原因不明疾病流行病学个案调查表及其设计

原因不明疾病流行病学个案调查表及其设计在卫生防病的实际工作中，我们会经常遇到某种“原因不明”疾病发生，在当地人群众造成恐惧和不安。任何一种疾病都是有原因的，“原因不明”仅仅只是暂时的现象，或用常规手段难以发现其原因。随着调查研究工作的不断深入，经过去伪存真的分析，一些“原因不明”疾病可以被揭示出致病的真正原因。调查处理“原因不明”疾病的能力，在某种程度上反映出一个单位综合技术水平的高低。调查处理“原因不明”疾病，掌握以下原则对以后的分析会有所帮助。1、确定一个可行的“病理”定义，以便区分病人和非病人。2、详细询问病人症状出现的顺序、严重程度、进展情况。3、是否有重要的或有特异性的能够提示某病的临床症状和体征存在。4、哪种化学、微生物检测分析、鉴定方法实用、可靠，并能采集到必要的标本。5、近期接触过哪些有毒、有害物质，与哪些病人有过接触，家禽家畜发病或死亡情况。6、不仅要调查病人还要调查病人的家属，根据现场情况开展病例对照调查。7、收集和分析疾病发生的时间、地点、人群分布的资料以及相关的环境、人口资料。8、建立假设解释致病因子，并进行统计学分析。9、依靠事实验证假设。原因不明疾病个案调查表国标码：□□□□□□病例编码：□□□□一般情况1.1姓名：______________1.2身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3性别：（1）男（2）女□1.4年龄（岁）：____________□□1.4职业：（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育保姆（6）餐饮业（7）商业服务（8）工人（9）民工（10）农民（11）牧民（12）渔（船）民（13）干部职员（14）离退人员（15）家务待业（16）医护人员（17）其他□□1.6现居住地：_________省_______市______县（区）______乡（街道）______村联系电话：____________1.7工作单位：_____________________1.8户口所在地（详细填写）_________省_________市_______县（区）______乡（街道）_______村1.9家长姓名____________工作（学习单位）____________________1.10发病时间______月_____日确诊时间_____月_____日1.11出院时间_____月_____日住院时间____月______日1.12住院单位_____________________1.13病人转归⑴痊愈⑵未愈⑶好转⑷死亡□1.14死亡时间__________月_______日1.15报告单位_____________________________________1.16报告时间_____________________________________2.主要临床表现2.1呼吸道症状2.1.1发热⑴有⑵无□2.1.2鼻塞⑴有⑵无□2.1.3流涕⑴有⑵无□2.1.4咽痛⑴有⑵无□2.1.5咳嗽⑴有⑵无□2.2体温____________℃，发热持续_________________天2.3脉搏_________次/分2.4呼吸_________次/分2.5血压__________/________mmHg2.6恶心呕吐⑴有⑵无□2.6.1呕吐方式为喷射状⑴有⑵无□2.6.1.1先吐后泻⑴有⑵无□2.6.1.2先泻后吐，吐泻同时⑴有⑵无□2.6.2呕吐物性状_________________________2.7大便性状⑴水样便⑵粘液便⑶脓血便⑷成形便□2.8腹痛⑴有⑵无□2.8.1里急后重⑴有⑵无□2.8.2绞痛⑴有⑵无□2.9大便失禁⑴有⑵无□2.10腹痛部位⑴上腹部⑵下腹部⑶脐周□2.11少尿⑴有⑵无尿量____ml，持续时间_____天□2.12多尿⑴有⑵无尿量____ml，持续时间___天□2.13神经系统症状2.13.1头痛⑴有⑵无□2.13.2烦躁⑴有⑵无□2.13.3昏迷⑴有⑵无□2.13.4谵语⑴有⑵无□2.13.5惊厥⑴有⑵无□2.13.6抽搐⑴有⑵无□2.13.7颈强直⑴有⑵无□2.13.8颅内压增高⑴有⑵无□2.13.9呼吸减弱⑴有⑵无□2.13.10呼吸衰竭⑴有⑵无□2.13.11浅反射⑴有⑵无□2.13.12巴氏症⑴有⑵无□2.13.13布氏症⑴有⑵无□2.13.14克氏症⑴有⑵无□2.14口唇青紫⑴有⑵无□2.15瞳孔缩小⑴有⑵无□2.16瞳孔放大⑴有⑵无□2.17大汗淋漓⑴有⑵无□2.18黄疸（巩膜、皮肤）⑴有⑵无□2.19出血（皮肤、黏膜、鼻出血、喀血）⑴有⑵无（在出血的方式上打勾）□2.20皮疹⑴有⑵无□2.20.1出现日期月日2.20.2皮疹持续时间天2.20.3皮疹分布部位2.21淋巴结肿大⑴有⑵无□2.21.1肿大部位2.21.2出现日期月日3、实验室检测结果3.1血常规红细胞计数×1012/L白细胞计数×109/L中性粒细胞淋巴细胞3.2脑脊液糖mmol/L蛋白g/L细胞计数中性粒细胞×106/L淋巴细胞3.3尿常规3.3.1蛋白尿⑴有⑵无□3.3.2血尿⑴有⑵无□3.3.3管型尿⑴有⑵无□3.4血清学检测结果第一次采血时间月日结果第二次采血时间月日结果3.5细胞、病毒培养分离标本名称采样时间结果3.6毒物检测标本名称采样时间结果3.7临床医生诊断意见4相关资料4.1发病前三日饮食情况食物名称当日（月日）昨日（月日）前日（月日）早中晚早中晚早中晚就餐场所同餐人数4.2病人隔离⑴有⑵无□4.3消毒措施⑴有⑵无□4.4治疗使用主要药物的名称与剂量：4.5治疗的费用：4.6饮水类型4.6.1浅井水⑴有⑵无□4.6.2深井水⑴有⑵无□4.6.3江水⑴有⑵无□4.6.4河水⑴有⑵无□4.6.5塘水⑴有⑵无□4.6.6沟水⑴有⑵无□4.6.7自来水⑴有⑵无□4.6.8饮开水⑴有⑵无□4.7家庭成员共人相同发病情况人4.8病人外出史⑴有⑵无外出时间外出地点□4.9近一年内接种过何种疫苗接种时间4.10近期使用过何种鼠药4.11近期使用过何种农药4.12近年本村（街道）动物死亡情况⑴有⑵无□死亡种类与数量4.13本村（街道、学校、工矿）人口数(必要时记录各年龄人口数)5调查人员意见