水电解质酸碱平衡课件

水电解质酸碱平衡----补液①液体疗法

②血容量扩充

③胃肠外营养疗法

④作为静脉给药途径

补液的主要目的成年人---2000ml～2500ml/d葡萄糖75g～150g

（5%～10%GS1500ml）钠50～85mmol(约NaCl3g～5g=5%GNS500～1000ml)钾约40～50mmol（10%氯化钾30ml）基础需要量水

钠、钾、氯

碳酸氢根

能量

补液成份补液量2000～2500ml

NS或平衡盐溶液500～1000ml

10%KCl30ml补充每日生理需要量有无缺水、低钠血症及其程度，根据前述方法补充

补充已丧失量常见的病因⑴消化液的急性丧失，如大量呕吐、肠瘘等⑵体液丧失在感染区、软组织、空腔脏器或体腔间隙等。如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等可按缺水的程度来决定补液的总量，可用等渗盐水或平衡盐溶液补充补充已丧失量等渗性缺水低渗性缺水

常见的病因⑴胃肠道消化液持续性丧失。如反复呕吐、胃肠道长期吸引或慢性肠梗阻，以致钠随着大量消化液而丧失⑵大创面慢性渗液⑶肾排出水和钠过多，如应用排钠利尿剂，而未注意补给适量的钠盐⑷等渗性缺水治疗时补充水分过多

血清钠（mmol/L）估计缺NaCl/kg轻度缺钠<1350.5g中度缺钠<1300.5g～0.75g重度缺钠<1200.75g～1.25g低渗性缺水

一般采用氯化钠溶液或高渗盐水静脉输注，以纠正体液的低渗状态和补充血容量轻度缺钠可补充等渗盐水约2500ml中度补等渗盐水2500～4000ml重度缺钠时，根据血钠浓度计算：等渗盐水量（ml）=[142mmol/L(血钠正常值)-血钠测得值（mmol/L）]×体重（kg）×4*(*男性为4，女性为3)重度缺钠可将计算出等渗盐水量的1/3换成5%高渗盐水输注，以迅速提高细胞外渗透压。应注意当日只补充估计值或计算值的1/2，余1/2次日根据患者具体情况补充。此外，还应补给每日需要液体量2000ml～2500ml。低渗性缺水

重度缺钠时，根据血钠浓度计算：需补充的钠量（mmol）=[142mmol/L(血钠正常值)-血钠测得值（mmol/L）]×体重（kg）×0.6*(*男性为0.6，女性为0.5)17mmolNa+=1g钠盐低渗性缺水

高渗性缺水

常见病因⑴水的摄入量不足，如食管癌引起吞咽困难而摄入量不足，鼻饲高浓度的要素饮食，静脉输注大量高渗盐水溶液等⑵水分丧失过多，如大量出汗，持续高热增加皮肤蒸发，烧伤暴露疗法及气管切开水分丧失增多等应尽量口服，不能口服者静脉输注5%GS或0.45%NaCl。估计需要补充已丧失的液体量有两种方法：⑴根据估计缺水量补充：适用于中度以下缺水，每丧失体重的1%，补液400～500ml，如按50kg体重计算，轻度缺水补1000～2000ml，中度缺水补2000～3000ml。⑵根据血清钠浓度来计算：适用于重度缺水时。补水量=[血钠测得值（mmol/L）-142mmol/L(血钠正常值)]×体重（kg）×4*(*男性为4，女性为3)所有计算或估计得出的缺水量当日只补给1/2，次日再考虑补余下的1/2。此外，还应补给每日需要量2000ml～2500ml。高渗性缺水

呕吐、腹泻胃肠道吸引、胃肠造瘘、胆管胰管引流、腹腔引流炎性或创面渗出发热、出汗、气管切开呼吸道蒸发补充额外丧失量等量补充额外丧失的液体成人一般体温每升1℃，从皮肤丧失低渗体液约3～5ml/kg

补5～10%GS

或补GS和GNS各1/2补充额外丧失量发热补充额外丧失量出汗中～重度出汗补液体500～1000ml/d补GS和GNS各占1/2每日呼吸蒸发的水分比正常增加2～3倍，约1000ml/d

补5～10%GS1000ml

补充额外丧失量气管切开

Na+K+Mg++Cl-HCO3-24小时量mmol/Lml唾液15401500胃液50100.75802500肠液14010100253000胆汁14051.010030500胰液14050.570120700回肠造口125223.011030300不同部位胃肠液的电解质含量在一般情况下，胃液丢失时可补给等量的0.45%葡萄糖氯化钠溶液，另在每1000ml溶液中加入氯化钾40mmol（可用10%氯化钾溶液5ml～15ml），以防低血钾胃肠液丢失的补充钾的代谢紊乱低钾血症血钾<3.5mmol多由于体液大量丧失或钾摄入不足所致

补钾原则①见尿补钾>40ml/hr或>700ml/d②补钾总量不超过6~8g(100~200mmol)③补钾速度不超过80滴/min(20mmol/hr)④补钾浓度不超过0.3%(<40mmol/L)⑴治疗心律失常

以Ca++对抗K+，用10%葡萄糖酸钙20ml静脉推注，可重复应用，或再用30ml～40ml加入静脉输液滴注

⑵使K+暂时转入细胞内

⑶透析疗法

⑷阳离子交换树脂

⑸停用含钾的药物高钾血症的治疗

高钾血症的治疗使K+暂时转入细胞内：①iv5%NaHCO350～100ml后，继续静滴100ml～200ml高渗碱性溶液可使血容量增加，K+得到稀释，又使K+移入细胞内或由尿排出，有助于高血钾和酸中毒的治疗。注入的Na+也可对抗K+的作用。②葡萄糖和胰岛素的应用25%葡萄糖液100ml～200ml或10%葡萄糖液500ml，每3g～4g葡萄糖加入1u胰岛素，作静脉滴注。③肾功能不全不能输液过多者，可用10%葡萄糖酸钙100ml，11.2%乳酸钠50ml，25%葡萄糖液400ml，加入胰岛素30u，作24小时静脉持续滴注，6滴/分钟。④Meroney's溶液的应用：30%葡萄糖液350ml，10%葡萄糖酸钙100ml，5%碳酸氢钠50ml，胰岛素25u，作静脉滴注，1ml/分钟。

血清钙浓度的正常值为2.1～2.6mmol/L纠治原发疾病用10%葡萄糖酸钙20ml或5%氯化钙10mliv低钙血症

消除引起酸中毒的原因

碱剂治疗

轻度酸中毒（HCO3-超过16～18mmol/L），经补给等渗盐水或平衡盐溶液即可纠正，一般不需应用碱剂治疗

对于血浆HCO3-低于16mmol/L的患者，除一般补液外，还应采用碱剂进行治疗

常用的碱性溶液为5%（高渗）或1.25%（等渗）的碳酸氢钠溶液。其用量为：

5%碳酸氢钠（ml）=[27mmol/L(HCO3-正常值)-HCO3-测得值（mmol/L）]×体重（kg）×0.5

或HCO3-的量（mmol）=[27mmol/L(HCO3-正常值)-HCO3-测得值（mmol/L）]×体重（kg）×0.4

一般将计算量的一半在2～4小时内输完，然后观察病情决定是否输入另一半代谢性酸中毒的治疗

原因⑴酸性胃液丧失过多⑵碱性物质摄入过多⑶缺钾⑷盐皮质醇过多⑸利尿剂

代谢性碱中毒对于丧失胃液所致的代谢性碱中毒，可输注等渗盐水或葡萄糖盐水加氯化钾治疗

治疗严重碱中毒时（血浆HCO3-45～50mmol/L,PH值>7.65），可选用1/6M的NH4Cl、0.1mmol/L的HCl或精氨酸治疗致命的碱中毒。

采用下列公式计算需补给的酸量：

（1）补酸量(mmol)=[测得的HCO3-（mmol/L）-希望达到的HCO3-(mmol/L)]×体重（kg）×0.4。

（2）补酸量（mmol）=[血Cl-正常值（mmol/L）-血Cl-的测得值（mmol/L）]×总体液量（体重的60%）×0.2。

计算出的补酸量，第一个24小时一般先补计算量的一半

代谢性碱中毒补液方案的实施

1.

每天总补液量的1/2可在首8小时内补完，其余1/2在随后16小时内补充。

2.

液体输入的顺序除高渗性缺水外，宜先输盐溶液，再输糖溶液，糖盐交替补充。

3.

有中度以上代谢性酸中毒，应先补充碱溶液。

4.

合并休克应优先补充平衡盐溶液和胶体溶液。

5.

在补液过程中，必须根据临床表现和病情变化，及时调整补液速度和种类。根据补液后的实验室检查结果修订补液方案。

6.

老年人、小儿的补液量和补液速度应特别注意控制。

7.

缺水时常因血液浓缩而掩盖了原有的低钾血症，当补给大量不含钾的溶液纠正缺水时，应注意低血钾的发生。

8.

代谢性酸中毒时掩盖了原有的低血钾或低血钙，补碱纠正酸中毒后，应注意到可能出现低血钾和低血钙。

小结

通过静脉途径给予适量的蛋白质（氨基酸）、脂肪、碳水化合物，电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗目的的一种方法

外科患者的肠外营养支持

肠外营养一般认为，凡是营养不良或有营养不良的可能，并且胃肠道功能不全的患者是肠外营养的适应证肠外营养中某些共识静脉高营养的说法已过时总能量供给要合理营养物质的搭配要恰当合理的能量供给是双能源系统“Allinone”有明显的优点（1）

短肠综合征

（2）

肠外瘘：特别是高位肠瘘

（3）中、重症急性胰腺炎

（4）大面积烧伤、严重创伤及复杂大手术术后

（5）

炎性肠道疾病

（6）

大剂量化疗和大面积放疗

⑺肝肾功能衰竭：用特殊配方的营养液治疗肝衰和肾衰TPN适应证营养物质供给

提供能量

（Kcal/g）必需量（g）蛋白质40.75碳水化合物3.754-5脂肪91.0-1.5

正常中度增加大量增加

能量（kcal/kg）2530～35>40

氮量（g/kg）0.150.2～0.3>0.4

患者每日总能量和氮需要量能量供应25-35Kcal/kg/d25Kcal/kg/d:卧床，无分解代谢

如：无发热,无手术等应激30Kcal/kg/d:发热或术后35Kcal/kg/d:术后发热，多发创伤蛋白质供应代谢状态氮g/kg/d蛋白质g/kg/d正常（无应激）0.13-0.160.8-1.0术后(无并发症)0.16-0.191.0-1.2术后+感染并发症0.19-0.221.2-1.4严重感染/多器官损害/烧伤0.22-0.321.4-2.0⑴非蛋白热卡（NPC）：糖和脂肪所组成的双能源系统。NPC提供的能量应占总热量的85%以上，其中碳水化合物（主要是葡萄糖）提供的能量占NPC的50%～70%，成人每日约需葡萄糖200g～300g，脂肪乳剂提供的能量占NPC的30%～50%，成人每日约需脂肪50g～100g

⑵热氮比：热量和氮之比一般为150kcal(628kJ):1gN,当创伤应激严重时，应增加氮的供给，甚至可将热氮比调整为100kcal(418kJ):1gN,以满足代谢支持的需要

⑶糖脂比：葡萄糖和脂肪作为提供能量的主要物质。一般情况下，70%的NPC由葡萄糖提供，而30%由脂肪乳剂提供。当创伤等应激时，血糖浓度增高，机体对糖利用下降，而脂肪廓清加快，可适当增加脂肪乳剂的供给，而相对减少葡萄糖的用量，两者可提供能量各占50%

营养物质的搭配

⑴碳水化合物：葡萄糖为最常用的碳水化合物，每克供热量17KJ。其他尚有果糖，麦芽糖、木糖醇、山梨醇、乙醇等。应用高浓度的葡萄糖时，应补充胰岛素以防发生高血糖。补充胰岛素还利于蛋白质合成代谢。⑵脂肪乳剂：以大豆油、红花油加卵磷酯及甘油制成的脂肪乳剂，主要是长链甘油三酯（LCT），含有必需脂肪酸。如Intralipid等。由椰子油提取的中链甘油三酯（MCT）水解成中链脂肪酸，其进入线粒体代谢产能不依赖肉毒碱，且MCT在血中被清除较LCT快，有更好的节氮效应，对肝功能影响少，故MCT作为一种供能物质已引起广泛重视。但MCT不含必需脂肪酸，需与LCT合用。现有MCT/LCT各占50%的制剂，如Lipofundin。脂肪乳剂每克供热量39kJ，能量密度高，且现有制剂（10%、20%和30%）几乎都是等渗的⑶氨基酸：氨基酸是合成机体蛋白质及其他组织的氮源，是维护生命的基本物质。目前应用的是L-结晶氨基酸，按照一定的模式配制而成复合氨基酸注射液，都含有8种必需氨基酸及多种非必需氨基酸。根据患者的不同情况和不同的使用目的，各种氨基酸制剂的配方及氨基酸的含量也各异。如肝功能衰竭及应激患者宜应用含支链氨基酸较高的氨基酸溶液，肾功能衰竭患者则使用以8种必需氨基酸为主的制剂。常用的肠外营养物质⑷维生素：分为脂溶性和水溶性两大类。目前市面上已有供静脉注射用的许多维生素制剂。如华瑞公司生产的维他利匹特（VitalipidN）和水乐维他(SoluvitN)，前者含有4种脂溶性维生素（VitA、D、E、K），后者含有9种水溶性维生素（VitB1、B2、B6、B12、C、H、烟酰胺、泛酸和叶酸）。⑸电解质：正常成年人每日氯化钠的需要量约为76.5mmol～153mmol，肠外营养时需个体化，量出为入。正常成人每日需氯化钾3g，在肠外营养时，需补给较多的钾，可按钾：氮=5～10mmol：1g补给。肠外营养时成人每天补钙180mg，补镁按镁：氮=1mmol：1g补给，磷则按15mmol/4180kJ补给。⑹微量元素：微量元素占人体总重量的0.01%，尽管含量甚微，但对代谢十分重要，当长时间肠外营养支持时，应予补充。现已有微量元素制剂供应，安达美（AddamelN）含9种微量元素，供成人用，派达益儿（Ped-el）含6种微量元素供儿童用常用的肠外营养物质PN优点容易执行,Ordered=delivered适应于消化道功能不全能够维持体重和脂肪能够补充维生素和矿物质起效快PN缺点内脏萎缩(GALT,Mucosa)代谢并发症(hyperglycemia,stressresponse)免疫抑制？不平衡(AA,lipids)血栓性静脉炎感染性并发症

费用高饥饿和长期肠外营养肠黏膜萎缩肠道细菌过长黏膜局部免疫功能

肠道细菌易位（Bacterialtranslocation）（1）电解质、微量元素、胰岛素等加入氨基酸或葡萄糖溶液中（2）磷酸盐加入另一瓶葡萄糖溶液中（3）水溶性、脂溶性维生素加入脂肪乳中（4）将含有添加物的氨基酸和葡萄糖溶液同时转入三升营