NSTEACS指南更新要点

主要内容A.ACS的基本概念；B.最近ESC指南的更新要点（部分）；C.现实与指南的差距；

1NSTEACS指南更新要点1/22/2025主要内容A.ACS的基本概念；B.最近ESC指南的更新要点（部分）；C.现实与指南的差距；

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ACS

ACS

指的是由于冠状动脉血流急剧减少，引起急性心肌缺血或梗死所导致的一系列症状

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随访4NSTEACS指南更新要点1/22/2025

Pathophysiology

ofACS5NSTEACS指南更新要点1/22/2025DiagnosisofACS6NSTEACS指南更新要点1/22/2025

随访7NSTEACS指南更新要点1/22/2025Etiololgyof

ACS8NSTEACS指南更新要点1/22/2025

Plaquerupture斑块破裂

9NSTEACS指南更新要点1/22/2025Plaque

Erosion斑块腐蚀

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CalcifiedNodule:钙化结节

11NSTEACS指南更新要点1/22/2025ACS危险分层低危！中危！！高危！！！12NSTEACS指南更新要点1/22/2025TIMI危险评分根据TIMI11B试验（n＝1957）独立的预后因素进行回归分析年龄≥65岁≥3个冠心病危险因素既往冠脉造影证实狭窄≥50%发作时ST段改变24小时内≥2次心绞痛发作阿司匹林使用≤7天心肌标记指标（如TnT）升高0~1:低危2~3:

中危≥4:高危13NSTEACS指南更新要点1/22/2025

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EarlyRiskStratification15NSTEACS指南更新要点1/22/2025

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17NSTEACS指南更新要点1/22/2025GRACE评分GRACE评分18NSTEACS指南更新要点1/22/2025Circulation,2007;116(7):e148-304GRACE评分GRACE评分19NSTEACS指南更新要点1/22/2025主要内容A.ACS的基本概念；B.最近ESC指南的更新要点（部分）；C.现实与指南的差距；

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ACS

:NewGuideline21NSTEACS指南更新要点1/22/2025NSTE-ACS：疾病谱广，早期诊断面临挑战临床表现：可从当前无症状到正在出现的缺血症状、心电异常或血流动力学异常或心跳骤停心肌水平的病理改变：可有心肌坏死（NSTE-MI）或无心肌细胞损伤的心肌缺血（UA）小部分患者可表现为正在进行的心肌缺血，出现以下一个或多个特征：再发或持续胸痛，存在12导联心电图ST段压低、心衰、血流动力学异常或心电异常。RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320可能性低可能性高1.临床表现2.心电图3.肌钙蛋白4.诊断非心脏疾病其他心脏疾病UANSTEMISTEMIUA：不稳定性心绞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死22NSTEACS指南更新要点1/22/2025新指南强调了高敏肌钙蛋白（hs-cTn）

在NSTE-ACS诊断中的价值RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320与标准心肌肌钙蛋白（cTn）相比，hs-cTn：对急性MI具有较高的阴性预测值。减少了“肌钙蛋白盲期”时间间隔，可以早期发现急性MI。使1型MI的检出率绝对增加~4%，相对增加~20%，相应降低了UA的诊断率。与2型MI的检出率增加2倍有关。hs-cTn应作为心肌损伤的标记物来解释（即水平越高，MI的可能性越大）：升高超过5倍正常上限，对1型MI有高预测值（>90%）。升高达3倍正常上限，对急性MI仅有50-60%的阳性预测值，且可能与其他多种情况有关。健康个体检测到循环水平的肌钙蛋白也是常见的。cTn水平升高和/或降低可以将急性心肌损伤从慢性心肌损伤中区分出来（水平变化越显著，急性MI的可能性越高）23NSTEACS指南更新要点1/22/2025指南推荐0h/3hhs-cTn算法进行早期诊断RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320急性胸痛hs-cTn<ULNhs-cTn>ULN胸痛>6h胸痛<6h3小时再次测hs-cTn无胸痛.hs-cTn无变化GRACE<140、鉴别诊断除外其他疾病出院/应激试验hs-cTn变化a(I值>ULN)侵入治疗hs-cTn无变化进一步鉴别诊断高度异常hs-cTn+临床表现GRACE：冠脉事件全球注册评分；hs-cTn：高敏肌钙蛋白；ULN：正常值上限a变化值依赖于分析方法；高度异常hs-cTn定义为超过正常上限5倍。24NSTEACS指南更新要点1/22/2025

25NSTEACS指南更新要点1/22/2025结论26NSTEACS指南更新要点1/22/2025新指南:诊断和风险分层（1）建议结合患者的病史、症状、重要体征、其他体格检查发现、ECG和实验室检查结果等，对患者进行基本诊断以及行短期的缺血和出血风险分层。（I，A）（2）建议患者就诊后10min内迅速行12导联ECG检查，并立即让有经验的医生查看结果。为了防止症状复发或者诊断不明确，有必要再次行12导联ECG检查。（I，B）（3）如果标准导联ECG结果阴性，但仍然高度怀疑缺血性病灶的存在，建议增加ECG导联（V3R、V4R、V7-V9）。（I，C）（4）建议检测心肌钙蛋白（敏感或者高敏法），且在60min内获取结果。（I，A）

RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv32027NSTEACS指南更新要点1/22/2025新指南:诊断和风险分层（5）如果有高敏肌钙蛋白的结果，建议行0h和3h的快速排查方案。（I，B）（6）如果有高敏肌钙蛋白的结果以及确认可用0h/1h算法，建议行0h和1h的快速排查和确诊方案。如果前两次肌钙蛋白检测结果阴性但临床表现仍然提示ACS，建议在3-6h之后再做一次检查。（I，B）（7）建议使用现有的风险分数来诊断评估患者病情。（I，B）（8）如果患者预行冠脉造影，可考虑使用CRUSADE分数量化出血风险。（IIb，B）RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv32028NSTEACS指南更新要点1/22/2025新指南强调：NSTE-MI确诊后需要监测心律失常临床表现医院单位心律失常监测UA普通病房或出院不需要NSTEMI，心律失常低风险1中级监护室（Intermediatecareunit）或心脏监护室（CCU）≤24小时NSTEMI，心律失常中-高风险2ICU（Intensivecareunits）或CCU或中级监护室（Intermediatecareunit）>24小时1如果不存在以下情况即为心律失常低风险：血流动力学不稳定，主要心律失常，左心室射血分数<40％，再灌注失败，额外的冠脉大血管狭窄或与PCI相关的并发症。2如果存在以上一种或多种情况即为心律失常中-高危。大多数心律失常发生在发病后12小时内。NSTE-MI急性期早期血运重建、使用抗栓药和β-受体阻滞剂，可以显著减少危及生命的心律失常的发生率至＜3％。（见13页）。RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv32029NSTEACS指南更新要点1/22/2025新指南:监测心律失常疑诊

NSTEMI-ACS的患者应该立刻送入急诊室或胸痛中心监测，直到确诊或者排除MI诊断。一旦NSTEMI-ACS被确定，应该在早期即施行脂质管理策略。除颤器应该一直放在患者床旁，直到血运重建。RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv32030NSTEACS指南更新要点1/22/2025新指南进一步细化侵入治疗风险分层，

强调高危患者应在24小时内尽早行侵入治疗对侵入性冠脉造影和血运重建的推荐推荐等级证据级别存在至少下列一项表现的极高危患者，推荐立即侵入治疗（<2h）：血流动力学不稳定或心源性休克再发性或药物治疗难于缓解的持续性胸痛危及生命的心律失常或心跳骤停心肌梗死的机械性并发症急性心衰ST-T动态改变，特别是间歇性ST段抬高IC存在至少下列一项表现的高危患者，推荐早期侵入治疗（<24h）：肌钙蛋白水平升高或降低与心梗一致动态ST-或T波改变（有或无症状）GRACE评分>140IA存在至少下列一项表现的中危患者，推荐侵入治疗（<72h）：糖尿病肾功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m2)LVEF<40%或充血性心力衰竭梗死后早期心绞痛近期PCI史之前CABG史GRACE评分>109且<140IA无上述风险表现且无再发症状的患者，推荐在决定侵入性检查前行缺血的非侵入性检查（首选影像检查）。IARoffiM,etal.EuropeanHeartJournal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv32031NSTEACS指南更新要点1/22/2025新指南进一步细化侵入治疗风险分层，

强调高危患者应在24小时内尽早行侵入治疗RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv32032NSTEACS指南更新要点1/22/2025新指南首次以流程图形式将危险分层/转运策略/介入时机有机结合

33NSTEACS指南更新要点1/22/2025新指南对抗栓药物的重要更新替格瑞洛受到优先推荐关于预处理：PCI患者不推荐普拉格雷预治疗双抗疗程突破1年限制？？降低了GPIIb/IIIa受体抑制剂的治疗推荐抗凝治疗推荐级别有升有降RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv3201234534NSTEACS指南更新要点1/22/2025新指南对抗栓药物的重要更新2.抗血小板治疗（1）如无严重出血等禁忌症，建议联用阿司匹林和P2Y12抑制剂12个月。IA如无禁忌症，建议中高危缺血事件患者使用替格瑞洛（180mg负荷量，90mgBid），无论患者之前何种治疗策略，无论是否使用氯匹格雷。IB如无禁忌症，建议PCI术前使用普拉格雷（60mg负荷量，每日10mg)。IB无法使用替格瑞洛、普拉格雷或者新型口服抗凝药物的患者，建议使用氯匹格雷（300-600mg负荷量，75mg每天）。IB（2）不建议冠脉解剖结构不清楚者使用普拉格雷IIIBRoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv32035NSTEACS指南更新要点1/22/2025新指南对抗栓药物的重要更新RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv32036NSTEACS指南更新要点1/22/2025新指南对抗栓药物的重要更新RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv32037NSTEACS指南更新要点1/22/2025新指南对抗栓药物的重要更新RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv32038NSTEACS指南更新要点1/22/2025小结：新指南的重要更新NSTE-ACS患者：推荐使用hs-cTn进行早期诊断介入策略：提倡优化转运，高风险患者推荐早期手术抗栓治疗：优选新型ADP受体抑制剂，疗程突破一年限制其他更新：房颤患者抗血小板治疗：基于风险评估，选择合适药物组合CABG患者抗血小板治疗：首次明确推荐术后双抗治疗12个月二级预防管理：明确推荐使用高强度他汀，增加非他汀类降LDL-C药物的推荐RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv32039NSTEACS指南更新要点1/22/2025主要内容A.ACS的基本概念；B.最近ESC指南的更新要点（部分）；C.现实与指南的差距；

40NSTEACS指南更新要点1/22/2025RealWorld:

PEACE

**2011to2011;175hospitals;**18631AMI(13815STEMI,11986analysis);**PrimaryPCI10.2%to27.6%**Noreperfusion:44.5%vs45.0%;41NSTEACS指南更新要点1/22/2025

Hospitaladmission

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PEACE:in-hospitaloutcomes43NSTEACS指南更新要点1/22/2025市一医院住院AMI人数44NSTEACS指南更新要点1/22/2025市一医院

住院AMI病死率共统计2155例AMI,病死率14.8%45NSTEACS指南更新要点1/22/2025WhyDoortoballoontimedelay;Patientcompliance;UndertreatmentinVeryhighriskorhighriskpatient;Moreelderlypatient;Morecomorbidities;46NSTEACS指南更新要点1/22/2025

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GibsonCMetal.AmHeartJ2008;156: