家庭医生签约制度及人员职责

家庭医生签约制度及人员职责一、引言家庭医生签约服务是深化医药卫生体制改革的重要举措，对于提升基层医疗卫生服务水平、优化医疗资源配置、增强居民健康管理意识具有重要意义。通过建立家庭医生签约制度，为居民提供连续、综合、个性化的医疗卫生服务，促进分级诊疗制度的落实，提高居民健康素养和健康水平。本制度旨在明确家庭医生签约服务的相关内容、流程以及参与人员的职责，确保服务的规范、高效开展。

二、家庭医生签约服务概述（一）服务定义家庭医生签约服务是指由家庭医生团队与居民签订服务协议，为居民提供主动、连续、综合的健康管理服务。家庭医生团队一般由家庭医生、社区护士、公共卫生医师等组成，根据居民健康需求，提供基本医疗、公共卫生和健康管理等服务。

（二）服务对象1.重点人群包括老年人、孕产妇、儿童、残疾人、慢性病患者、严重精神障碍患者等。2.普通人群辖区内常住居民，均可自愿签约家庭医生服务。

（三）服务内容1.基本医疗服务提供常见病、多发病的诊治，合理用药指导和转诊服务。开展家庭病床服务，为行动不便的患者提供上门医疗服务。2.公共卫生服务建立居民健康档案，开展健康体检、健康教育、预防接种、儿童保健、孕产妇保健、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、严重精神障碍患者管理等国家基本公共卫生服务项目。3.健康管理服务为签约居民制定个性化的健康管理方案，提供健康咨询、健康评估、健康指导等服务。对慢性病患者进行随访管理，监测病情变化，调整治疗方案。对签约居民进行定期上门访视，了解居民健康状况，提供针对性的健康服务。

（四）服务方式1.门诊服务居民可到社区卫生服务中心（站）或乡镇卫生院的家庭医生工作室就诊，享受基本医疗和公共卫生服务。2.上门服务对于行动不便、确有需求的居民，家庭医生团队可提供上门访视、健康体检、诊疗护理等服务。3.电话随访家庭医生通过电话与签约居民保持联系，了解居民健康状况，提供健康咨询和指导，解答居民疑问。4.网络平台服务利用互联网技术，搭建家庭医生签约服务网络平台，居民可通过平台预约就诊、查询健康档案、咨询健康问题等，家庭医生也可通过平台对居民进行健康管理和随访。

三、家庭医生签约制度（一）签约原则1.自愿原则居民根据自身健康需求和意愿，自主选择家庭医生团队签订服务协议。2.平等原则家庭医生团队与居民在签约服务过程中地位平等，双方应按照协议约定履行各自的权利和义务。3.个性化原则根据居民的健康状况、需求偏好等，提供个性化的签约服务内容。

（二）签约流程1.宣传推广通过社区公告、宣传海报、微信公众号、短信等多种渠道，广泛宣传家庭医生签约服务的内容、优势、签约流程等，提高居民知晓率。2.居民申请居民可到社区卫生服务中心（站）或乡镇卫生院现场申请签约，也可通过电话、网络平台等方式预约签约。3.信息采集家庭医生团队对申请签约居民进行基本信息采集，包括姓名、性别、年龄、联系方式、健康状况等，建立居民健康档案。4.协议签订家庭医生团队与居民签订家庭医生签约服务协议，明确双方的权利和义务、服务内容、服务方式、服务期限等。协议一式两份，双方各执一份。5.服务提供家庭医生团队按照协议约定，为签约居民提供相应的服务，并做好服务记录。6.绩效考核定期对家庭医生签约服务工作进行绩效考核，考核结果与家庭医生团队的绩效分配、奖励表彰等挂钩。

（三）签约周期家庭医生签约服务周期原则上为一年，期满后居民可根据自身需求续签或选择其他家庭医生团队签约。

（四）解约与续约1.解约在签约服务期间，居民如因个人原因需要解约，可向家庭医生团队提出书面申请，经双方协商一致后，解除服务协议。2.续约签约期满前，家庭医生团队应提前与居民沟通续约事宜。居民愿意续约的，应在规定时间内办理续约手续；居民不愿意续约或选择其他家庭医生团队签约的，应做好相关交接工作。

四、家庭医生团队人员职责（一）家庭医生1.基本医疗服务职责负责为签约居民提供常见病、多发病的诊断、治疗，制定合理的治疗方案。对疑难病症进行初步诊断和转诊建议，为居民提供及时、有效的医疗服务。做好门诊病历书写、处方开具、医疗费用结算等工作，确保医疗服务质量和安全。2.公共卫生服务职责协助社区护士、公共卫生医师开展国家基本公共卫生服务项目，如健康档案建立与管理、健康教育、预防接种、儿童保健、孕产妇保健、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、严重精神障碍患者管理等。对签约居民的健康状况进行动态监测，及时发现健康问题，并采取相应的干预措施。3.健康管理服务职责为签约居民制定个性化的健康管理方案，包括饮食、运动、心理等方面的指导。定期对签约居民进行健康评估，根据评估结果调整健康管理方案。对慢性病患者进行随访管理，指导患者合理用药，监测病情变化，及时调整治疗方案。为签约居民提供健康咨询服务，解答居民关于健康方面的疑问，提高居民健康素养。4.签约服务管理职责负责与签约居民的沟通联系，定期上门访视或电话随访，了解居民健康需求和服务满意度，及时解决居民反映的问题。做好签约服务记录，包括服务内容、服务时间、居民健康状况等，确保服务记录真实、完整。参与家庭医生签约服务的绩效考核工作，对自身服务质量进行自我评价，不断改进服务。

（二）社区护士1.护理服务职责协助家庭医生为签约居民提供基础护理服务，如注射、换药、导尿、灌肠等。指导居民正确进行康复训练，提高居民生活自理能力。为行动不便的居民提供上门护理服务，如压疮护理、管道护理等。2.公共卫生服务协助职责配合家庭医生和公共卫生医师开展国家基本公共卫生服务项目中的预防接种、儿童保健、孕产妇保健、老年人健康管理等工作。负责居民健康档案的信息录入和更新，确保档案信息准确、完整。3.健康教育职责向签约居民宣传普及健康知识和技能，如疾病预防、合理用药、营养膳食、运动保健等。根据居民健康需求，开展个性化的健康教育活动，提高居民健康意识。4.签约服务协助职责协助家庭医生与签约居民签订服务协议，做好相关信息收集和整理工作。参与家庭医生团队对签约居民的定期访视和随访工作，了解居民健康状况，协助解决居民健康问题。

（三）公共卫生医师1.公共卫生服务职责负责组织实施国家基本公共卫生服务项目，制定工作计划和实施方案，并组织家庭医生团队成员进行培训。开展居民健康状况调查和监测，掌握辖区居民主要健康问题和疾病流行趋势，为制定公共卫生政策和干预措施提供依据。指导家庭医生团队开展健康教育、预防接种、儿童保健、孕产妇保健、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、严重精神障碍患者管理等工作，确保服务质量和效果。负责公共卫生服务项目的绩效考核工作，对家庭医生团队的工作进行评估和指导，及时发现问题并提出改进措施。2.健康管理职责参与制定签约居民的个性化健康管理方案，提供公共卫生方面的专业建议。对签约居民的健康危险因素进行评估和干预，如开展慢性病风险评估、生活方式干预等。协助家庭医生对疑难复杂的公共卫生问题进行分析和解决，提高居民公共卫生服务水平。3.签约服务协助职责协助家庭医生团队与居民签订服务协议，宣传公共卫生服务政策和项目内容。参与家庭医生团队对签约居民的定期访视和随访工作，提供公共卫生专业指导，解答居民关于公共卫生方面的疑问。

（四）团队管理人员1.团队组织协调职责负责家庭医生团队的日常管理工作，制定团队工作计划和工作制度，明确团队成员职责分工。组织团队成员开展业务学习和培训活动，提高团队整体业务水平和服务能力。协调团队与社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院其他科室之间的工作关系，确保各项工作顺利开展。2.签约服务管理职责负责家庭医生签约服务的组织实施和管理工作，制定签约服务流程和规范，确保签约服务工作有序进行。统计、分析签约服务数据，定期向上级主管部门汇报签约服务工作进展情况，为决策提供依据。处理签约服务过程中居民的投诉和纠纷，及时解决居民反映的问题，提高居民满意度。3.绩效考核管理职责制定家庭医生签约服务绩效考核方案，明确考核指标、考核方法和考核周期。组织实施绩效考核工作，对团队成员的工作业绩、服务质量、居民满意度等进行考核评价。根据绩效考核结果，进行绩效分配和奖励表彰，激励团队成员积极工作，提高服务质量。

五、绩效考核与激励机制（一）绩效考核1.考核原则客观公正原则。考核过程和结果应真实、准确、公平、公正，避免主观随意性。科学合理原则。考核指标应科学合理，能够全面、准确地反映家庭医生签约服务工作的质量和效果。激励导向原则。考核结果与家庭医生团队的绩效分配、奖励表彰等挂钩，充分发挥绩效考核的激励作用。2.考核内容服务数量：包括签约居民数量、门诊诊疗人次、上门服务次数、健康管理服务次数等。服务质量：如医疗服务质量、公共卫生服务质量、健康管理服务质量等，通过居民满意度调查、医疗差错事故发生率、公共卫生指标完成情况等进行考核。健康管理效果：如慢性病患者病情控制率、健康危险因素控制情况等。居民满意度：通过问卷调查、电话随访等方式了解居民对家庭医生签约服务的满意度。3.考核方法定期考核：每月或每季度对家庭医生团队的工作进行一次考核，考核结果作为阶段性绩效分配的依据。年度考核：每年对家庭医生团队的工作进行全面考核，考核结果作为年度绩效分配、奖励表彰等的重要依据。考核方式：采取查阅资料、现场检查、问卷调查、电话随访等相结合的方式进行考核。

（二）激励机制1.绩效分配根据绩效考核结果，按照多劳多得、优绩优酬的原则，对家庭医生团队进行绩效分配。绩效工资分配应向一线服务人员倾斜，体现服务质量和工作业绩。设立签约服务奖励基金，对在家庭医生签约服务工作中表现突出的团队和个人进行奖励。2.职业发展激励为家庭医生提供参加继续医学教育、学术交流、业务培训等机会，支持家庭医生提升专业技术水平。在职称晋升、岗位聘任等方面，对积极参与家庭医生签约服务工作、业绩突出的家庭医生给予优先考虑。3.表彰奖励对在家庭医生签约服务工作中成绩显著的家庭医生团队和个人，给予表彰和奖励，如颁发荣誉证书、进行公开表扬等，增强家庭医生的职业荣誉感和责任感。

六、监督与评估（一）内部监督1.社区卫生服务中心（站）或乡镇卫生院成立家庭医生签约服务监督小组，定期对家庭医生团队的服务质量、工作纪律、签约服务协议履行情况等进行监督检查。2.建立家庭医生签约服务内部投诉处理机制，及时受理居民的投诉和建议，对反映的问题进行调查核实，并督促家庭医生团队及时整改。

（二）外部评估1.上级卫生健康行政部门定期对辖区内家庭医生签约服务工作进行评估，通过查阅资料、现场检查、问卷调查等方式，了解工作进展情况、存在问题及居民满意度等，并提出改进意见和建议。2.委托第三方机构对家庭医生签约服务工作进行评估，确保评估结果的客观、公正。第三方机构可通过收集居民意见、分析服务数据、评估服务效果等，对家庭医生签约服务的质量、效率、效益等进行全面评价。

（三）持续改进根据内部监督和外部评估结果，及时总结经验教训