压疮与预防1课件

压疮和预防

保赫曼（中国）

顾问徐国琴WoundAcademy

定义压疮的定义是：由压力、剪切力以及摩擦力或它们的联合作用所导致的局部皮肤和皮下组织损害。

压力相关研究：

形成压疮的压力与时间成反比。肌肉因其代谢活跃而最先受累。

深部肌肉的反应是比皮肤严重。

这一结果与临床上的闭合性压疮相符，即皮肤未破或仅有一小窦道，但深部组织坏死大而广泛。

压疮局部血流灌注不足。缺氧以及代谢产物聚集。毛细血管通透性增加,水肿形成。水疱形成。缺血，细胞坏死。溃疡性坏死。压力

Highrisklocation

压疮-高发部位损伤深层皮肤垂直压力剪切力摩擦力损伤表皮造成皮肤缺血性损害

剪切力由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性的相对移动所引起的，是由摩擦力与压力相加而成，与体位有密切关系。潮湿可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起，导致皮肤浸渍、松软，易为剪切力和摩擦力所伤。大便失禁时由于有更多的细菌及毒素，比尿失禁更危险，这种污染物浸渍诱发感染使情况更趋恶化。危险因素

不活动：压迫作用的持续时间与溃疡之间存在因果联系，因而是主要的危险因素

例如：肿瘤患者疼痛的保护性体位

危险因素

完全不活动:不能自主活动的患者存在绝对风险

例如：意识丧失、麻醉或截瘫、偏瘫的患者局部不能活动自主运动受限的患者有潜在的高风险如骨折、牵引、神经损伤患者等危险因素

危险因素吸烟心理应激因素高龄精神抑郁疼痛医疗护理因素吸烟者足跟压疮是非吸烟者的4

倍,吸烟量与压疮的发生率及严重程度呈正比！

NPUAP1998压疮分期Ⅰ期：皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。Ⅱ期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。Ⅲ期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。Ⅳ期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）Classification

分期EPUAP/NPUAP分级体系:StageI:第I期：StageII:第II期：StageIII:第III期：StageIV:第IV期：Classification(EPUAP/NPUAP):

分期StageI:Sharplydefinedareaofreddeningonintactskinthat,whenpressed,is“non-blanchable”.Indicativesignsmayalsoincludehyperthermiaoftheskin,indurationoredema,andpersonswithdarkskincolorationmayshowdepigmentation.Withconsistentpressurereliefthereddeningpalesafterseveralhoursordays,dependingontheseverityofthepriorimpairmentofbloodperfusion.未受损皮肤上的发红区域边界清楚，在受压时不能变白。提示征象还可以包括：皮温过高、硬结或水肿，而黑色皮肤者可以出现色素减退。在压迫解除后，数小时或数天后发红部位可以变白，时间长短取决于先前局部血供受损的严重程度。StageI:

表皮层真皮层皮下组织肌肉及骨骼皮肤EpidermisDermisSubcutisMusclesandboneskin分期

第II期：临床特征：表皮至真皮层部分缺失属于浅表型溃疡临床可以表现为破损、水疱分级第III期：临床特征：全层皮肤受损（表皮、真皮和皮下组织）虽然筋膜不受累，但可以延伸至皮下筋膜临床上，压迫性溃疡外观上表现为伴或不伴有潜行的开放性溃疡StageIII:

表皮层真皮层皮下组织肌肉及骨骼皮肤EpidermisDermisSubcutisMusclesandboneskinStageIV:

表皮层真皮层皮下组织肌肉及骨骼皮肤EpidermisDermisSubcutisMusclesandboneskin2009年底,

NPUAP与EPUAP联合发布《压疮预防和治疗--快速参考指南》QuickReferenceGuideline,QRG《压疮预防和治疗--临床实践指南》ClinicalPracticeGuideline,CPG2010年1月修订Classification

分期（NPUAP,2007年）

Ⅰ期压疮:StageIⅡ期压疮:StageⅡⅢ期压疮:StageⅢⅣ期压疮:StageⅣ

可疑深部组织损伤期不明确分期可疑的深部组织损伤

不明确分期伤口特点：全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。不明确分期的创面治疗病因治疗在整个治疗期间应彻底去除压迫、恢复血供，直到溃疡愈合。治疗局部溃疡的治疗充分清创

Keypointofsuccessfulwoundcare!!伤口是否成功的关键!!清创方法外科清创机械性清创酶学清创化学性清创自溶性清创同时使用一种或多种治疗控制感染:必要时全身应用抗生素处理原则：早期发现代谢和营养支持局部处理：

局部抗菌敷料

脓肿切开引流非密闭式敷料治疗

应采用湿性敷料进行伤口清洗、调节以及促进上皮爬行，必要时清创如果有必要，则应采用外科整形术

治疗治疗药物辅助治疗

改善一般状况改善营养状态控制疼痛确定影响伤口愈合的局部和全身因素，尽可能消除这些因素压疮发生率的认识

.是评价护理质量的主要指标之一。

China'sviewisthatpressuresorescanbecompletelyprevented,theproposedstandardisnopressuresores,andexceptinspecialpatientmaynotbeallowedtoturnover,thereshouldbenopressuresores.Asforforeignpressuresoreathospitaladmission,itwasnotallowedtoexpand.国内的观点认为压疮是完全可以预防的，提出压疮的标准为0，尚有说明：除特殊病人不许翻身外一律不得发生压疮，带入院者不准扩大。

--林菊英医院护理管理学【M】.北京：人民卫生出版社，1989.122

压疮发生率的认识

国外护理的观点认为压疮在部分是可以预防的，但并非全部。如果入院时局部组织已有不可逆损伤，24-48h

就可能发生压疮；当确能发生压疮，但不能把所有压疮都归咎于护理不当。

一般医院的发生率为2.5%～8.8%，甚至高达11.6%。脊髓损伤病人的发生率在25%～85%，且8%

与死亡有关。住院老年人的发生率为10%～25%。

国内尚无具体发生率的数据

预防—风险评估有许多的评估工具可以使用。

识别高风险个体的高危因素需要采取的预防措施。风险评估应当作为临床判断的辅助，使护理措施连续性并能动态性修正

预防措施。

全面的风险评估用药情况皮肤评估移动性湿度和失禁营养和疼痛动态的风险评估预防—风险评估评估各种分级量表均可以用于压疮的危害性评估：

Norton分级量表

Braden分级量表现代压疮风险评估及预防原则Braden评估表1分2分3分4分感觉完全受限明显受限轻度受限不受限潮湿经常潮湿（如出汗、失禁等）潮湿但不经常(换体位时要换床单)偶尔潮湿(每天需加换一次床单)极少潮湿(每天只需常规换床单)活动只能卧床坐在轮椅上只能走几步经常走路移动完全受限(无法自主改变体位)明显受限(能略微自主改变体位)轻度受限(无需帮助能轻微改变体位)不受限(无需帮助能经常改变体位)营养极差可能不充分充分良好摩擦力和剪切力有问题－需要中至大外力帮助移动;需借助床单完整抬起;经常从床或椅上滑下等潜在有问题－需要轻微外力帮助移动;活动时皮肤在床单、椅子间滑动,偶尔滑下等无明显问题－能独立活动，能在床、椅子上保持良好体位评估结果总分

17分存在风险总分13~15分存在中度风险总分<12分存在高度风险压疮发生危险因素评估Norton评分<14分，则有发生压疮的危险

选用合理评估表进行压疮风险评估Conductriskassessmentusingaselectedtool患者入院Patientadmission评估内容－·活动/移动受限·潮湿/失禁

·activity/mobilitydeficit·moisture/incontinence营养不良

·nutritionaldeficit遵循现代预防原则进行压疮预防护理Followrecommendationsinguidelines阶段性压疮风险再评估Periodicreassessment

存在风险无风险Assessment

评估发生率下降压疮预防的重要意义压疮预防的临床意义压疮50~60％美国临床研究显示：使用压疮风险评估表（BradenScale）以及采取相对应的预防护理措施，可以使BergstromNetal,Usingaresearch-basedassessmentsacleinclinicalpractice,NursClinNorthAM,1995Sep;30(3):539-51压疮预防的重要意义压疮预防的经济学意义BergstromNetal,Usingaresearch-basedassessmentsacleinclinicalpractice,NursClinNorthAM,1995Sep;30(3):539-51国家节省医疗开支>$4亿发生率下降压疮50~60％Prophylaxis

预防AccordingtotheGermanexpertstandardthenursingstaffhastobeabletoachievepressurereliefforeverypatient.依据德国专家标准，护理人员必须能够为每一位患者缓解压力。Prophylaxis-pressurerelief

预防—减压

Reliefpressure

减轻外部压力Objectives:目标：Protecttheskinfromexternalmechanicaldamagesuchaspressure,frictionandshearforcesand

correctpostureandsupportsforreducingfrictionandshearstressisveryimportant.

Findthecausesofskinmoisture,andremovethemasmuchaspossible.Otherwiseinterventionsshouldbetakentopreventskindamage.

保护皮肤免受压力、摩擦力和剪切力等外部机械力量的损害。正确的体位和支撑物对于减小摩擦力和剪切力是非常重要的。发现引起皮肤潮湿的原因，应尽可能去除。否则应采取预防皮肤损害的干预措施。Prophylaxis

预防Possibleactionsinclude:可以采用的措施包括：Mobilisationofthepatient

患者的运动Walkingandstandingexercise

行走与站立锻炼Prophylaxis-pressuremanagement

预防--压力的管理Lyingonthesidein30°angle侧卧位成30°角Prophylaxis-pressuremanagement

预防--压力的管理Prophylaxis-pressuremanagement

预防--压力的管理WaterpadAirpadProtectivepadforheel使用足跟护垫Prophylaxis-pressuremanagement

预防--压力的管理

Movementinbed

床上运动Promotionofself-movements

促进自己运动Asfaraspossibletoencouragepatientstostimulateandencouragetheiractivities,

activityinpatientswithjoints,limbs

尽可能鼓励刺激和鼓励患者自己活动，活动患者的关节、肢体Prophylaxis

预防Prophylaxis

预防Possibleactionsinclude可以采用的措施包括：Positioningofthepatient

患者体位摆放Positionchanges

改变体位Correctpositionchange,nodrag

正确的翻身技巧，勿用拖拉模式Possibleactionsinclude可以采用的措施包括

Supportingmaterial(pillows,mattresses,systems)

支持材料（枕头、床垫、其他装置）

Prophylaxis

预防Nutritionsupport

提供适当营养Evaluatepatient’nutritionstatus

计算患者营养状况

Regularlycheckthenutritional

statusofpatients

定期检查病人的营养指标Deliciousmeals,increaseappetite

可口的饭菜，增进食欲

Encouragehighproteinmeals,

high-caloriefoods

鼓励患者进食高蛋白、高热量食物。

Aspectsonpositioning

关于定位方面Positioningintervalsdependonindividualneedsofpatient.Theyshouldbeobservedanddocumented.Thetermmotivationformovementshouldbepreferredtopositioning

体位变换的间隔时间取决于患者的个体需求。应当进行观察并加以记录。

体位变化是患者被动活动的首选Minorpositionchangescanbeinitiatedinadditiontolargerpositionchanges.

较小的体位改变和较大的体位改变可以交替采用。Mattresscanbebroughtintoaninclinedposition.

床垫可以变换为斜位。Prophylaxis–frictionmanagement

预防—摩擦力的管理Movetogether多人搬动患者Raisebedsheetmovingmethod

提单式翻身法

Prophylaxis–frictionmanagement

预防—摩擦力的管理Aspectsonpositioning

关于定位方面Lyingonsideof30°侧卧位成30°角FirstproposedbytheGuttmann1955,andnowitwasusedasaneffectivepressureulcerpreventionm