感染管理制度（30篇）

感染管理制度（30篇）

感染管理制度（通用30篇）

感染管理制度篇1

1、医务人员工作时间应衣帽整洁。操作时必须戴工作帽和口罩,

严格遵守无菌操作规程。严格执行手卫生规范，穿工作服不得进入

食堂、宿舍和医院外环境。

2、正确使用消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用

品。一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。

3、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌。凡接触

皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒。

4、抽出的药液放置不得超过2小时，开启的无菌溶液须在2小

时内使用，各种溶媒不得超过24小时，并注明开启时间。

5、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。

无菌器械保存液每周更换1次，容器每周灭菌1次。置于容器中的

灭菌物品（棉签、棉球、纱布）一经打开，保存时间不超过24小时。

6、特殊区域如各科治疗室、换药室、门诊注射室、普通手术室,

每日消毒液擦拭物表与地面2次，每日空气消毒1次。重点部门医

务人员手、物体表面及空气每季度一次细菌学监测，要有记录。使

用的清洁工具（拖布、扫把、抹布等）标识明显，分别清洗，定点

放置，定期消毒，不得交叉使用。

7、病床湿扫（一床一巾）、床头柜湿抹（一柜一巾），使用后

浸泡消毒。病人出院、转院、转科、死亡后应对病人的床单位进行

终末消毒。脸盆、痰盂（除一次性外）终末消毒处理备用。

8、洗衣房布局符合要求，洁污分开，特殊传染性衣物应分开消

毒处理后洗涤。运送车辆洁污分开，并有定期清洁消毒制度。不得

在病房或走廊清点被服，换下的带有脓血、体液的被服、床单放入

污物袋中，到指定地点进行清洗，不明原因传染病、肮毒体、气性

坏疽等特殊病原体感染的衣被要先消毒后清洗。

9、化验报告单应实行近端或远端打印方式。

10、疑似传染病人应单间隔离，病人的排泄物和用过的物品要

按传染病管理要求处理。

感染管理制度篇2

1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，

制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准、

监督实施。

2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重

点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实

施进行考核和评价。

4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环境、重点流

程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防

和控制医院感染工作中的责任。

5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性

疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

6、定期召开医院感染管理委员会会议，研究、协调和解决有关

医院感染管理方面的问题。

7、根据本医院病原体特点和耐菌现状，配合药事管理委员会提

出合理使用抗菌药物的指导意见。

8、协调全院各部门、各科室医院感染管理工作。

9、其他有关医院感染管理的重要事宜。

感染管理制度篇3

一、人员明确医院感染管理的重要性，提高所需器械物品的供

应质量，保障医疗安全。

二、科室周围环境无污染，内部布局合理，三区划分清楚有实

际屏障，人、物流由污到洁，强制通过，不得逆行。

三、在器械物品处理工作流程中，要有必要的设备与设施，如:

回收间应有流动水洗手设施。

四、非本科人员未经允许不得入内，工作人员进入污染工作区

要做好各项防护后再进行操作，离开本区域时要更衣、鞋等，并进

行洗手或手部消毒，工作鞋应每日刷洗，晾干备用。

五、压力蒸汽灭菌必须进行工艺监测、化学监测和生物监测，

确保灭菌效果，动脉真空压力蒸汽灭菌器灭菌前须进行B-D实验并

详细记录。

六、灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜，分

区存放，下收下送车辆应“洁”“污”分开，每日清洗、消毒、分

区存放。

七、一次性使用无菌医疗物品，拆除大包装后方可移入无菌物

品存放间，物品应存放于阴凉、干燥、通风良好的.货架上，距地面

20cm,距墙壁5cm,不得将包装袋破损、失效、霉变的物品发放至

使用科室。

八、有明确的质量管理和监测措施，对购进的原材料、消毒剂、

洗涤剂、设备、一次性使用无菌医疗用品等进行质量检测、监督登

记，并对自身工作环境的洁净和洗涤、包装、灭菌等环节的工作质

量及对无菌物品的包装、外观及内在质量有检测措施。

九、临床科室使用后的所有诊疗器械经初步冲洗后由供应室统

一回收处理，对一般传染病病人用过的器械（1）手工处理时直接加

酶浸泡，如果污物已干，应煮沸消毒（2）机械处理时应用洗涤机煮

沸

处理。

十、工作人员要严格做好标准预防，安全处理锐利器具，使用

后的锐器应放入耐刺、防渗漏的利器盒内，3/4满封口，由专人回

收后焚烧处理，禁止利器盒重复使用及一次性针头重新套上及用手

毁坏用过的注射器。

十一、每月对空气、工作人员的手、物体表面及灭菌器械应进

行检测并符合标准。

十二、科内每月的检测资料要妥善保存，特殊情况及时向上级

汇报和有关科室反馈。

感染管理制度篇4

1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。

2、工作人员衣帽整齐，工作场所整洁。

3、室内每日通风，紫外线消毒一次。

4、调钢用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一灭菌。

5、钢剂灌肠器必须高压灭菌，肛管按消毒一一清洗一一灭菌程

序进行，做到一人一根。

6、公用鞋每周清洁消毒二次。

7、传染病人检查后按常规进行消毒。

8、血管造影室管理要求同手术室。

感染管理制度篇5

1、急诊科应与曾通门诊分开，自成体系，设单独入口。

2、认真贯彻执行医院感染管理相关的法律法规、技术规范、标

准和各项制度，制定并落实医院感染管理的规章制度、规范和流程。

3、急诊科主任为感染管理第一责任人，成立医院感染管理责任

制，各级各类人员明确在预防和控制医院染管理工作中的责任并切

实履行职责。

4、成立感染管理小组，定期对本科室医院感染管理质量进行检

查，每季度召开会议，进行医感相关知识学习一次。

5、建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病人，应指定

隔离诊室诊治，已被污染的区城及时消毒。

6、工作人员上班时着装规范，严格执行手卫生，给病人检查及

操作前后应洗手或用速干手消毒液消毒

7、保持各诊室内空气流通，定时开窗通风；地面物表每日清洁

消毒，被血液、体液污染后及时消毒。

8、严格守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人

一用一灭菌；与病人皮肤直接接触的物品，应一人一用一消毒，干

燥保存。

9、使用中的消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记

录；定期对消毒灭菌效果进行监测，符合要求。注射用小包装皮肤

消毒液使用时间不超过7天。

10、一次性使用医疗用品在消毒灭菌有效期内使用，不得重复

使用，使用后应分类放置。

11、不同区域等使用的清洁工具（抹布、拖把等）标识明显，

实行颜色标记，定点放置，分别清洗消毒，不得交叉使用。

12、1）各种急诊监护仪器的表面根据耐受情况选择合适消毒液,

每日清洁消毒1次，遇污染后及时清洁和消毒。

2）诊疗桌，诊疗椅、诊疗床等每天清洁，物体表面如电脑键盘、

鼠标等应每日清洁，必要时用50gL含氯消毒剂擦拭。

3）当地面受到患者血液、体液等明显污染或其他可疑污染时，

对于含少量血体液（VlOnl）等物质溅污，可先用吸湿材料将其清

除，如污渍已干涸，可使用500mg/L含氯消毒液擦去，然后使用含

消毒液的抹布擦拭污染表面，作用30mino对于被血体液

等污染的物体表面，用含有效氯20_-5000g/L消毒液的抹布覆盖。

4)一般诊疗用品如血压计、听诊器应保持清洁，每日使用后用

75%乙醇或500mg/L有效氯溶液消毒，血压计袖带每周清洗消毒一

次，被血液、体液污染后，应立即清洁消毒晾干备用。

13、医疗废物的处置应遵循《医疗废物管理条例》、《医疗卫

生机构医疗废物管理办法》和《医疗废物分类目录》的有关规定，

规范医疗废物分类、收集、转运等交接登记工作，实行双签名，交

接登记保存三年以上。

感染管理制度篇6

1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分污染区、清

洁区、无菌区，拖布及一切卫生用品要分开使用，并有明显标志。

2、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统,

便于清洗和消毒。

3、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离

手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限置一张手术台。传染病

患者及感染性患者的手术应当在隔离手术间进行。

4、进入手术室人员须换手术室专用鞋、帽、口罩、工作服，要

求自己的.衣服、头发与口鼻不能外露，手术人员工作鞋一人一用一

消毒、清洗。手术结束后，医务人员脱下手术衣、手套等物品放入

手术间指定位置，洗手后方可离开手术室。

5、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免

使用化学灭菌剂浸泡灭菌。手术室所用物品、器械、敷料在开包前

应再次检查有效期，符合无菌要求方能使用，术中均遵守无菌操作

规程。各种无菌溶液，应注明开启日期、时间，棉花、棉签、纱布、

酒精、络合碘尽可能使用小包装。

6、手术用器具、物品的清洁和消毒灭菌由消毒供应室集中消毒

供应。医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。

7、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消

毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。

8、严格执行手卫生制度，洗手刷应一用一灭菌。

9、无菌手术和有菌手术分别安排，以免交叉感染。若条件不具

备时，应先做无菌手术，后做有菌手术。一类手术不得接在二类手

术后进行。隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。

术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消

毒。

10、严格限制手术室内人员数量。手术时门窗关闭，尽量减少

人员出入和在室内走动。

11、严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生

日。

12、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保

持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。

13、手术废弃物品应按医疗废物分类收集于不同包装袋（盒）

内，有专人收集并运送到指定地点，并做好交接登记手续。

14、建立健全日常清洁、消毒制度，并定期进行消毒灭菌效果

及环境卫生学监测。

感染管理制度篇7

L医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督

管理

2.医院感染管理科（办公室）按照国家有关规定，对拟购入的消

毒、灭菌药械的资质进行审核，并具体负责医院消毒、灭菌药械的

购入、存储和使用进行监督、检查和指导。

3.医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，

对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进

措施。

4.采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的对审核意

见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。

5.医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由

专人负责。

6.医院自配消毒药时，应建立消毒剂使用登记照，登记配制浓

度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容，并严格按照无菌技

术操作程序和所需浓度配制。

7.医院使用消毒器械时也应建立使用登记册，登记消毒对象、

消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。

8.使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注

意事项；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更

换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。

9.禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。

感染管理制度篇8

医院内感染管理是医院管理的重要内容。为使医院病人、工作

人员和社会人群不受环境有害因素的伤害，提高医疗效果，保护人

民群众健康，加强医院感染管理工作。特作规定如下：

（一）感染管理的组织机构

1、医院内感染管理委员会：医院内感染管理委员会是以降低医

院内感染的发生为目标的行政管理和业务监督机构。它的主要任务

是实施感染控制和管理计划。医院感染管理委员会主任由业务副院

长兼任，其他成员为有关学科的科主任组成。

2、医院内感染管理办公室：是医院内感染管理委员会领导下的,

直属医务部领导的专职机构。

3、临床科室院内感染管理小组：组长为各科室主任兼任，另外

有一名监控医师和监控护士。

4、医院内感染管理监控员：一般由个科住院总医师和护士长担

任，也可指定专人管理。

（二）各级感染管理组织职责

科室院内感染管理监控员职责

①、在医务部领导下，在医院感染管理办公室的指导下，做好

本科室院内感染管理制度的落实。

②、负责医院内感染的日常检测，结合本科室实际采用有效的

消毒灭菌方法并对医务人员（包括护士、清洁工）进行有关控制医

院内感染的消毒、灭菌、隔离等教育工作、督促检查本科室工作人

员，认真执行消毒、灭菌、无菌操作和隔离技术等规章制度的落实。

③、及时发现患者中发生的医院感染，协助并督促主管医师留

取标本，使院内感染病例的病原送检率必须达100%（其他感染的病

原送检率须达60%）,填写病历首页并向感染管理办公室报告，使

院内感染漏报率用流动水洗手，开关最好采用脚踏式、肘式或感应式。

感染管理制度篇9

1、按国家卫生部《医院感染管理办法》的要求，对本医院内发

生3例同种同源或5例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感

染的，个临床医院感染管理小组必须立即报告院感科。

2、医院感染管理科接到报告应于2小时内报告主管院长，协调

医务科、护理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作。

3、经调查证实发生医院感染暴发时，医院应于12小时内报告

当地卫生行政管理部门及疾控部门。

4、临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染病人进行隔

离并采取相应消毒措施，切断感染途径。

5、确诊为传染病的病例，按《传染病防治法》有关规定进行管

理和报告。

6、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，证实流行

或暴发计算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，确定传播

途径，制定、组织、落实控制措施，分析调查资料，写出调查报告。

7、调查报告及时报主管院长，以便进一步采取措施，降低医院

感染造成的危害。

8、其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危

险因素进行调查并采取相应措施。

感染管理制度篇10

一、布局合理，区域间标识明确，符合功能流程。

二、医务人员进入产房应更衣换鞋，严格执行手卫生规范。接

生前医护人员应严格执行刷手及手消毒制度，手刷一人一用一灭菌。

接生前应按要求消毒产妇会阴。接生过程中严格执行无菌技术操作

规程。

三、分设生理、病理产房、待产室。产房应定时通风换气，分

娩前后用动态消毒机进行空气消毒，产妇出产房后进行终末消毒。

四、保持室内清洁，用500mg/L含氯消毒液进行物表消毒；地

面湿式清扫，拖把分区使用，每日500mg/L含氯消毒液拖地两次。

遇污染时及时用1000mg/L含氯消毒液覆盖并清除。用后浸泡消毒，

清洗后悬挂晾干。每周彻底消毒一次。

五、一般诊疗用品如体温表、听诊器等用5001ng/L含氯消毒液

浸泡30分钟后流动水冲洗，干燥备用。消毒液定期更换，保证有效

浓度。

六、遇分枝杆菌、炭疽菌、气性坏疽杆菌、肝炎病毒、人类免

疫缺陷病毒等感染的病人污染的器具应采用l()00-20_nig/L含氟消

毒液浸泡30分钟后流动水冲洗，干燥备用。

七、产妇所用物品及器械应严格按照要求处理。一般产妇用后

的器械，在处置室冲去血迹后交消毒供应中心处理，确诊、疑似感

染及急诊产妇用后的器械尚需放入双层黄色塑料袋内交消毒供应中

心处理。

职业暴露处理流程

一、若发生皮肤、粘膜的职业暴露后，应用肥皂液和流动水清

洗污染的皮肤，用生理盐水反复冲洗粘膜

二、如有伤口，应当在伤口旁端从近心端向远心端轻轻挤压，

尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进

行伤口的局部挤压。

三、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液75%酒精或0.5%碘

伏进行消毒处理

四、发生职业暴露后及时上报感控科和预防保健科，填写职业

暴露个案登记表。

五、医务人员应及时留取暴露者和患者血样进行血源性疾病监

测，以便根据不同情况进行合适的预防用药，并定期追踪。

六、感染源为特殊病人者，应立即上报，并严格处理。医疗废

物泄漏处理：发生医疗废物的泄漏时，应及时对泄漏物污染的区域

进行消毒，将含氯消毒液直接倾倒在污染区域，由外围向中心进行

局部消毒处理，必要时封锁污染区域，以防扩大污染。

感染管理制度篇11

1、执行医院感染委员会制定的各项规章制度。严格按照卫生部

《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》等有关规定执行。定期

组织学习院感知识、召开小组会议，做好记录。发现问题及时解决。

2、内部布局合理，分污染区、清洁区、无菌区。三区的划分清

楚，路线及人流、物流由污到洁不逆行。

3、对回收到消毒供应室的污染物品必须用500nlg/L有效氯浸泡

30分钟，然后再清洗包装，各类物品设有专用的浸泡容器，不得混

用。

4、工作人员接触污染物品时，必须戴防护眼镜、手套、口罩及

工作帽，及一次性隔离衣、鞋套。按触污染物品的手未经消毒处理,

严禁接触清洁物品。

5、下收下送车辆，洁污分开，每日用完后应用1000mg/L有效

氯溶液擦拭干净备用，避免无菌物品被第二次污染。

6、无菌物品存放室应严格管理，进入无菌室的人员必须更衣换

鞋，定时开放，未经灭菌的物品一律不准进入无菌物品存放室，一

次性无菌物品必须去掉外包装后才能入无菌室存放。

7、严格执行各项监测制度，对一次性无菌注射器具必须进行热

原监测，合格后方可发放临床使用。对消毒剂浓度、常水和精洗用

水的质量进行监测；对工作环境、清洗、组装、灭菌等环境的工作质

量有监控措施;对灭菌后戌品的包装，外观及内在质量有监测措施。

8、对高压蒸气灭菌柜按规定每柜进行工艺监测，每包进行化学

监测（手术包必须进行中央的监测）、每月进行生物监测，并有详细

记录。预真空压力蒸气灭菌器，每天灭菌前必须进行B-D试验；

9、保持室内清洁，回收室、包装室、无菌室设有空气消毒器，

每日消毒两次，每次一小时，物体表面每日用500mg/L有效氯擦拭

一次，地面应湿式清扫，保持清洁，当有血迹、体液污染时，应立

即用环保型消毒剂消毒，消毒后再进行清洁。拖洗工具应有不同不

同使用区域的标识，使用后洗净、消毒、晾干。

10、垃圾严格按照医疗垃圾、生活垃圾分类处理。避免造成环

境污染。

感染管理制度篇12

1、严格执行《医院消毒供应中心规范》、《医院感染管理办法》

与《消毒管理办法》。

2、周围环境清洁、无污染源、区域相对独立；邻近临床科室，

便于收、送。

3、内部布局合理，分工作区域和辅助区域。工作区域分为去污

区、检查、包装及灭菌区、无菌物品存放区，区域间应有实际屏障。

物品由污到洁，不交叉、不逆流，空气流向由洁到污。工作区域温

度、相对湿度、机械通风的换气次数应符合《规范》相关要求。

4、有物品回收、清洗、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、

存储、发送全过程所需要的设备和条件。

5、工作人员进工作间必须更换工作衣和鞋子，进无菌间发放物

品必须戴工作帽和口罩。根据工作需要配备相应的个人防护用品，

包括护目镜、口罩、面罩、帽子、防护手套、防水衣（围裙）及防

护鞋等。不同区域的工作人员，根据其工作岗位的.不同。采取不同

的防护措施，穿戴相应的防护用品。

6、压力蒸汽灭菌操作程序、灭菌效果的监测按《医院消毒技术

规范》，灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放,

在有效期内使用。

7、消毒供应室按规范要求对重复使用的诊疗器械、器具和物品

进行回收、分类、清洗、消毒、器械检查与保养、灭菌、储存、无

菌物品发放等工作。

8、不应在诊疗场所对污染的诊疗器械、器具和物品进行清点，

采用封闭方式回收。

9、诊疗器械、器具和物品应遵循先清洗后消毒灭菌原则进行处

理，被月元毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊

疗器械、器具和物品应双层封闭包装并表明感染性疾病名称，由消

毒供应室单独回收，按国家相关规定进行处理。

10、无菌物品发放时，应遵循先进先出的原则。发放时应确认

无菌物品的有效性。植入物及植入性手术器械应在生物监测合格后,

方可发放。发放记录应具有可追溯性。运送无菌物品的器具使用后,

应清洁处理，干燥存放。

11、一次性使用无菌医疗用品应由专人监管，在进入消毒供应

中心时应检查检验合格证，外包装是否符合要求。做好入库检查、

记录，定时进行物品的盘点、记录，做到收、发一致。发现不合格

产品，应立即停止发放和使用，并通知相关部门。

12、应专人负责质量监测工作，定期对清洁剂、消毒剂、洗涤

用水、润滑剂、包装材料等进行质量检查，定期对清洗、消毒、灭

菌的质量进行监测。

13、室内保持整洁卫生，定时通风换气，定期进行空气消毒。

感染管理制度篇13

1.根据卫生部《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》制定

以下内容：

1.1工作人员上岗着装符合要求（工作帽、白衣，必要时戴口罩、

手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩）。

1.2工作人员的发生丢院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时

报告医院感染管理办公室应立即报告医院感染管理办公室。

1.3在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因

消毒操作不当可能造成的人身伤害。

2.各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和

公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁

工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。

3.医院感染实行分级防护的原则

3.1基本防护

适用对象：在医院传染病区、发热门（急）诊以外的从事诊疗工

作的医护技人员

防护配备：白大衣、工作裤、内层圆领工作服、工作鞋、戴工

作帽和医用口罩。

防护要求：按照标准预防的原则

感染管理制度篇14

1、布局合理，工作区与生活区分开，设置专门的清洗消毒间并

有明显的标识。每个工作去设有流动水和非手触式洗手设备、手消

毒用品，操作完毕后及时进行手的清洁与消毒。

2、无菌间和超净台必须保持清洁，每天清洁、消毒2次。无菌

间应配备空气消毒设备，超净台的紫外线消毒灯应每3-6月监测有

效强度1次，并按要求记录。

3、工作人员进入工作区必须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔

离衣、胶鞋，戴口罩、手套，严格执行实验室操作规程。保持室内

清洁卫生，每天对空气、各种物体表面及地面进行保洁处理，湿式

清扫，遇有污染时立即消毒、清洗，在进行各种检验时，应避免污

染。在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作

服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报

告

4、必须使用具有国家规定资质的一次性检验用品，并在有效期

内使用，且不得重复使用。一次性检验用品存放时须拆除外包装后,

方可移入无菌物品存放柜，使用后按《医疗废物管理条例》规定进

行无害化处理。无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效

期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，

必须按照医疗废物进行处理，不得随意丢弃。

5、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测（如过氧

乙酸、次氯酸钠等每日监测）。定期对消毒灭菌效果进行监测。

6、各种器具应及时消毒、清洗。各种废弃标本应分类按规定处

理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）

7、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一

巾一带。微量采血应做到一人一针一管一片（玻片）。报告单实行

微机打印。

8、无菌物品与非无菌物品分开存放，灭菌物品包外贴指示胶带,

并标明灭菌日期、失效日期、操作人员姓名及无菌包名称等。

9、废弃的病原体培养基，菌种、毒种保存液等，必须就地消毒

灭菌，按医疗废物管理的有关规定密闭转运、无害化处置。

感染管理制度篇15

1、工作人员上班时衣帽整齐，给病人检查及操作前后应洗手或

用速干手消毒液消毒。

2、普通病人和特殊感染病人分室就诊，诊查传染病人后应更换

诊查床单，物体表面用500—1000mg/L有效氯消毒剂消毒，医护人

员接触传染病人后应洗手或使用速干手消毒剂。

3、无菌操作应戴口罩，严格执行无菌操作技术和规程。坚持每

日的卫生清洁和每月的大扫除制度，诊前10分钟开窗通风，保持诊

室、换药室、治疗室的清洁整齐。

4、每日擦拭诊查床，更换床套，枕套。

5、治疗室、换药室每日用紫外线照射1小时（记录灯管启用时

间和累计时间），酒精纱布擦拭紫外线灯管，保持无尘，定期空气

培养，并有记录。

6、非一次性胃管、吸痰管、导尿管、肛管用后分别放在消毒液

内浸泡，再刷洗，晾干，表面涂少许滑石粉，置密闭消毒盒内送供

应室灭菌后备用。

7、雾化吸入器专人使用后，螺旋管、面罩、雾化罐各关节拆开,

用消毒液浸泡后再用清水冲洗干净，晾干备用。

8、一次性注射器、针头、输液器、输液瓶、弯盘、吸氧管、胃

管、导尿管、气管插管、引流管、窥器等，用后医院统一回收集中

处理。

9、备用氧气湿化瓶每周一次用消毒液浸泡后，再用清水冲洗，

晾干，备用。正在使用的湿化瓶每日更换蒸储水，吸氧管专用，用

毕重新消毒。

10、电动吸引器、胃肠减压器，洗胃机储液瓶里的内容物随时

倾倒，做到每日清洗，用毕先用消毒液浸泡消毒，在清洗干净备用。

11、经高压灭菌的各种敷料桶（纱布、棉球）、无菌包，开封

后的有效时间为24小时，并注明开封时间

12、无菌持物钳干式保存，每4小时更换一次，并注明起用日

期和时间。

13、接诊室每日用消毒液擦拭桌面、椅面等物体表面。

14、体温计用75%酒精浸泡消毒。指甲刀用75%酒精擦拭消毒。

感染管理制度篇16

一、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾

病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。

二、严格预检、分诊制度，发现传病人或疑似传染病患者到指

定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒

三、接触每一例患者前后应洗手或进行手消毒，所有诊室必须

设置流动水、洗手液、速干手消毒液，干手纸巾，严格手套使用指

征，禁止戴手套使用手消毒液。

四、各诊室应定时通风，每日诊疗结束后进行空气消毒，做好

消毒记录。

五、诊疗桌，诊疗椅、诊疗床等每天清洁，物体表面如电脑键

盘、鼠标等应每日清洁，必要时用50gL含氯消毒剂擦拭。

六、当地面受到患者血液、体液等明显污染或其他可疑污染时,

对于含少量血体液（VlOnl）等物质溅污，可先用吸湿材料将其清

除，如污渍已干涸，可使用500mg/L含氯消毒液擦去，然后使用含

消毒液的抹布擦拭污染表面，作用30mino对于被血体液

等污染的物体表面，用含有效氯20_-5000g/L消毒液的抹布

覆盖污染物上吸附清除后用200mg/L含消毒液漫泡的抹布以污染表

面为中心，由外向内擦拭物体表面，作用30mino消毒过程有记录。

七、一般诊疗用品如血压计、听诊器应保持清洁，每日使用后

用75%乙醇或500mg/L有效氯溶液消毒，血压计袖带每周清洗消毒

一次，被血液、体液污染后，应立即清洁消毒晾干备用

八、所有急救器村必须在消毒有效期内使用，做到一人一用一

消毒或灭菌，并且清洁保存。消毒用含氯消毒液现配现用，每日监

测，在规定时间内使用。注射用小包装皮肤消毒液使用时间不超过

7天。九、诊疗过程中产生的医疗废物置双层黄色型料袋中，进行

有效封口后由专人密闭运送。严格做好医疗废物的分类收集。密闭

转运、无害化处理和交接、登记等工作。

感染管理制度篇17

1、医院感染管理员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。

2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办

法》等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实

施。

3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建

立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性

使用无菌医疗用品管理制度等。

4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，

对各项规章制度的落实进行评价考核。

5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医

院感染管理方面的重事项，遇有紧急问题及时召开。

感染管理制度篇18

医院内感染管理是医院管理的重要内容。为使医院病人、工作

人员和社会人群不受环境有害因素的伤害，提高医疗效果，保护人

民群众健康，加强医院感染管理工作。特作规定如下：

（一）感染管理的组织机构

1、医院内感染管理委员会：医院内感染管理委员会是以降低医

院内感染的发生为目标的行政管理和业务监督机构。它的主要任务

是实施感染控制和管理计划。医院感染管理委员会主任由业务副院

长兼任，其他成员为有关学科的科主任组成。

2、医院内感染管理办公室：是医院内感染管理委员会领导下的,

直属医务部领导的专职机构。

3、临床科室院内感染管理小组：组长为各科室主任兼任，另外

有一名监控医师和监控护士。

4、医院内感染管理监控员：一般由个科住院总医师和护士长担

任，也可指定专人管理。

（二）各级感染管理组织职责

科室院内感染管理监控员职责

①、在医务部领导下，在医院感染管理办公室的'指导下，做好

本科室院内感染管理制度的落实。

②、负责医院内感染的日常检测，结合本科室实际采用有效的

消毒灭菌方法并对医务人员（包括护士、清洁工）进行有关控制医

院内感染的消毒、灭菌、隔离等教育工作、督促检查本科室工作人

员，认真执行消毒、灭菌、无菌操作和隔离技术等规章制度的落实。

③、及时发现患者中发生的医院感染，协助并督促主管医师留

取标本，使院内感染病例的病原送检率必须达100%（其他感染的病

原送检率须达60%）,填写病历首页并向感染管理办公室报告，使

院内感染漏报率的规定报告。

（5）参加预防、控制医院感染知识的培训。

（6）掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺

伤。

四、工作程序

1、医院感染散发的报告与控制

(1)当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医

院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理

科。

(2)科室监控小组负责人应在医院感染控制科的指导下，及时

组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。

(3)确诊为传梁病的医院感染，按的有关规定报告和控制。

2、医院感染流行、暴发的报告与控制

(1)医院感染流行、暴发的报告

①出现医院感染流行趋势时，医院感染控制科应于24小时内报

告主管院长和医务科，并通报相关部门。

②经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当

地卫生行政部门。

③当地卫生行政部门确定为医院感染流行或暴发时，应于24小

时内逐级上报至省卫生行政部门；省卫生行政部门接到医院感染流

行或暴发的报告后，应于24小时内上报国务院卫生行政部门。

④确诊为传染病的医院感染，按的有关规定进行报告。

(2)出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：

①临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。

②医院感染控制科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤

为：

a、证实流行或暴发。对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计

算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发

病率水平，则证实有流行或暴发。

b、查找感染源。对感染患者、接触者、可疑传染源、环境、物

品、医务人员及陪护人员等进行病源学检查。

c、查找引起感染的.因素。对感染患者及周围人群进行详细流

行病学调查。

d、制定和组织落实有效的控制措施。包括对患者作适当治疗，

进行正确的消毒处理，必要时隔离患者甚至暂停接收新患者。

e、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进

行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或

感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判

断。

f、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

③主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理

科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以

保证。

④当其它医院发生医院感染流行或暴发时，应对本地区或本院

同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。

⑤确诊为传染病的医院感染，按的有关规定进行管理。

3、消毒灭菌与隔离

(1)医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器

官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用器必须消毒。用

过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌;

特别是感染患者用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净,

再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。

(2)根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、

耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注

射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物

品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环

氯乙烷灭菌等，内窥镜可选

用环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。消毒要首选物理方法，

不能用物理方法消毒的方选化学方法。

(3)化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、

中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、

使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，

并定期监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行

灭菌处理。

(4)甲醛气体灭菌参照进行。自然挥发薰蒸法的甲醛薰箱不能

用于消毒和灭菌，也不可用于无菌物品的保存。甲醛不宜用于空气

的消毒。

(5)连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿

暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。

湿化液应用灭菌水。

（6）手部皮肤的清洁和消毒应达到以下要求：

①洗手设备：

a、病房及各诊疗科室设有流动水洗手设施，开关有脚踏式、肘

式或感应式。

b、肥皂应保持清洁、干燥。

c、可选用纸巾、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应保持清洁、

干燥，每日消毒。

d、不便于洗手时，可用快速手消毒剂。

②洗手指征：

a、接触患者前后，特别是在接触有破损的皮肤、粘膜和侵入性

操作前后。

b、进行无菌技术操作前后，进入和离开隔离病房、icu、母婴

室、感染性疾病病房等重点部门时，戴口罩和穿、脱隔离衣前后。

c、接触血液、体液和被污染的物品后。

d、脱手套后。

③洗手方法：

用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、

拇指、腕部，10—15秒钟，然后用流动水洗净。

④手消毒指征：

a、进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后。

b、接触血液、体液和被污染的物品后。

C、接触特殊感染病原体后。

⑤手消毒方法：

a、用快速手消毒剂揉搓双手。

b、用消毒剂浸泡双手。

⑥外科刷手应用刷子蘸洗涤剂将指甲内污物刷净，并洗净双手

臂，擦干，再用手消毒剂刷手或泡手。刷手或泡手时间必须符合要

求。具体方法见。

(7)地面的清洁与消毒应达到以下要求：

①地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染

时，应即时以含氯消毒剂(lOOOppm)拖洗。

②拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。

4、消毒药械的管理

(1)医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行

监督管理。

(2)感染控制科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌

药械的购入、储存和使用进行监督、检查、指导，对存在的问题及

时汇报医院感染管理委员会。

(3)药剂科应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌

药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件,

监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。

(4)使用科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注

意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影

响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染控制科予

以解决。

5、抗感染药物应用的管理

(1)抗感染药物的管理应达到以下要求：

①医院有健全的抗感染药物应用的管理制度。

②医院对抗感染药物应用率进行统计，力争控制在50%以下。

③检验科和药剂科每半年公布主要致病菌及其药敏试验结果，

并向临床医务人员提供抗感染药物信息，为合理使用抗感染药物提

供依据。

④临床医师应提高用药前相关标本的送检率，根据细菌培养和

药敏试验结果，严格掌握适应症，合理选用药物；护士应根据各种

抗感染药物的药理作用、配制禁忌和配制要求准确执行医嘱，并观

察患者用药后的反应，配合医师做好各种标本的留取和送检工作。

⑤医院应开展抗感染药物临床应用的监测，包括血药浓度监测

和耐药菌(如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌［mrsa］、耐万古霉素金黄

色葡萄球菌［vrsa］及耐万古霉素肠球菌［vre］等)的监测，以控制抗

感染药物不合理应用和耐药菌株的产生。

(2)抗感染药物合理应用的原则：

①严格掌握抗感染药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物

效果和不良反应，合理使用抗感染药物。

②严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征。

③制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、

间隔时间、途径。

④密切观察患者有无菌群失调，及时调整抗感染药物的应用。

⑤注重药物经济学，降低患者抗感染药物费用支出。

(3)抗感染药物合理应用的建议：

①已明确的病毒感染一般不使用抗菌药物。

②以发热原因不明，且无可疑细菌感染迹象者，不宜使用抗感

染药物。对病情严重或细菌感染不能排除者，可酌情选用抗感染药

物。

③正确掌握围手术期预防应用抗感染药物的适应症和疗程。

④应用抗感染药物前及时正确留取临床标本。

⑤严格控制抗感染药物的皮肤、粘膜局部用药。

⑥强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。

6、一次性使用无菌医疗用品的管理。(参见)

7、医院感染的监测

(1)医院感染病例监测

①医院必须对患者开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发

病率、多发部位、多发科室，高危因素、病原体特点及耐药性等，

为医院感染控制提供科学依据。

②医院应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。

③医院感染控制科每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向

院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，监测

资料妥善保存。特殊情况及时汇报和反馈。

④医院应每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查,

调查样本量应不少于年监测患者数的10%,漏报率应低于20%。

⑤100—500张病床的医院医院感染发病率应低于8%；一类切口

手术部位感染率应低于0、5%o

(2)消毒灭菌效果监测

①医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须

达到100%,不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法见。

②使用中的消毒剂、灭菌剂，应进行生物和化学监测。

生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须(gb15982—

1995)中规定。监测方法见(gbl5982—1995)。

(3)环境卫生学监测

①环境卫生学监测包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。

②医院应每月对手术室、重症监护病房、产房、供应室无菌区、

治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流

行，怀疑与医院环境卫生因素有关时，及时进行监测。

感染管理制度篇19

1、严格执行《消毒隔离管理总则》有关规定。

2、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规

程。

3、无菌物品必须一人一用一灭菌。

4、室内设有流动水洗设施。

5、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过

2小时不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

6、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌，置于无菌储槽中的灭菌

物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不超过24小时，提

倡使用小包装。

7、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，

进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂，或消毒手。

8、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离

伤口依次进行，炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地严格隔离，处理

后进行严格终末消毒，不得进入换药室。感染性敷料应放在黄色防

渗的污物袋内，及时焚烧处理，污物桶定时清洁消毒。

9、坚持每日清洁地面，湿式清扫，桌面用500mg/L含氯消毒剂

擦拭，每日紫外照射二次。

10、每月空气培养一次，有据可查。

感染管理制度篇20

1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医

疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理

工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障

医疗质量和医疗安全。

2、医院感染管理委员会定期召开例会，研究、协调和解决有关

医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主

持，全体委员参加。

3、医院感染管理委员主要议定的事项：

(1)根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和

管理制度。

(2)参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进

行监督管理。

(3)对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提

出建设性意见。

(4)对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定,

对其工作进行考评。

(5)遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及

应急预案。

感染管理制度篇21

一、医院感染管理委员会工作制度

1、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工

作。

2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办

法》等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实

施。

3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建

立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性

使用无菌医疗用品管理制度等。

4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，

对各项规章制度的落实进行评价考核。

5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医

院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。

二、医院感染管理科工作制度

1、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质

和管理水平。

2、负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，组织实施；

负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。

3、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感

染率、漏报率。

4、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线

灯管强度进行监测。

5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果

与科室质量挂钩。

6、每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工

作，发现问题及时处理、及时解决。

7、严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管

理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。

8、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分

析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。

9、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，

达到有效控制医院感染的目的。

10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准

入关，不合格产品严禁进入医院。

11、定期(每月或每季度)将医院感染信息反馈到科室，对临

床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。

12、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人

员医院感染控制知识和业务水平。

13、监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家要求正确处理

医疗废物。

三、医院感染监测管理制度

1、各科室应加强医院感染管理工作，严格执行医院感染各项规

章制度。

2、各科室每月定期召开监控小组会议，研究解决本科医院感染

存在问题。

3、各科室要重视医院感染的预防和控制，执行“标准预防”，

“手卫生制度”，“职业防护”等在职教育培训工作，每月培训不

少于一次，全院性培训参加人数不少于80队

4、掌握《医院感染诊断标准》，提高医院感染诊断水平，有效

预防和控制医院感染。

发现医院感染病例应在24小时内报告院感科，如有流行暴发倾

向及时报告。主要监测指标：

(1)医院感染发病率＜8%,漏报率《10机

(2)消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率＞95%,无菌

物品合格率100%

2

(3)紫外线照射强度不得低于70uw/cmo新进灯管290

uw/cm2

5、建立严格的科室清洁、消毒与隔离制度，对不同传染源引起

的感染采取相应的隔离措施。

6、对重点区域，重点部位的医院感染的预防和控制措施要符合

医院感染管理办法的有关要求。

7、严格医疗废物分类、收集、存放、登记、交接、运送、焚烧

等流程的管理，

8污水污物排放按国家有关规定执行，各个管理环节应符合

《医疗废物管理条例》要求。

四、医院感染病例监测、报告制度

1、临床主管医生要认真学习掌握《医院感染诊断标准》，并按

照《医院感染诊断标准》进行医院感染病例初步诊断。

2、明确诊断后，由经治医生于24小时内填写医院感染病例报

告卡，报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏

内填写医院感染疾病名称。

3、科室经治医生认真填报医院感染病例登记表，感染管理科于

每月定期到各临床科室调查和收集院感病倒报告及漏报情况。

4、确诊为传染病的医院感染病例，除向感染管理科报告外，尚

需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。

5、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，提交该科

“医院感染管理小组”讨论，做好记录,

6、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结

果报医院感染管理委员会，由委员会组织研究、分析，最后认定或

否定。

7、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、每季度写出

分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。特殊情况及时汇报和

反馈。

五、抗生素应用管理制度

1、药剂科负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作

2、临床医师应提高用药前相关标本的送检率（涂片、培养），严

格掌握适应证，合理选用抗菌药物。

3、护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配伍要

求，准确执行医嘱，并观察患者用药后的反应，配合医师准确留取

各种标本及时送检。

4、药剂科对于细菌耐药性高的抗菌药物有权提出暂停使用的建

议。

六、无菌技术操作制度

1、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。

2、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注

意空气和环境清洁。

3、夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。

4、进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌

物品或超过无菌区取物。操作者应与无菌区保持一定的距离、以免

污染无菌区。

5、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内、不可暴露在空气

过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开、即不

能视为绝对无菌、应尽快使用、凡已取出的无菌物品虽未使用也不

可再放回无菌容器内，超过24小时后必须重新灭菌，不得继续使用。

6、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱内、并保持清洁干

燥，与非无菌物品分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，

过期物品重新消毒灭菌。

7、无菌溶液应根据要求避光保存或冷藏。

8、无菌盐水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器内敷料，如干棉

球、纱布块等，不可装得过满。以免在取物时接触容器外部而污染。

9、消毒物品（如：呼吸机管道等）要有明显的标志，要写明消

毒日期，一般消毒保存日期为3天（冬季不超过5天），每周消毒

两次。灭菌物品要定期（1个月）进行一次细菌微生物监测。

10、治疗室、要定期进行空气消毒，有条件进行细菌微生物监

测。紫外线消毒有照射时间登记。

11、输液、输血一律使用一次性输液器，用后作为感染性医疗

垃圾单独收集并由后勤部回收焚化处理。

12、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一带，抽血后

病人使用的止血棉球集中回收处理，防止病人随地乱扔或带出院外。

13、各种换药弯盘及小器械先浸泡消毒，再清洗后灭菌。器械

浸泡时要打开关节，盒盖上要标有消毒时间以及保存时间。

七、消毒隔离制度

1、医务人员上班时衣帽整洁，离开工作场所应脱去工作服；禁

止穿工作服进食堂、会议室等非工作场所。

2、诊疗、换药处置工作前后均应洗手、消毒。

3、无菌容器、器械、敷料罐、持物钳等要定期消毒、灭菌，消

毒液定期更换，体温表一人一用一消毒。

4、病房应定时通风换气，必要时空气消毒。地面应湿式清扫，

遇污染时即刻消毒。床头桌、床头、椅子、门把等，每日用1：

100“84”消毒液湿擦、抹布要专用、用后彻底消毒。定期进行空气

微生物监测，如使用紫外线消毒，要登记消毒时间、定期监测紫外

线强度。

5、换下污衣、被服，放于指定污衣筐内，不得随地乱丢，禁止

在病房、走廊清点。各种医疗用具，使用后均须严格消毒后备用。

药杯、餐具、便器必须消毒后再用。病人被褥要随脏随换并送洗衣

房清洗、消毒。

6、病人出院、转科或死亡后必须做好床单位终末消毒处理，床、

椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗。

7、传染病人及其用物按传染病的消毒隔离制度处理。

8、无菌物品每天检查一次，灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开,

使用时间最长不得超过24小时；尽量使用小包装。用过的物品与未

用过的物品严格分开，并有明显标签，严禁用过期物品。

9、各门诊病区等工作场所医务人员下班前，均应进行清洁或消

毒。

10、一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后，置专用容器内

封闭运送，进行无害化处理。

八、消毒药械医院感染管理制度

1、医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督

管理。

2、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，

对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。

3、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见

进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。

4、使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注

意事项使用；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对

象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。

5、禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。

九、一次性使用无菌医疗用品管理制度

1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室

不得自行购入和试用。

2、医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的

采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。

3、医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染

管理办公室备案，即《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注

册证》《医疗器械经营许可证》，建立一次性使用无菌医疗用品的

采购登记制度。

4、在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货

合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，

查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标

识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。

5、医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制

度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与

其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发

放到临床使用。

6、临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装有

破损、过效期和产品不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感

染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情

况，报告医院感染管理办公室。

7、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，

并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

8、一次性使用无菌医疗用品使用后，按医疗废物处理规定处置。

十、医疗废物医院感染管理制度

按照国务院《医疗废物管理条例》和卫生部《医疗卫生机构医

疗废物管理办法》等法规及相关精神，结合我院实际情况制定本制

度。

1、医疗废物分类存放，警示、标识清楚。

2、医疗废物收集、存贮专人管理，交接责任明确。

3、医疗废物不得露天存放，暂存时间不得超过2天。

4、医疗废物暂时储存地点应远离医疗区，食品加工区，工作人

员活动区，以及生活垃圾存放场所。

5、存放地设置明显的标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以及

防儿童接触等安全措施。

6、暂存设施、设备每天定时消毒。

7、暂存处负责，转运，焚烧。

十一、医院感染管理培训教育制度

1、医院感染管理科每年年初必须依据《医院感染管理办法》和

有关规定，制定该年度的培训学习计划

2、每半年对全院医务人员、管理人员以及工勤人员进行一次有

针对性的医院感染知识的培训活动；对新进人员进行岗前培训与考

核，培训时间不少3学时。

3、医院感染管理科专职人员必须加强医院感染的业务学习，经

常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新。

4、临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少

于2学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，分析本科室医

院感染的高危因素，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医

院感染发病率。

5、感染管理科每年对全院医院感染知识的掌握情况进行一次检

查考核。及时发现问题，再进行有针对性的培训。

6、积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写

医院感染方面的学术论文踊跃投稿，加强我院与国内外的学术交流。

十二、消毒灭菌效果及医院环境卫生学监测制度

1、高压锅消毒灭菌监测：工艺监测每锅进行，并有记录。化学

监测每包进行。

2、使用中消毒剂灭菌剂监测：含氯消毒剂进行有效浓度监测。

3、紫外线强度及日常监测：凡使用紫外线灯的科室

(1)按标准按装

(2)坚持日常监测，并做好详细记录

(3)每3-6个月对照射强度监测一次(强度高于90uw/cnf,6

个月监测一次；70uw/cm2-90uw/citf3个月监测一次；

(4)对合格灯管发“紫外线灯强度监测评价卡，不合格灯管及

时更换。

4、环境卫生学监测：定期开展环境卫生学监测，包括治疗环境,

空气，物表，医护人员手卫生等微生物监测，保障医疗卫生环境安

全。

5、医院感染监测资料的总结分析和反馈：院感科对医院感染监

测资料做到月汇总，季分析，年度总结评价。

十三、医务人员职业防护制度

认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论

是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述

物质者，必须采取防护措施。

1、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作

时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消

毒。

2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医

务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、

防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务

人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、

体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。

4、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足

的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划

伤。

5、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利

用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、

输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套

上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

6、医务人员发生血源传播性疾病病毒职业暴露后，应当立即采

取以下局部处理措施(在发生科室完成)：

(1)、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

(2)、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处

的血液，再用肥皂