高血压合并冠心病治疗策略(郭利可)

阜外华中心血管病医院郭利可

主治医师，硕士研究生，首都医科大学本硕连读。2016年毕业后在河南省人民医院心内科工作，后调至阜外华中心血管病医院高血压科。擅长高血压、冠心病、心力衰竭等疾病的诊治。照片阜外华中心血管病医院郭利可2019.05高血压合并冠心病的诊治策略提纲高血压合并冠心病的危害性高血压导致冠心病的发病机制高血压合并冠心病的优化诊治策略提纲高血压合并冠心病的危害性高血压导致冠心病的发病机制高血压合并冠心病的优化诊治策略

流行病学高血压既是心血管疾病，又是心血管危险因素冠心病患者60%～70%合并有高血压,高血压患者中约10%～20%合并冠心病中国冠心病患者合并高血压比例高SERY-Ⅰ注册研究：2008年6月至2009年9月中国27家医学中心参加的多中心、前瞻性、登记注册研究，入选1045例冠心病患者(78.1%为NSTE-ACS，19%为稳定性心绞痛，2.9%为无症状心肌缺血)，接受YinYi支架治疗，随访1年。CREATE中国亚组：2001-2004年中国274家医院纳入7485例STEMI患者，全部接受EXCEL支架治疗，随访3年。INTER-HEART中国亚组：中国17个城市25个中心纳入2909例急性心梗首次住院患者，并入选年龄、性别配对的对照组2947例，评估急性心梗的相关危险因素。合并高血压比例(%)60.240.548.3ZhangRY,etal.ChinMedJ(Engl).2011;124(21):3521-6.张晗,等.中华心血管病杂志2012;40(1):18-24.XuT,etal.ChinMedJ(Engl).2011;124(14):2083-8中国高血压患者合并冠心病的比例同样高ASCC研究：前瞻性高血压人群登记研究，共观察26655例成人高血压患者，开展基线调查，然后观察4周、12周治疗达标情况；ChinaSTATUS：多中心横断面流行病学调查，对5086例就诊于心内、肾内及内分泌门诊成人高血压患者进行流行病学调查；FEVER研究：前瞻性、多中心、双盲、随机、安慰剂对照研究，纳入9711例50-79岁合并1种或2种CV危险因素的高血压患者，在氢氯噻嗪基础上随机加用非洛地平或安慰剂，平均随访40个月。CHIEF研究：多中心、随机、对照、开放标签、盲终点研究，纳入13542例50-79岁合作至少1种危险因素的高血压患者，随机分为氨氯地平+替米沙坦组或氨氯地平+复方阿米洛利组，预计平均随访4年戚文航,等.中华心血管病杂志2007;35(5):457-460.胡大一等.中华心血管病杂志.2010；28(3)：230-238LiuL,etal.JHypertens.2005;23(12):2157-72.WangW,etal.JHumHypertens.2011;25(4):271-7。伴发疾病比例(%)22.420.115.514.4高血压是我国人群发生心血管病事件的首要危险因素，高血压对心血管病发病的影响远大于其他危险因素血压控制水平、脉压差以及昼夜节律的变异性与冠心病的发病率及冠心病的病变程度具有明显的相关性合并高血压的冠心病患者可因心肌耗氧量的增加，加剧冠心病的发展，轻者发生心绞痛，严重者可致急性心肌梗死、心脏性猝死！高血压是影响冠心病预后的首要因素TheGlobal

Burden

ofMetabolic

Risk

Factors

for

Chronic

DiseasesCollaboration.Lancet

Diabetes

Endocrinol.

2014May16.pii:S2213-8587(14)70102-0.高血压、高血糖、高血脂及高BMI是心血管疾病、慢性肾病及糖尿病的风险因素，一项研究评估上述4项风险因素对全球心血管疾病、慢性肾病及糖尿病所致死亡的影响因各危险因素导致缺血性心脏病死亡的比例任意年龄和性别的人群中,血压升高,不论是收缩压还是舒张压,都是冠心病发病的独立危险因素高血压合并冠心病的降压治疗效果明确，收缩压下降20mmHg或舒张压下降10mmHg，冠心病风险降低15%～30%冠心病患者严格控制血压可显著降低终点事件研究BPchange(c/wplacebo)primaryend-pointPHOPE(ACEI)(2000,NEJM)1139/79136/76(–3/1mmHg)–22%<0.001EUROPA(ACEI)(2003,Lancet)2137/82132/80(–5/2mmHg)–20%0.0003CAMELOT(CCB)(2004,JAMA)3129/78124/75(–5/2.5mmHg)–31%0.003提纲高血压合并冠心病的危害性高血压导致冠心病的发病机制高血压合并冠心病的优化诊治策略冠心病和高血压的发病机制各具独立性，但两种疾病之间有相互促进作用，冠心病患者的动脉粥样硬化过程可由于存在高血压而明显加速高血压导致血管及心肌改变高血压性微血管病变造成冠脉储备减少，加重大冠脉血管狭窄而导致心肌缺血，造成临床缺血性心脏事件增多长期血压升高可致左心室肥厚和心肌纤维化，使冠状动脉血流供应发生障碍，也降低了冠脉储备能力高血压促进冠脉硬化的形成及发展

高血压对冠状动脉壁持续增大的机械压力会引起的血管内皮损伤，从而促进冠脉硬化的发生、发展血管内皮功能受损、血管紧张素Ⅱ、儿茶酚胺、内皮素等血管活性物质的共同作用，促使冠状动脉内膜损伤、心肌纤维化，导致冠状动脉阻力上升，血管壁张力增加，内膜损伤，脂质侵入，形成粥状斑块提纲高血压合并冠心病的危害性高血压导致冠心病的发病机制高血压合并冠心病的优化诊治策略等同于24小时动态血压平均值≥130/80mmHg或家庭自测血压平均值≥135/85mmHg分类SBP（mmHg）DBP（mmHg）诊室血压≥140和（或）≥90动态血压日间（或醒时）血压平均值≥135和（或）≥85夜间（或睡时）血压平均值≥120和（或）≥7024小时血压平均值≥130和（或）≥80家庭自测血压平均值≥135和（或）≥85对高血压的定义和分级以诊室血压为主诊断高血压的定义和分级分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压

120

和

80正常高值120-139和/或80-89高血压：≥140和/或≥90

1级高血压（轻度）140-159和/或90-99

2级高血压（中度）160-179和/或100-109

3级高血压（重度）≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和

90诊断危险分层：合并冠心病即为极高危！与特定诱因（活动、饱食、寒冷、情绪激动、饮酒）相关的胸部（心前区、肩背部、颈部、上腹部、牙齿）不适症状（胸闷、胸痛、左上肢酸胀、颈部紧缩感、头痛、牙疼、反酸烧心）问诊不典型：老年人、糖尿病、女性（男性症状轻病变重）持续时间：心绞痛：3-5min，一般不超过20min；

心梗：＞30min（大汗、恶心、呕吐、濒死感）冠心病诊断超声心动：心脏结构和功能，EF、瓣膜情况、运动协调情况化验：心肌损伤标志物升高、动态变化心电图、动态心电图：强调动态变化活动平板：注意禁忌症；阴性基本排除；阳性进一步检查；结合患者的具体情况有选择性的完善检查！检验检查冠脉CTA：平板阳性可做、症状典型拒绝CAG阴性价值高；钙化病变影响结果冠脉造影：金标准、症状典型、活动平板或CTA阳性冠心病诊断改变生活方式戒烟减肥适度摄入：酒精钠盐（<6g/日）高能量食物增加钾盐摄入减轻精神压力保持心理平衡体育锻炼治疗高血压合并冠心病的降压目标2018年中国高血压防治指南推荐<140/90mmHg作为合并冠心病的高血压患者的降压目标，如能耐受，可降至<130/80mmHg。高龄、存在冠脉严重狭窄病变的患者，血压不宜过低。高血压合并冠心病心绞痛

首选CCB、β受体阻滞剂1、钙通道阻滞剂扩张外周动脉、减低心脏前后负荷、降低心肌耗氧量、扩张冠脉血管、增加冠脉血流

2、β受体阻滞剂通过负性肌力作用降低心肌耗氧量，减轻劳力型心绞痛发作，特别适用于伴有高动力状态的心绞痛患者3、血压控制不理想时可联合RAS阻滞剂和利尿剂高血压合并冠心病心肌梗死首选ACEI/ARB、β受体阻滞剂——改善远期预后1、β受体阻滞剂对心肌有保护作用。2、RAS阻滞剂ACEI/ARB是降压治疗的优先选择，能保护缺血心肌、改善心室重构、缩小梗死面积、减少急性心肌梗死并发症和降低病死率。3、血压控制不理想时可联合CCB、利尿剂冠心病的治疗——三驾马车药物治疗：缓解症状、改善预后冠状动脉支架植入术（PCI）：LM＞50％，LAD、LCX、RCA＞75%冠脉搭桥术：左主干病变、三支严重病变尼克地尔：改善微循环、扩张冠脉β受体阻滞剂：减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压、减少心肌耗氧量缓解心绞痛；目标：静息55-60次/分；注意禁忌症；慢性肺心病谨慎使用高选择性β1受体阻滞剂（比索洛尔、美托洛尔）CCB：改善冠脉血流，减少心肌耗氧，尤其适用变异性心绞痛；合并高血压时优先选择；联合β受体阻滞剂效果更好，可减轻心动过速不良反应，非二氢砒啶合用可使传导阻滞和心肌收缩力下降更明显，尤其老年人；非二氢砒啶可作为β受体阻滞剂替代治疗；硝酸酯类：心绞痛急性期：舌下含服、泵注；长效制剂用于慢性长期治疗，6-8小时间歇期；不良反应：头痛、面部潮红、心率反射性加快和低血压；主动脉瓣狭窄和肥厚性梗阻性心肌病禁用：减轻前负荷；联合β受体阻滞剂效果更好。曲美他嗪：抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，改善心肌缺血和左心功能缓解症状β受体阻滞剂：心梗后长期应用可降低相对死亡率24%。注意禁忌症。他汀类：①LDL-C是冠心病事件最重要的危险因素，他汀类降低TC和LDL-C，减少心血管事件；②延缓斑块进展、稳定斑块、抗炎；③SCAD患者LDL-C目标＜2.6mmol/L，ACS或冠心病合并糖尿病目标值＜1.8mmol/L和降低幅度＞50%；④注意肝功能和肌病抗血小板聚集：①阿司匹林：抑制环氧化酶和血栓烷A2合成，100mg，所有患者均应长期应用。②氯吡格雷：P2Y12受体抑制剂，PCI术后及阿司匹林禁忌者，75mg；③替格瑞洛：新型P2Y12受体抑制剂，不经肝脏代谢，作用更强，PCI术后、氯吡格雷禁忌或抵抗，脑出血史禁用。④联合应用问题ACEI/ARB