AECOPD合并呼吸衰竭护理查房

1/1AECOPD合并呼吸衰竭护理查房AECOPD合并呼吸衰竭护理查房AECOPD合并呼吸衰竭相关医学新进展韩伟智COPD全球防治创议(GOLD)提出了COPD治疗目标：

AECOPD治疗应符合患者的长期需求，以达到延缓疾病进展、缓解症状、改善运动耐受性、改善健康状况、防治并发症、防治急性加重和降低死亡率的目标。

1、定义：

COPD急性加重期（AECOPD）是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变ＣＯＰＤ基础的常规用药通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性式粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。

2、AECOPD的诊断和分型1)AECOPD的诊断标准1.呼吸困难加重；2.脓性痰增加；3.痰量增加。

迄今为止没有一个公认的标准。

2)AECOPD的分型1.Ⅰ：

具备上述三个症状；2.Ⅱ：

具备上述两个症状；3.Ⅲ：

具备上述一个症状及至少下述症状之一：

（1）5天内有上呼吸道感染；（2）无明显原因发热；（3）喘鸣增加；（4）咳嗽增加；（5）呼吸频率或心率较基础值上升20%。

有2个以上的症状改变，持续2天，提示急性加重的开始。

3.临床表现：

COPD加重的主要症状：

气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或)黏度改变以及发热等亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊乱等症状。

当患者出现运动耐力下降、发热和(或)胸部影像异常时可能为COPD加重的征兆，出现脓性痰\肺部湿啰音常提示细菌感染。

4.AECOPD的诱因与病因：

导致COPD患者加重的原因主要是感染。

80%AECOPD是由感染因素所致，其中，细菌感染占40%～60%，病毒感染占30%，非典型病原体感染占5%～10%。

20%是由非感染因素所致，包括环境因素和服药依从性差等。

细菌负荷理论：

AECOPD必须是气道内存在最低的细菌负荷，其炎症反应的阈值足以引起急性加重的症状。

调节阈值的因素包括内源性和外源性两类。

临床上影响阈值水平的因素可分为内在因素和外在因素，内在因素包括肺功能水平、吸烟数量、防御机制受损、合并疾病、气道高反应性和年龄等；外在因素包括细菌种类、寒冷、空气质量及稳定和发作期治疗，后者是医师能够干预的有效手段。

5.实验室检查：

1.肺功能测定：

此期患者难以配合进行肺功能检查，在评价病情严重度和指导治疗方面价值不大；发作期FEV1与PaO2无关，与PaCO2有弱的相关性；FEV11L提示严重发作。

2.动脉血气分析：

可出现Ⅰ或Ⅱ型呼吸衰竭；PaO250mmHg，PaCO270mmHg,pH7.30提示病情危重；pH值是疾病严重程度的标志，它反应了肺泡通气状况的急性恶化，pH＜7.26提示预后不良，与死亡率明显相关，pH值亦预示着是否需要NIPPV或有创通气。

3.胸片：

23.5%的患者出现新的浸润影，有助于鉴别诊断。

4．其它：

血白细胞增高、核左移；痰培养及药敏试验；生化检查，如电解质紊乱、酸碱失衡等。

6.AECOPD抗菌治疗5R原则：

1.Rightpatient2.Righttime3.Rightantibiotic4.Rightdose5.RightdurationAECOPD收治ICU的指征：

严重呼吸困难对初始治疗反应不佳；精神紊乱、嗜睡、昏迷；氧疗及无创正压通气后低氧血症恶化（PaO240mmHg）和（或）高碳酸血症恶化（PaCO260mmHg）和（或）呼吸性酸中毒加重（pH7.25）。

AECOPD住院治疗方案为：

评估病情严重度；氧疗；应用支气管扩张剂；给予糖皮质激素；合理应用抗菌素；机械通气（NIPPV、有创）；其它（水、电解质、营养、合并症等）。

氧疗：

氧疗应达到满意的氧合水平：

PaO260mmHg或SaO290%，无二氧化碳潴留及酸中毒加重。

应定期复查动脉血气。

氧疗的副作用是二氧化碳储留，即使吸氧浓度仅为24%～28%（低流量）也有可能发生。

给氧途径包括鼻导管或文丘里面罩。

支气管扩张剂机械通气：

1.AECOPD呼吸衰竭：

①呼吸肌疲劳②痰液增多引流不畅呼吸肌疲劳原因：

呼吸阻力增加，营养不良呼吸肌疲劳是导致呼吸衰竭无创通气合并痰液阻塞的AECOPD有创通气。

2.1）无创通气：

NPPV可作为AECOPD的一项常规治疗手段。

（早期成功率达93%，延迟则降为67%。

2）人工气道建立：

人工气道应首选气管插管经鼻气管插管和经口气管插管？除需长期机械通气，无法脱机外，原则上应尽量避免气管切开。

原则：

帮助而不是替代，尽早进行1.通气模式的选择:先休息、后工作。

上机初始，目的旨在减少呼吸肌做功，使其得到良好的休息，故加大支持力度为宜，选择（使用控制通气较为合适？），避免一开始就用低频率的SIMV。

需尽量减少控制通气的时间，以避免大量镇静剂的使用和肺不张、通气血流比失调及呼吸肌废用性萎缩的发生。

一旦患者的自主呼吸幅度有所恢复或增强，宜尽早采用辅助通气模式，保留患者的自主呼吸，使患者的通气能力得到锻炼和恢复，为撤机做好准备。

此时可以采用SIMV＋PS。

AECOPD的预防：

AECOPD的发作频率与下列因素有关：

戒烟，接种流感疫苗与肺炎球菌疫苗；正确运用吸入技术；锻炼及康复治疗。

病史介绍谷会玲杨菲1805侯素华2011.4.20女，83岁，因咳痰，无力，伴进行性意识障碍四天余入院.患者于四天前无明显诱因下出现咳痰无力，伴烦躁，答非所问，伴随有活动后气喘及下肢水肿，未予治疗。

直至2011.4.19下午于中医院治疗。

行头颅CT示老年性脑萎缩性改变。

给予静脉输注治疗效果不佳，意识障碍继续加重。

至2011.4.19.22：

00出现呼之不应为进一步治疗入住我科。

既往史：

有慢性支气管炎三十余年，有外伤史致双侧，股骨头坏死二十余年，否认高血压、糖尿病、手术史、食物药物过敏史，有输血史。

入院PE:T：

36.9℃，P,104次/分，BP：

115/71mmHg，R：

10次/分；中度重昏迷。

查体：

口唇及甲床紫绀，双瞳孔等大等圆1.5mm，光反射消失；双肺呼吸音低，可闻及少许干湿性啰音，右上肢及双下肢水肿，双下肢肋张力高，畸形。

诊断：

1.慢性阻塞性肺疾病，急性加重期；2.肺部感染；3.肺心病；4.II型呼吸衰竭。

检查：

4.19.中医院.WBC:8.2410/L4.20.2:00PH:7.102，PCO2:127.3mmHg,PO2:47mmHg;3:30PH:7.542,PCO2:78mmHg,PO2:144mmHg;11:00PH:7.617,PCO2:37.8mmHg,PO2:163mmHg.生化：

谷草转氨酶：

56.0u/L,白蛋白：

33.6g/L。

血常规：

RBC:2.9210/L,Hgb:95g/L.4.21.PH:7.588,PO2:64.1,SO2:94.7%.4.22.PH:7.493,PCO2:37.5mmHg,PO2:84.3mmHg4.20.2:10经口气管插管，大量脓痰，抗炎、化痰、保护胃黏膜、营养支持。

3:00躁动。

0.9%NS20ml+力月西20mg+芬太尼0.2mg呕吐。

胃肠减压3:50BP低，0.9%NS20ml+间羟胺40mg/v泵入st.9:00替罗非班12:50执行。

11:005%GS20ml+精氨酸10mg/v4.2213:00深静脉穿刺间断脱机4.20X线：

双肺纹理增多支气管炎右胸膜肥厚粘连护理诊断.措施.评价武晓升（一）护理诊断：

清理呼吸道无效护理措施：

1、按需吸痰2、病情允许时抬高床头30-453、充足的气道湿化4、给予雾化吸入，以及化痰药物运用5、给病人每日充分的水分摄入6、鼓励患者进行有效咳嗽护理评价：

患者已拔管，咳痰能力尚可。

（二）护理诊断：

有感染的危险护理措施：

1、避免交叉感染。

实施操作前后，严格执行手卫生。

2、严密观察早期感染征象，发现问题及早处理。

3、持续监测生命体征，正确采集标本，为确定感染提供参考依据。

4、发现患者痰液粘稠时行雾化吸入；加强翻身拍背，也可振动排痰；发现呼吸急促、肺部啰音时行X线检查。

5、及时倾倒呼吸机冷凝水防止返流；病情允许时，床头抬高30-450，防止胃内容物返流。

每天予患者试脱机，观察吸氧的效果。

6、做好留置尿管的护理7、保持皮肤干燥，保持床单位干燥、清洁、平整，防止皮肤破损。

护理评价：

患者体温，白细胞均在正常范围内（三）护理诊断：

活动无耐力护理措施：

1、保证病人生命体征平稳2、向其解释卧床休息及强迫性制动的重要性3、给患者充足的营养支持4、鼓励病人进行肌肉的等长、等张收缩护理评价：

患者基本恢复活动能力（四）护理诊断：

恐惧护理措施：

1、不在病人床边谈论病情2、向病人简单解释环境3、适当给予镇静药物4、各项操作前要向病人解释5、鼓励病人正面面对恐惧护理评价：

患者语言行为正常，未表现出恐惧（五）护理诊断：

疼痛护理措施：

1、遵医嘱予止痛剂应用2、积极治疗原发病3、分散患者注意力4、加强心理护理5、保持床单清洁干燥，避免皮肤刺激护理评价：

患者无疼痛主诉。

（六）护理措施：

有皮肤完整性受损的危险护理措施：

1、按时翻身，拍背，合理按摩受压部位。

2、使用气垫床、软气枕等设备保护环着皮肤。

3、经常修剪指、趾甲，防止过长。

4、保持患者皮肤完整。

晨间、晚间护理后，予患者全身应用优质润肤剂。

5、保证患者床单元干净、平整。

如污染及时更换。

护理评价：

患者皮肤完整科室查房发言：

胡苗苗：

护理诊断应加上睡眠型态紊乱，措施为介绍环境，减少刺激等：

加强心理护理，提供好的睡眠条件。

祁艳：

患者在使用呼吸机期间加强呼吸道的护理，加强预防呼吸机