新病例数与同期住院患者总数的比例。-医院感染患病率：在特定时间点，实际存在医院感染病例数与同期住院患者总数的比例。-医院感染漏报率：医院感染漏报病例数与已报病例数的比例。-环境卫生学指标：如空气、物体表面、医务人员手的细菌菌落总数等。-消毒灭菌效果指标：如使用中的消毒剂、灭菌剂的有效浓度，消毒灭菌物品的灭菌合格率等。3.监测流程-病例报告：临床科室发现医院感染病例后，经治医生应在24小时内填写《医院感染病例报告卡》，报送医院感染管理部门。-调查核实：医院感染管理部门接到报告后，应及时进行调查核实，包括病例的基本情况、感染部位、感染时间、感染危险因素等，并填写《医院感染病例调查表》。-资料分析：医院感染管理部门定期对监测资料进行整理、分析，总结医院感染的发生情况、分布特点、危险因素等，为制定防控措施提供依据。-反馈与干预：将监测结果及时反馈给相关科室和部门，针对存在的问题提出改进措施，并跟踪干预效果。

三、消毒隔离1.消毒灭菌原则-根据物品的性能及病原体的特性，选择合适的消毒灭菌方法。-严格遵守消毒灭菌操作规程，确保消毒灭菌效果。-进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。2.消毒方法-物理消毒法：包括热力消毒灭菌、紫外线消毒、微波消毒、等离子体消毒等。-化学消毒法：根据消毒对象和目的，选择合适的化学消毒剂，如含氯消毒剂、过氧乙酸、戊二醛、碘伏等。3.隔离措施-标准预防：认定患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹、污染，是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。包括洗手、戴手套、戴口罩、护目镜或防护面罩、穿隔离衣等。-接触隔离：适用于经接触传播的疾病，如多重耐药菌感染、皮肤感染等。在标准预防的基础上，还应采取以下隔离措施：-患者应安置在单人病房，条件有限时可将同种病原体感染的患者安置在同一病房。-减少不必要的人员出入，限制探视人员。-医护人员接触患者前后应严格执行手卫生，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物等时应戴手套，脱手套后立即洗手。-对患者的诊疗器械、物品应专人专用，用后应及时进行消毒处理。-空气隔离：适用于经空气传播的疾病，如肺结核、麻疹、水痘等。在标准预防的基础上，还应采取以下隔离措施：-患者应安置在负压病房，病室的门窗应关闭，保持负压通风。-医护人员进入病室应戴医用防护口罩、帽子、手套、护目镜或防护面罩、穿隔离衣。-限制探视人员，探视者应戴医用防护口罩。-飞沫隔离：适用于经飞沫传播的疾病，如流感、流脑、百日咳等。在标准预防的基础上，还应采取以下隔离措施：-患者应安置在单人病房，条件有限时可将同种病原体感染的患者安置在同一病房。-减少不必要的人员出入，限制探视人员，探视者应戴外科口罩。-医护人员接触患者前后应严格执行手卫生，近距离接触患者时应戴外科口罩。4.重点部门消毒隔离要求-手术室-严格遵守手术室消毒灭菌制度，定期对手术间进行清洁、消毒和空气净化。-手术器械、物品应严格按照操作规程进行清洗、消毒、灭菌，确保灭菌效果。-手术人员应严格遵守无菌技术操作规程，戴无菌手套、口罩、帽子，穿无菌手术衣。-手术切口应严格执行外科手术切口感染预防与控制措施。-重症监护病房（ICU）-保持病房清洁、整齐、通风良好，定期进行空气消毒和物体表面清洁消毒。-严格执行手卫生制度，医护人员接触患者前后应洗手或使用速干手消毒剂。-加强对各种医疗设备、仪器的消毒管理，定期进行清洁、消毒和维护。-对气管插管、中心静脉导管、导尿管等侵入性操作，应严格遵守无菌技术操作规程，预防导管相关感染。-新生儿病房-保持病房温暖、清洁、安静，定期进行空气消毒和物体表面清洁消毒。-严格执行手卫生制度，医护人员接触新生儿前后应洗手或使用速干手消毒剂。-加强对新生儿用品、器具的消毒管理，如奶瓶、奶嘴、婴儿床等应定期消毒。-对新生儿进行护理操作时应严格遵守无菌技术操作规程，预防新生儿感染。-血液透析室-保持透析室清洁、卫生，定期进行空气消毒和物体表面清洁消毒。-严格执行透析液和透析用水的质量监测制度，确保透析液和透析用水符合标准。-加强对透析设备、器具的消毒管理，定期进行清洁、消毒和维护。-对透析患者的血管通路应严格遵守无菌技术操作规程，预防血管通路相关感染。-口腔科-保持诊疗区域清洁、卫生，定期进行空气消毒和物体表面清洁消毒。-严格执行口腔器械消毒灭菌制度，对口腔器械进行一人一用一消毒或灭菌。-医护人员在进行口腔诊疗操作时应戴口罩、帽子、手套，必要时戴护目镜或防护面罩。-加强对口腔科诊疗用水的消毒管理，定期进行水质监测。

四、医疗废物管理1.分类收集-根据医疗废物的类别，将医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物五类。-医疗废物应分类收集，严禁混合收集。-盛装医疗废物的容器应符合要求，并有明显的警示标识。2.暂存与交接-医疗废物应在科室暂存时间不得超过24小时，及时交由医院医疗废物管理部门统一收集、转运。-医院医疗废物管理部门应设置专门的医疗废物暂存处，暂存处应远离医疗区、食品加工区和人员活动区，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以及预防儿童接触等安全措施。-医疗废物管理部门应与有资质的医疗废物处置单位签订合同，定期将医疗废物交由处置单位进行无害化处理，并做好交接记录。3.登记与档案管理-医院应建立医疗废物登记制度，记录医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。-医疗废物登记资料应保存3年以上。-医院应建立医疗废物管理档案，包括医疗废物管理制度、操作规程、应急预案、培训记录、监测记录、交接记录等，档案资料应保存完整。

五、抗菌药物合理使用1.基本原则-诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物：根据患者的症状、体征及实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染后，在留取标本进行病原学检查后，方可根据病原菌种类及药敏结果选用合适的抗菌药物。-尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物：抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物的敏感性，即细菌药物敏感试验（以下简称药敏）的结果而定。因此有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。-按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药：各种抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）和人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排出过程）特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。-抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订：根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。2.分级管理-非限制使用级抗菌药物：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。-限制使用级抗菌药物：与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用的抗菌药物。-特殊使用级抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。3.使用管理-开具处方：医师应按照《抗菌药物临床应用指导原则》，根据诊断、病情和药物特点，合理开具抗菌药物处方。-分级审批：限制使用级抗菌药物由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师开具处方；特殊使用级抗菌药物须经具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量，并应在病历中详细记录用药原因和救治过程。-药学部门：药学部门应定期对医院抗菌药物使用情况进行统计分析，向临床科室通报不合理用药情况，协助临床医师提高合理用药水平。同时，应加强对抗菌药物的采购、储存、调配管理，确保抗菌药物的质量和供应。-监督检查：医院感染管理部门应定期对医院抗菌药物使用情况进行监督检查，对发现的问题及时提出整改意见，并跟踪整改效果。对不合理使用抗菌药物的行为，应按照医院相关规定进行处理。

六、医务人员职业防护1.防护用品配备-根据不同的工作岗位和风险程度，为医务人员配备相应的防护用品，如工作服、工作帽、口罩、手套、护目镜、防护面罩、隔离衣等。-防护用品应符合国家相关标准和要求，定期进行质量检查和更换。2.职业暴露预防-标准预防：医务人员在诊疗、护理操作过程中，应严格遵守标准预防原则，做好个人防护。-锐器伤预防：-减少锐器使用，尽量使用具有安全装置的医疗器械。-正确处理使用后的锐器，严禁用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器，应将锐器放入锐器盒内，密闭后按照医疗废物进行处理。-加强对医务人员的培训，提高其安全意识和操作技能，避免锐器伤的发生。-血液、体液暴露预防：-接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物等时，应戴手套、口罩、护目镜或防护面罩、穿隔离衣等。-如发生血液、体液暴露，应立即用流动水冲洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜，及时上报医院感染管理部门，并进行相应的处理和监测。3.职业暴露后的处理-局部处理：立即用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。如有伤口，应在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。-报告与登记：发生职业暴露后，应立即报告科室负责人和医院感染管理部门，填写《医务人员职业暴露登记表》，详细记录暴露时间、地点、方式、暴露源种类、处理措施等。-评估与监测：医院感染管理部门应及时对职业暴露情况进行评估，根据暴露源的种类、暴露级别等，确定是否需要进行相应的检测和预防性用药。对暴露者进行定期随访和监测，观察是否发生感染等情况。

七、培训与教育1.培训计划-医院感染管理部门应根据医院实际情况和医务人员的需求，制定年度医院感染管理培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。-培训计划应涵盖医院感染管理的法律法规、规章制度、监测方法、消毒隔离、医疗废物管理、抗菌药物合理使用、职业防护等方面的知识和技能。2.培训内容-法律法规：国家有关医院感染管理的法律法规、部门规章和规范性文件等。-医院感染防控知识：医院感染的概念、传播途径、预防措施、诊断标准等。-消毒隔离技术：各种消毒灭菌方法的原理、操作要点、注意事项等。-医疗废物管理：医疗废物的分类、收集、暂存、交接、处置等要求。-抗菌药物合理使用：抗菌药物的作用机制、临床应用原则、分级管理等知识。-职业防护：医务人员职业暴露的预防、处理及自我防护知识和技能。3.培训方式-集中培训：定期组织全院性的医院感染管理培训，邀请专家进行授课，培训内容应具有针对性和实用性。-科室培训：各临床科室应根据本科室的特点和需求，定期组织科室内部培训，培训内容可结合本科室常见的医院感染问题进行讲解和讨论。-网络培训：利用医院内部网络平台，提供医院感染管理相关的学习资料和在线课程，方便医务人员随时进行学习。-现场指导：医院感染管理部门的人员应定期深入临床科室，进行现场指导和答疑，及时发现和解决科室在医院感染管理工作中存在的问题。4.教育对象-新入职人员：对新入职的医务人员进行医院感染管理基础知识培训，使其了解医院感染防控的重要性和基本要求。-在职医务人员：定期对在职医务人员进行医院感染管理知识和技能的更新培训，提高其医院感染防控水平。-实习、进修人员：对实习、进修人员进行医院感染管理相关知识的培训，使其熟悉医院感染防控的各项制度和操作规程。-患者及陪住人员：对患者及陪住人员进行医院感染防控知识的宣传教育，提高其自我防护意识和能力。

八、监督与考核1.监督检查-医院感染管理部门应定期对医院各科室、部门的医院感染管理工作进行监督检查，检查内容包括医院感染管理制度的执行情况、消毒隔离措施的落实情况、医疗废物管理情况、抗菌药物合