ICU镇痛镇静管理

重症病房----（ICU）

镇痛、镇静管理

徐州第一医院赵玉良1ICU患者处在强烈的应激环境之中自身严重疾病各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛等环境因素

病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声……），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世隐匿性疼痛气管插管及其它各种插管，长时间卧床对未来命运的忧虑对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心极度的“无助”和“恐惊”，构成对患者的恶性刺激，增长了患者的痛苦，甚至使患者由于这种“无助与恐惊”而躁动挣扎，危及其生命安全。休息睡眠局限性2疼痛是重要应激源之一2013年美国ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南a.疼痛发生率内科、外科和创伤ICU内成年患者在休息和ICU诊疗时都会经历疼痛（B）诊疗操作引起的疼痛在ICU成年患者中也很普遍（B）BarrJ,etal.CritCareMed.Jan;41(1):263-306.3国内ICU疼痛现实状况为理解我国ICU机械通气患者镇静、镇痛治疗的现实状况，以深入探讨镇静——镇痛方略对该类患者ICU不适住院经历的影响对全国31家三级甲等教学医院所有转出ICU的清醒机械通气患者进行调查调查成果显示：400多例接受机械通气的ICU清醒患者中，出现ICU不适经历的比例高达96.9%，其中疼痛患者比例高达77.9%患者比例（%）MaP,etal.JCritCare.Sep;25(3):451-7.4持续的高分解代谢状态，病情加重甚至导致MODS出现幻觉、恐惊、绝望、抑郁等异常心理应激反应加重免疫功能减少呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳休息睡眠局限性ICU不实行有效镇静镇痛的后果疲劳、定向力模糊、易激惹心率增快、血压升高，心肌耗氧增长5ICU患者治疗躯体疾病和心理安抚需同步急救生命、治疗疾病的过程中，必须同步注意尽量减轻患者的痛苦与恐惊感使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦防止这些痛苦加重患者的病情或影响其接受治疗镇痛和镇静应作为ICU内患者的常规治疗6重症病人获得充足的镇静和镇痛是ICU监护的重要构成部分7镇痛和镇静治疗并不等同对于同步存在疼痛原因的患者，应首先实行有效的镇痛治疗1（PAD指南）镇静治疗则是在祛除疼痛原因的基础之上协助患者克服焦急，诱导睡眠和遗忘的深入治疗实行镇痛和镇静治疗之前，应尽量祛除或减轻导致疼痛、焦急的病因

1BarrJ,etal.CritCareMed.Jan;41(1):263-306.81.ShapiroBAetal.CritCareMed,1995,23(9):1596-16002.中华医学会重症医学分会。中国实用外科杂志，,26:893-9013.BarrJetal.CritCareMed,,41(1):263-306ICU镇静镇痛指南的发展1995年初次颁布的ICU镇静指南仅仅包括6条推荐意见，参照文献只有13篇,就已经提及镇痛的重要性美国颁布ICU成人重症患者镇痛、镇静剂临床应用指南合计28条推荐意见，参照文献235篇美国颁布成人ICU患者疼痛（Pain）、躁动（Anxiety）、谵妄（Delirium）治疗指南。简称PAD指南，该指南参照了18000篇以上的文献。提出了镇痛优先于镇静的理念（浅镇静理念）中国颁布重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南目前，不仅我国镇痛的发展落后于镇静，全球的镇痛监测进展亦落后于镇静9浅镇静方略过浅：躁动，人机不协调，意外拔管，心肌缺血；过深：循环波动，胃肠道功能异常，脱机延迟以及呼吸机有关性肺炎(VAP)发生率增长，ICU及总住院时间延长，死亡率增长；10浅镇静方略镇痛、镇静过深比过浅危害更大；临床实践以镇痛、镇静过深为多见。SimpsonJR,etal.TheAmericansurgeonOct;79(10):1106-1011浅镇静方略美国ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南对于机械通气的ＩＣＵ成年患者，提议施行镇痛优先的镇静方略（+2B）12浅镇静方略

浅镇静的优势维持患者对外界刺激保持反应性，保留合适的生理应激反应减少对呼吸循环的影响不增长心肌缺血的发生率减少ICU总住院日，缩短机械通气时间.1.SkoglundKetal.NeurocritCare,,11(2):135-1422.KollefMHetal.Chest,1998,114(2):541-54813浅镇静方略的实行程序化镇静（protocolizedsedation，PS）：根据镇静目的及时调整镇静强度。成功重要基于某一特定地区的临床实践，与护患比、护理强度、护理水平等亲密有关。每日中断镇静（dailysedationinterruption，DSI）：有关DSI对预后的影响存在诸多互相矛盾的研究。也许因此法易镇静过深。新指南推荐假如可以保持患者浅镇静目的，则无需进行DSI，防止深镇静的目的。Mehta,etal.JAMA,,308(19)1985-1992ChristopherGHetal.CritCareMed;41:S39–S4514浅镇静方略的实行：ABCDE集束化管理Awakening意识恢复Breathing自主呼吸恢复Coordination方案联合

Deliriummonitoring/management谵妄监测与管理Earlyexercise/mobility尽早活动及锻炼

MicheleC.etalCritCareMed.;41(901):S116–S127.15浅镇静方略≠“无镇静”，丹麦学者Strom等在LANCET杂志刊登了一项有关“无镇静”的研究，成果显示，与接受计划镇静患者比较，“无镇静”(仅予以镇痛和抗谵妄药物)患者机械通气时间、住ICU时间以及医院住院时间均缩短，病死率减少。提醒“无镇静”优于计划镇静治疗，患者能获得更多的利益。16浅镇静方略≠“无镇静”无镇静组如出现躁动，先予以弗哌啶治疗，如不能控制，予以持续6h丙泊酚静脉泵入，然后停止，待完全清醒后再次进入无镇静组如仍躁动，反复上一过程，假如持续6h丙泊酚静脉泵入3次仍不能解除躁题则将归入镇静组无镇静组并非是真的无镇静而是在有效镇痛基础上进行按需镇静，即患者不躁动便不予以镇静剂。17浅镇静方略≠“无镇静”至少有50％的患者所接受镇静药物的剂量超过了常规剂量，存在过度镇静之嫌；比较了过度镇静和按需镇静之间的优劣，而并非真正有镇静与无镇静之间的比较；过度镇静比按需镇静对机械通气患者的预后影响更大。18浅镇静方略≠“无镇静”

“无镇静”将是梦魇！后续调查Strom等的研究，发现无镇静组谵妄发生率为20％，而镇静组仅4％(P=0.04);马朋林研究发现仅予以镇痛药、或镇静药、或两者全无的患者存在严重不适感受记忆的发生率分别为66.7％、56.7％、76.7％，但予以镇痛+镇静，发生率仅为29.2％(P<0．01);我国近期的一项全国性流行病学调查成果显示，ICU患者住院期间不良经历如焦急，躁动发生率超过80%马朋林等，中国危重病急救医学。,24(5):257—259．马朋林等，中国危重病急救医学。,20:553—55719镇痛镇静深度的把控浅镇静：RASS评分-2到+1。大量研究证明将患者镇静深度控制在这个水平能明显获益；一项新的研究显示，在持续入选的352例新接受机械通气的患者中，仅38例（10.8%）适合浅镇静方略，对受试群体高选择性；在机械通气过程中镇痛、镇静深度也存在阶段性特性，例如对所有进入脱机阶段的患者可以实行浅镇静方略，但其他阶段怎样把控？.1.ShehabiY,etal.CritCareMed,,41(8):1983-1991

哪些患者适合浅镇静？20镇痛镇静深度的把控ICU临床实践中镇痛、镇静治疗备受争议的常见病种：急性呼吸窘迫综合征(ARDS)慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)

颅脑创伤211.急性呼吸窘迫综合征(ARDS)轻症ARDS：维持轻度镇静、保留自主呼吸、防止使用肌松剂已成为共识；有助于防止谵妄和ICU获得性肌无力的发生，减少呼吸机有关性肺炎(VAP)的发生，有也许改善患者的预后1。重症ARDS：深度镇痛、镇静联合肌松能明显改善患者预后机制与深度镇痛2、镇静和肌松改善人机同步，减少跨肺压，减少呼吸机有关肺损伤有关；但以上观点还需要大量研究去证明。1.JacksonDL,etal.CritCare,,14:R59．2.PapazianL,etal.NEnglJMed，.363：1107-1116．222．慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)COPD患者中存在慢性疼痛的临床症状更多，病情更重；存在慢性疼痛COPD患者更易出现AECOPD；COPD患者由于长期慢痛，存在疼痛敏化1AECOPD患者除呼吸困难，疼痛是突出的临床体现1控制疼痛可以减少镇静剂用量，减少呼吸克制发生1.HajGhanbariB,etalRespirMed,,106:998-1005.233.重度颅脑创伤

镇痛、镇静已成为重症颅脑创伤患者重要的治疗手段镇痛、镇静也许影响脑损伤患者意识的评估；控制疼痛、焦急、躁动及谵妄，可减轻应激反应，减少颅内压，减少脑氧耗，有助于控制抽搐和癫痫，防止脑疝；在颅脑损伤初期或颅高压明显时，即脑损伤的严重阶段应予以充足的镇痛、镇静。

目前的困惑：颅脑损伤患者适合浅镇静？镇静、镇痛评分原则？

24PAD指南推荐浅镇静方略合理化用药（镇痛药物）对于镇痛治疗，进行了１１项推荐。然而，１１项推荐中证据级别分别为无证据１项，Ｃ级证据５项，Ｂ级证据３项；Ａ级证据仅２项：治疗神经疼痛时，在静脉应用阿片药物之外可考虑口服卡马西平或加巴喷丁（１Ａ）；以及应用腰部硬膜外予以吗啡实行腹积极脉瘤外科术后镇痛（０Ａ，无推荐）；治疗危重患者非神经病理性疼痛的一线选择推荐静脉予以阿片类药物（+1C）不再优先推荐芬太尼，认为所有阿片类药物疗效相似；同步，不提议再使用杜冷丁进行镇痛处理，由于其神经毒性不过，临床普遍存在的如内科疾病接受机械通气的患者应当怎样予以基础镇痛剂量的镇痛药、且怎样调整等，无推荐。25PAD指南推荐浅镇静方略合理化用药（镇静药物）刊登在JAMA比较右美托咪啶和咪唑安定的前瞻性、多中心RCT研究。该研究得出，予以咪唑安定镇静的机械通气患者拔除气管插管时间延长，谵妄发生率增长RikerRR,etal.JAMA.;301(5):489-499.26PAD指南推荐浅镇静方略合理化用药（镇静药物）对于ICU成年患者在实行其他有创性或潜在致痛性操作前，提议使用预先的药物镇痛和／或非药物措施以减轻疼痛(+2C)。对ICU内机械通气成年患者的镇静，提议使用非苯二氮卓类药物(丙泊酚或右旋美托咪啶)而不是老式的苯二氮卓类药物(咪达唑仑或劳拉西泮)，由于前者也许较后者能改善临床结局（2B）。27此研究是变化咪达唑仑命运的关键性证据，PAD指南尽管推荐级别仅为“2B”，不过苯二氮卓类药物负面提议，对临床医师治疗选择的影响远远超过了“2B”级别；非苯二氮卓类药物(丙泊酚或右旋美托咪啶)被推至一线；但指南在进行荟萃分析时假如剔除该项研究，咪唑安定对预后不良影响的结论不再成立(2)后续进行的比较右美托咪啶和咪唑安定/右美托咪啶和丙泊酚的2个多中心RCT。成果显示右美托咪啶组的机械通气时间短于咪达唑仑组，余无差异。PAD指南推荐浅镇静方略合理化用药（镇静药物）28ICU镇痛镇静药物合适的给药方式PAD指南推荐ICU镇痛、镇静优先选择静脉用药方式；对休克或血流动力学不稳定者，尽量防止应用负荷剂量或减少负荷剂量，可采用药物滴定；尽量采用静脉持续输注的方式，也许有助于循环的维持；休克患者由于血流动力学不稳定，体液分布异常，药物的分布代谢发生变化，清除半衰期明显延长，因此，持续静脉泵入的维持剂量必须减少；通过变化使用方法，有也许明显减少镇痛、镇静剂对循环干扰的发生率。29ICU镇痛镇静药物合适的给药方式有关丙泊酚TCI，其不一样效应室浓度产生的不一样药理作用的研究成果已经非常明确；有关镇痛药物TCI类似研究也较多，重要以芬太尼和瑞芬太尼为主ICU镇静、镇痛选择TCI输注，能否便于镇静深度掌控，减少不良反应呢？需要更多的研究来支持。BarrJetal.CritCareMed,,41(1):263-30630浅镇静方略合理的实行流程PAD指南予以观念的植入，但并未提供真