坐骨神经痛课件

坐骨神经痛1.定义2.病因3.临床表现4.鉴别诊断5治疗坐骨神经临床表现1.一般症状

（1）疼痛主要限于坐骨神经分布区，大腿后部、小腿后外侧和足部，疼痛剧烈的病人可呈特有的姿势；腰部屈曲、屈膝、脚尖着地。如病变位于神经根时，椎管内压力增加（咳嗽、用力）时疼痛加重。（2）肌力减退的程度可因病因、病变部位、损害的程度不同差异很大，可有坐骨神经支配肌肉全部或部分力弱或瘫痪。（3）可有或无坐骨切迹处坐骨神经干的压痛。（4）有坐骨神经牵拉征，直腿抬高试验阳性，此征的存在常与疼痛的严重程度相平行。局麻坐骨神经根或神经干此征可消失。（5）跟腱反射减退或消失，膝反射可因刺激而增高。（6）可有坐骨神经支配区域的各种感觉的减退或消失，包括外踝的振动觉减退，亦可有极轻的感觉障碍。Lasegue征

患者仰卧，两下肢伸直，医者一手托踝部，一手按膝部，使检查的下肢伸直上抬，观察患肢抬高的幅度和疼痛。

如患肢抬高到70o以上无明显疼痛为阴性，如抬高不能达到70o（或与健侧比较）并出现下肢反射痛者为阳性。跟腱反射又称踝反射，反射中枢在骶髓第1～2节。①被检查者仰卧位，髋关节、膝关节均微屈曲，下肢呈外旋外展位。检查者左手托住其足掌，轻向外上方用力，使足背屈呈直角，右手持叩诊锤叩击跟腱；或让被检查者双膝跪于椅上，双足悬于椅座外，用叩诊锤直接叩跟腱。②正常反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲

膝跳反射

反射中枢在腰髓第2～4节。①检查方法：被检查者仰卧位，检查者左手托起双下肢，使膝关节屈曲呈120°左右；或被检查者坐位，一侧下肢膝关节呈90°屈曲，另一侧下肢架于其上，小腿自然悬垂。检查者用右手持叩诊锤，轻叩髌骨下方的股四头肌腱。②正常反应为股四头肌收缩，小腿伸展。

3.继发坐骨神经痛

（1）腰椎间盘突出

是坐骨神经痛最常见的原因，多发于腰4-5及腰5-骶1，约1/3病例有急性腰部外伤史，多数患者发生于20～40岁之间，临床特点是有数周、数月腰背痛，而后一侧下肢的坐骨神经痛。体检除具有坐骨神经痛的一般症状外，尚有腰背肌紧张，腰部活动受限，脊柱侧弯，病变部位的棘突压痛。（2）腰椎骨性关节病

多见于40岁以上者，亚急性慢性起病，多有长期腰痛史，坐久站起困难，站久坐下困难，临床上可表现为一侧或两侧的坐骨神经痛及腰部的症状。（3）腰骶椎先天畸形

腰椎骶化、骶椎腰化、隐性脊柱裂，后者除可表现有坐骨神经痛外，常有遗尿史，体检常有足畸形，腰骶部皮肤异常，如肛门后方的小凹、骶部中线上的小血管瘤，此常常客观而准确地指示椎板未愈合的部位。（4）骶髂关节炎

常见为类风湿、结核性病变，在关节囊有渗出破坏时刺激腰4～5神经干，部分病人可有坐骨神经痛症状。诊断检查1.影像学检查具有重要地位，包括腰骶椎、骶髂关节X线片，脊柱MRI，脊髓造影加CT，除临床的盆腔物理诊断外可做盆腔的CT或MRI。2.电生理检查：①椎旁肌的EMG可以协助鉴别根性坐骨神经痛及远端病变。②股二头肌短头的EMG可协助鉴别坐骨神经外侧与腓总神经病。③有骨盆或股骨骨折的病人难于进行常规体检，EMG可协助评价神经功能。④股神经及腓总神经运动神经传导速度及F波可能有异常，坐骨神经传导速度很难刺激到病变近端。3.应用皮质类固醇或局麻药物注入梨状肌，如果疼痛缓解则有助于梨状肌综合征的诊断。表

13-1-1

解剖类型根性

丛性

干性疼痛部位

腰骶部

骶部臀部以下疼痛放射区

沿坐骨神经

沿坐骨神经并可股前、会阴部

沿坐骨神经

棘突旁压痛明显

无无坐骨神经干压痛

轻明显明显股神经牵拉痛无常有无直腿抬高试验阳性轻阳性阳性

屈颈试验阳性阴性

阴性

膝腱反射改变可有常有无跟腱反射改变可有常有

常有

(一)

根性坐骨神经痛

腰椎间盘突出症

在根疾患中最为常见，此外，尚有：

1

肿瘤

大多数为转移性肿瘤，

可累及椎体。大部分来自乳腺、前列腺、甲状腺或血液系统肿瘤，来源不明的转移性肿瘤中有10%是以脊柱转移为首发症状的。症状为疼痛、夜间加剧，

休息后不缓解。可有根性痛及运动、感觉障碍。骶骨及骶前肿瘤常表现为腰背痛或放射性下肢痛。肛周感觉检查及肛指检查有助于肿瘤诊断，高分辨CT可显示骨质破坏及其范围与程度，MRI可显示肿瘤对神经压迫情况。

2

感染

椎间盘炎、骨髓炎及硬膜外脓肿通常表现为背痛，

放射至下肢。体检局部压痛、肌紧张，

腰椎前凸消失及活动受限，

并出现全身症状。直腿抬高试验可为阳性，

血沉、C－反应蛋白、核素扫描及MRI检查均有助于诊断。

3

腰椎管狭窄

可为先天性、获得性或混合性。常见症状为腰背部疼痛、间歇性跛行(神经性跛行)及腿痛，

腰椎前屈时可缓解，

后伸时加重。体检常无阳性发现。

4

椎弓峡部裂和腰椎滑脱

常累及神经根，X线平片检查即可确诊。

(二)

丛性坐骨神经痛

1

肿瘤

肿瘤可来自邻近的神经、盆腔或腹腔脏器。可表现为盆腔内肿瘤。脏器肿瘤如子宫肌瘤、肾下极恶性肿瘤、腹膜后淋巴瘤等都可引起腰骶神经丛受压。腹主动脉和盆腔动脉(髂总和髂内动脉)瘤可压迫神经丛。腹部、直肠及阴道检查具有重要诊断价值。

2

创伤

多见于复杂骨盆骨折，

常伴有严重泌尿生殖系统、血管或直肠损伤。腹膜后或髂腰肌血肿可压迫腰丛或腰骶丛表现为丛痛或根痛。腰骶丛损伤也可直接为枪伤或刀伤所致，

一般预后较差，

肌电图对诊断有帮助。

3

感染

髂窝和髂腰肌脓肿多表现为腰痛，

放射至腹股沟或大腿，

也可由脊柱椎体骨髓炎引起。股神经牵拉试验常为阳性，

血沉增快，

血细菌培养及核素扫描提示感染。MRI可显示感染与邻近结构关系以及是否有神经压迫。(三)

干性坐骨神经痛

创伤、卡压、缺血、肿瘤浸润或压迫、感染、炎症等均可累及神经引起疼痛，

麻痹、肌肉萎缩、感觉异常或反射改变、疼痛特征及物理检查有助于诊断，

并可结合神经电生理或影像学检查进行诊治。周围神经远端卡压可表现为无疼痛、进行性肌肉无力甚至以根性疼痛假象出现。但肌电图可确诊，

根据病因分为股神经、隐神经、腓总神经或胫神经卡压。其中44%的患者表现为阳性神经根牵拉征及脊柱活动范围异常，

98%可发现局部压痛点，

而Tinel征的阳性率则达到80%。肌电图检查对于诊断有重要价值。

tinel征

是指叩击神经损伤或神经损害的部位或其远侧，出现其支配皮区的放电样麻痛感或蚁走感,代表神经再生的水平或神经损害的部位.

4

缺血性神经病

引起神经痛的血管疾患包括两类:

(1)栓塞引起的急、慢性大动脉病变，

动脉壁损伤，

动脉内注射毒性药物，

主动脉及其分支硬化。(2)糖尿病、动脉炎、淀粉样变性或血液粘度异常所引起的小动脉病变。这些动脉病变可影响伴随走行的神经，

包括周围神经、腰骶神经丛及神经根。血管性疼痛在下肢常被描述为烧灼痛，

称为缺血性神经炎。疼痛及神经损害发作突然，

下肢无脉、小腿和足温度及皮肤改变均提示小血管病变。诊断多须依据有关的血管检查。(表13-1-2)

5

肿瘤

肿瘤可分为神经外或神经内肿瘤，

又可分为良性或恶性。周围神经肿瘤的临床表现因部位而异，

可表现为坐骨神经痛、跗管综合征、进行性下肢麻木或无力、足下垂或痛性包块，

不典型根性疼痛尤其是常规治疗无效时应引起警惕。

6

其它

营养缺乏(如脚气病、恶病质)、中毒或代谢紊乱等也可引起疼痛、感觉异常及远端肌肉无力，

可表现为急性或慢性，

感觉迟钝或异常通常呈袜套分布，

病因治疗有效。细菌或寄生虫感染、HIV感染均可引起痛性神经病。目前，对HIV感染应予高度关注。

应注意与腰肌劳损、臀部纤维组织炎等臀部及大腿后部疼痛的疾病相鉴别，这些均是局部疼痛，无感觉障碍、肌力减退、跟反射减退等神经系统体征。

治疗首先应对因治疗，并注意对症治疗，所有的坐骨神经痛均应卧床休息，睡硬板床。应用维生素B族药物，止痛治疗，在病因未明之前暂不理疗。1.坐骨神经痛的临床治疗方法1、卧床休息治疗坐骨神经痛：坐骨神经痛患者应该多休息，特别是椎间盘突出早期卧硬床休息3-4周，有的患者症状自行缓解。2、药物治疗治疗坐骨神经痛：西药：止痛剂，维生素B族，短程皮质类固醇激素口服可在一定程度上缓解坐骨神经痛的症状，但是无法达到根治的目的。对于一些重症坐骨神经痛患者可采用此方法缓解，口服这类药物不宜过多，否则对自己的肝脏和肾脏都会带来太大的影响。1、急性期：

泼尼松10毫克，每日3次，服药7～10天后，疼痛逐渐缓解，逐渐减量停药。严重病例可用地塞米松10毫克/天静脉滴注7—10天。2、B族维生索：维生素B1100毫克，每日>次，肌肉注射。维生素B12100—300毫克，每日1次，肌肉注射。3、止痛剂：小剂量阿司匹林1.0克，每日3次;布洛芬200亳克，每日3次。中药：外用药物的治疗，目前这种治疗方法也是治疗坐骨神经痛最好的治疗方法。非手术治疗，是众多人的首选，可以采用中医治疗，中医外用药针对坐骨神经痛疗效显著。中医外用，在坐骨神经痛的治疗起着主导治疗的作用。宣壅通痹汤

宣壅通痹汤加减:当归12g，陈皮9g，木瓜15g，吴茱萸3g，独活12g，地龙10g，白芍15g，丹参20g，乳香8g，没药8g，桔梗12g，槟榔12g，生姜5g，川牛膝15g，甘草6g。疼痛剧烈者加路路通、蜈蚣;气虚加党参、黄芪;血虚加大枣、鸡血藤;肝肾亏虚加杜仲、桑寄生;痰湿盛者加苍术、石菖蒲;湿热盛加黄柏、蚕砂每天1剂，水煎取汁300ml，早中晚温服，10d为1个疗程，2个疗程乌头细辛通痹汤乌头细辛通痹汤:制川乌(先煎)、制草乌(先煎)、细辛(先煎)、苍术各12g，威灵仙、木瓜各30g，甘草、炒白芍、当归、乳香、没药、怀牛膝、葛根各10g。随证加减:肾阳不足加菟丝子、仙茅、仙灵脾;

肾阴不足加生地、玄参、五味子;

下焦有湿热者加黄柏、木通;

脾胃虚弱者加党参、黄芪;

疼痛伴下肢麻木加乌梢蛇。每日1剂，水煎取汁300mL，分2次服。3周为1个疗程独活寄生汤加减独活寄生汤:独活、桑寄生各20g,防风、奏艽各10g,川芎15g,当归20g,白芍、生地黄各15g,牛膝、杜仲各20g,桂枝10g,茯苓15g,党参20g,甘草5g。用法:日取上方1剂,煎两次,混合取汁400ml,分早、中、晚服。10天为1疗程,视病情变化继续下一个疗程。以上方为基本方,随症加减:气虚者加人参6~9g,黄芪15~30g;寒重者酌情加川乌10g、附片6g、肉桂6g;湿热重,口渴口苦,脉数者加黄柏10g、苍术10g;肢体麻木甚者可加全虫10g、蜈蚣2条、地龙10g;患肢屈伸不利者加续断15g、木瓜6g;有外伤史兼瘀血内阻者,加红花6g、骨碎补15g;左侧痛甚者加丹参20g,右侧痛甚者重加黄芪30g;肾阴虚者加萸肉、女贞子各15g,肾阳虚者加附子6g;肾阴阳俱虚者可加紫河车10g、鹿角胶10g;顽痹久痛不已者,酌情加白花蛇10g、地鳖虫10g。3、封闭和理疗治疗坐骨神经痛：急性期可采用此方法，但是打封闭针”，就是直接把药物注射到椎管内或神经根周围，局部麻醉以达到止痛效果。封闭药效过后症状马上又恢复。2.坐骨神经痛的辅助治疗：1.疼痛发作时，可用冰敷患处30-60分钟，每天数次，连续二至三天，然后以同样的间隔用热水袋敷患处，也可服用消炎痛等非处方止痛药。2.每日睡前用热毛巾或布包的热盐热敷腰部或臀部，温度不可太高，以舒适为宜。3.坐骨神经痛的运动治疗：

1、左右摆腿。站立位,双手扶墙,轮流向左右方向摆腿,摆动时足部不触地面。2、交替直腿上抬运动。仰卧位,轮流将在、右腿伸直后抬起,经常锻炼可逐渐提高抬举角度。3、踏自行车运动。仰卧位,两下肢像骑车般轮番踩踏,踩踏幅度可逐渐增加。

4、正坐举腿。坐位,两腿紧靠或夹上一本厚