多重耐药菌感染管理制度

多重耐药菌感染管理制度一、总则1.目的为有效预防和控制多重耐药菌（MDRO）在医疗机构内的传播，保障医疗安全，提高医疗质量，特制定本管理制度。2.适用范围本制度适用于医院各临床科室、医技科室、门急诊、住院部、手术室、重症医学科、供应室、血液透析室、内镜室、口腔科等与医疗活动相关的所有部门。3.定义多重耐药菌是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDRPA）和多重耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB）等。

二、组织管理1.医院感染管理委员会负责制定多重耐药菌感染防控的策略和政策，协调各部门之间的工作，监督制度的执行情况。定期召开会议，讨论解决多重耐药菌感染防控工作中存在的问题，制定改进措施。2.医院感染管理科负责对医院多重耐药菌感染防控工作进行指导、监督和检查。定期对临床科室、医技科室等进行MDRO监测，分析监测数据，及时发现问题并提出改进建议。组织开展多重耐药菌感染防控知识培训，提高医务人员的防控意识和技能。对MDRO感染患者或定植患者进行追踪管理，直至解除隔离。3.临床科室科室主任是本科室多重耐药菌感染防控工作的第一责任人，负责组织制定本科室的防控措施，并监督执行。护士长负责本科室多重耐药菌感染防控的具体落实工作，组织护士实施各项防控措施，确保患者的医疗安全。管床医生和护士负责对本科室患者进行MDRO筛查、监测、隔离、治疗和护理等工作，严格执行各项防控措施。

三、监测与报告1.监测对象所有住院患者。医疗机构工作人员在工作过程中发现的MDRO感染或定植情况。2.监测方法临床微生物实验室对送检标本进行细菌培养和药敏试验，及时报告MDRO检测结果。临床科室医护人员对MDRO感染或定植患者进行主动筛查，采用快速检测方法（如PCR等）对疑似患者进行检测，一旦确诊及时报告。3.报告流程临床微生物实验室发现MDRO后，应在[X]小时内将结果报告医院感染管理科，并通知临床科室。临床科室发现MDRO感染或定植患者后，应立即填写《多重耐药菌感染/定植患者报告卡》，在[X]小时内报告医院感染管理科。医院感染管理科接到报告后，应及时进行调查核实，并组织相关部门采取防控措施。4.监测资料分析医院感染管理科定期对MDRO监测资料进行分析，总结MDRO的分布特点、感染率、耐药情况等，绘制趋势图，为制定防控策略提供依据。每季度对MDRO监测结果进行总结分析，向医院感染管理委员会汇报，并反馈给各临床科室，提出改进建议。

四、防控措施1.标准预防医务人员在诊疗过程中应严格遵循标准预防原则，做好手卫生、戴手套、穿隔离衣、戴口罩、护目镜或防护面罩等防护措施，防止MDRO的传播。加强医疗器械、设备的清洁与消毒，定期对环境进行清洁消毒，保持环境整洁。正确处理医疗废物，按照医疗废物管理规定进行分类收集、运送和处理，防止交叉感染。2.接触隔离对MDRO感染或定植患者实施接触隔离措施，在床旁悬挂隔离标识，提醒医务人员和其他患者注意。医务人员接触患者前后应严格执行手卫生，手上有伤口时应避免接触患者。接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物等时应戴手套，必要时穿隔离衣。尽量减少不必要的人员出入MDRO感染或定植患者病房，限制探视人员，确需探视时，探视者应做好个人防护。患者使用的医疗器械、设备应专人专用，如不能专人专用，应在使用后进行清洁消毒。患者转出病房或出院后，应对其病房进行终末消毒，包括床单元、墙壁、地面、空气等的消毒。3.抗菌药物合理使用严格掌握抗菌药物的使用指征，避免滥用抗菌药物。根据患者的病情、病原菌种类及药敏结果，合理选用抗菌药物。定期对临床科室抗菌药物使用情况进行检查和评估，对抗菌药物使用不合理的科室和个人进行通报批评，并督促整改。加强医务人员抗菌药物合理使用知识培训，提高合理用药水平。4.环境卫生管理保持病房、诊疗区域等环境清洁卫生，定期进行清洁消毒，地面湿式清扫，每日至少[X]次，遇污染时及时清洁消毒。对高频接触的物体表面（如床栏、床头柜、门把手等），每天至少擦拭消毒[X]次，使用含有效氯[X]mg/L的消毒剂。加强空气消毒，可采用自然通风或机械通风，有条件的可使用空气消毒机进行消毒。5.医疗废物管理对MDRO感染或定植患者产生的医疗废物应进行特殊标识，按照医疗废物管理规定进行分类收集、运送和处理。医疗废物袋应采用双层黄色垃圾袋，分层封扎，避免泄漏。运送过程中应防止二次污染。对医疗废物暂存处进行定期清洁消毒，保持环境整洁。

五、培训与教育1.培训计划医院感染管理科每年制定多重耐药菌感染防控知识培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。培训内容包括MDRO的定义、危害、传播途径、防控措施、抗菌药物合理使用等方面的知识。2.培训对象全体医务人员，包括医生、护士、医技人员、实习生、进修生等。医院管理人员、后勤保障人员等。3.培训方式定期组织集中培训，邀请医院感染管理专家或临床微生物专家进行授课，讲解MDRO感染防控的最新知识和技能。开展科室内部培训，由科室主任或护士长组织本科室人员进行培训，结合本科室实际情况，重点培训MDRO感染防控的具体措施和操作流程。利用网络平台、多媒体资料等开展在线培训，方便医务人员随时随地学习MDRO感染防控知识。组织案例分析讨论，通过实际案例分析，提高医务人员对MDRO感染防控的认识和应对能力。4.培训效果评估培训结束后，采用考试、问卷调查、现场操作考核等方式对培训效果进行评估。对培训效果不达标的人员进行补考或再次培训，直至掌握相关知识和技能。定期对培训效果进行总结分析，根据评估结果调整培训计划和内容，不断提高培训质量。

六、监督与考核1.监督检查医院感染管理科定期对各临床科室、医技科室等多重耐药菌感染防控措施的执行情况进行监督检查，检查内容包括手卫生、接触隔离、环境卫生管理、抗菌药物合理使用等方面。采用现场查看、查阅资料、人员访谈等方式进行监督检查，对发现的问题及时下达整改通知书，要求相关科室限期整改。2.考核评价医院感染管理委员会每年对各临床科室、医技科室等多重耐药菌感染防控工作进行考核评价，考核评价结果纳入科室综合目标管理考核内容。考核评价指标包括MDRO感染率、医院感染发病率、抗菌药物使用强度、手卫生依从性、接触隔离执行率等。对考核评价结果优秀的科室和个人进行表彰和奖励，对考核评价结果不合格的科室进行通报批评，并责令限期整改。3.持续改进各临床科室、医技科室等应根据监督检查和考核评价结果，分析存在的问题，制定改进措施，持续改进多重耐药菌感染防控工作。医院感染管理科应定期对各科室的改进措施落实情况进行跟踪检查，确保改进措施有效实施。医院感染管理委员会应根据医院多重耐药菌感染防控工作的实际情况，及时调整防控策略和措施，不断完善管理制度，提高防控水平。

七、附则1.本制度自发布之日起施行。2.本制度由医院感染管理科负责解释。