多发伤-培训课程课件

多发伤多发伤的定义目前国内外尚无统一的标准综合国内外文献报道定义为：同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，且至少一处损伤是危及生命的。多发伤的发生率多发伤最常见的损伤为骨折和颅脑伤，其次为胸部及腹部伤Regel等报道多发伤病人69%伴有颅脑损伤，62%伴有胸部损伤，36%伴有腹部损伤，86%伴有骨折。严重的致死性损伤主要是颅脑伤和大出血。早期的死亡原因50~70%为严重颅脑伤，20%为失血性休克。2.机体应激反应剧烈

由于多发伤失血失液，导致低血容量性休克，颈动脉窦及主动脉壁压力感受器兴奋，通过中枢兴奋交感-肾上腺髓质系统，释放大量去甲肾上腺素和肾上腺素，使心跳加快加强，以提高心排出量，外周小血管收缩，内脏、皮肤及四肢血流量减少，血管内外的体液转移来调节心血管的功能和补偿血容量的变化，以保证心脑能得到较好的灌注3.免疫功能抑制，易继发感染机体遭到严重创伤后，破坏的组织激活血管活性介质及活性裂解产物，导致异常炎性反应，抑制免疫功能，尤其是细胞免疫功能。主要表现在创伤早期外周血中出现大量幼稚型单核细胞，巨噬细胞吞噬功能下降，B淋巴细胞合成抗体及T淋巴细胞刺激转化功能受到抑制

4.高代谢状态

创伤后高代谢是机体在遭受烧伤、创伤、大手术和大出血等情况下发生的一种应激反应。高代谢状态包括心血管和代谢的变化，一般表现为心率加快，心输出量增加，外周循环阻力下降，血中白细胞增加，糖类脂类和氨基酸的利用增加等5.易发生MOF

多发伤病人在休克基础上合并感染易发生MOF。创伤后低血容量性休克是MOF的一个重要诱因，休克纠正后，失活组织释放的化学介质如氧自由基、肿瘤坏死因子、血栓素、白三烯等参与了伤后反应。大量的自由基在体内蓄积，对组织细胞的生物膜及膜蛋白进行攻击，启动一系列自由基的连锁反应，使细胞的结构和功能受到破坏2.休克发生率高

严重创伤的休克发生率约50-80%。早期休克的发生失血、失液量成正比。由于多发伤损伤范围广，创面大，失血多及隔离于第三间隙的液量大，创伤的应激反应剧烈，易发生低血容量性休克，有时可与心源性休克同时存在3.严重低氧血症多发伤早期低氧血症发生率很高，可高达90%，尤其是颅脑伤、胸部伤伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30~40mmHg。多发伤早期低氧血症根据临床特征可分为两型：一是呼吸困难型，病人缺氧明显；二是隐蔽型，病人临床缺氧体征不明显，仅表现为烦躁不安，呼吸增快4.感染发生率高创伤后机体的免疫机制受到抑制，伤口污染严重，肠道细菌移位，以及侵入性导管的使用感染发生率高。据统计创伤感染所致的死亡占全部死亡的78%。多发伤的感染多为混合感染，包括革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌。多发伤的另一个特点是由于大量使用广谱抗生素，易发生耐药菌和真菌的感染5.易发生MOF，死亡率高由于休克、感染及高代谢反应，多发伤易并发MOF。MOF一般从一个脏器功能衰竭开始，后累及其它脏器。器官衰竭发生的顺序依次是：肺、肝、胃黏膜与肾。衰竭的脏器数目越多，死亡率越高6.容易漏诊

多发伤损伤两个部位以上，开放伤与闭和伤、明显外伤与隐蔽外伤并存，在同一解剖部位又可发生多脏器伤，加之外伤史不明，时间紧迫，容易漏诊2.进一步检查

在病人的致命征象、休克及大出血等得到初步控制后，就必须进行进一步检查，包括病史采集、体格检查、实验室检查及特殊检查，以获得尽可能准确的诊断，以进行有效的治疗2.1病史采集

可询问病人、护送人员或事故目击者，必须问清受伤时间、受伤方式、撞击部位、落地位置、处理经过、上止血带时间、有否昏迷史等。不要遗漏有意义的细节2.2体格检查开放伤容易发现，闭合伤比较隐蔽，容易遗漏。为了不致遗漏重要的伤情，Freeland等建议急诊医师应牢记“CRASHPLAN”以指导检查。其意义是：C代表心脏；R代表呼吸；A代表腹部；S代表脊髓；H代表头部；P代表骨盆；L代表四肢；A代表动脉；N代表神经2.3实验室检查

多发伤病人一送到急诊室，必须立即查血型和交叉配血，做动脉血气分析，测定血红蛋白含量、红细胞压积，还需测定肝功能、血电解质、血糖、血尿素氮、尿常规等2.4特殊检查如病人全身情况允许，可以搬动，则可进行X线、超声、腹腔镜、CT检查及MRI检查等。如血压不稳定或呼吸不稳定，则可进行床边摄片、床边B超等3.多发伤的再估计多发伤是一种变化多端的动态损伤。某些隐蔽的深部损伤初期未能表现出来，发生继发性损伤及并发症。因此，初期的全身检查得出的结论是不全面的，必须进行动态观察

ISS将全身分六个区：（1）头颈部（5）四肢及骨盆（2）面部（6）皮肤及软组织（3）胸部（4）腹部及盆腔内脏器取3个损伤最严重的部位，将其AIS值的平方数相加所得总和即为ISS值多发伤的治疗原则现场急救生命支持进一步处理2.生命支持

急诊抢救室首先进行生命支持，由一组训练有素和协调一致医护人员进行诊治2.1呼吸道管理多发伤病人最紧迫的症状是窒息，如不及时解除，将迅速致命。在急诊室，建立人工气道，最可靠的方法是气管插管2.3抗休克治疗

迅速建立两条以上的静脉通道立即用乳酸林格液或5%葡萄糖液1000-2000ml。小剂量高张液能迅速扩张血浆容量输全血是抗休克最好的胶体液晶胶比例一般为2：1;严重大出血可为1：1如休克时间较长，可使用小剂量碱性药物2.2心肺脑复苏3.2胸部损伤的处理

有反常呼吸者，用棉垫加压固定，亦可用呼吸机正压呼吸行气道内固定。有血气胸者，行胸腔闭式引流，当置管后一次引出1000-1500ml以上血量，或引流3小时内引流速度仍在每小时200ml以上者，应行剖胸探查术。心脏损伤者，应及时手术修补3.4四肢骨盆、脊柱损伤的处理多发伤的病人90%以上合并骨折四肢开放性骨折全身情况稳定下应进行清创或一期内固定术闭合性骨折可采用骨牵引、小夹板、石膏固定等方法，待病人情况稳定后再做进一步处理。单纯性骨盆骨折无特殊处理，合并血管、神经和腔内脏器损伤时应及时手术治疗单纯脊柱骨折无特殊处理，伴有骨折不稳定、移位或合并脊髓损伤时，应及早行椎板减压、脊髓探查及内固定术4.多发伤的手术治疗4.1多发伤手术治疗的特点

多发伤病人病情严重，发病机制错综复杂，如失血、中枢神经系统功能紊乱、呼吸循环功能衰竭等。这些紊乱相互影响，形成恶性循环。如果及时手术，可以阻断恶性循环，使病人脱离危重状态4.1多发伤的手术分类可分为3类：（1）紧急手术（2）急性手术（3）择期手术4.3多发伤手术顺序（1）严重的颅脑外伤需要紧急手术治疗，伴有胸腹内脏器损伤可分组同时进行。（2）胸腹联合伤可同台分组行剖胸及剖腹探查术。（3）四肢开放性骨折需急诊手术处理，但需在剖胸剖腹术结束时进行，闭合性骨折可择期处理。（4）同时有开放伤和闭合伤，如时间未超过8小时，应先行闭合伤，再行污染手术。4.4骨折早期内固定和多发伤一期手术治疗传统的观点认为骨关节损伤不危及生命，一般不做首要处理。自八十年代开始认识到骨折早期内固定是多发伤治疗的一大进展。所谓多发伤一期手术治疗，在病人的生命体征稳定或趋于稳定时，对两个或两个以上的损伤部位分组同台行手术治疗。多发伤一期手术治疗与传统的分期治疗相比，有明显的优越性：①减少并发症的发生率②加速病人康复③树立抢救中的整体观5.营养支持5.1胃肠道营养胃肠道营养是补充营养的主要途径。创伤后早期胃肠道营养，不但能提供足够营养，纠正负氮平衡，还能维持胃肠道的正常结构和功能，防止黏膜萎缩。每日应供给能10460-12550kJ5.2全胃肠外营养如病人不能从消化道进食，可通过静脉途径予全胃肠外营养。成人每天需给总能量210-290kJ/kg,其中蛋白质0.4-0.6克氮/kg天，脂肪乳剂占总能量的25~30%，葡萄糖每日供不超过600g,并给予外源性胰岛素。另外需补充