三院内科学 肝性脑病学习课件

肝性脑病

（hepaticencephalopathy,HE）中山大学附属第三医院消化内科郑丰平基本概念肝性脑病，或称肝性昏迷（hepaticcoma）原因：肝功能损害基础：代谢紊乱表现：中枢神经功能失调：

性格改变、智力下降、行为异常、意识障碍运动和反射异常：扑翼样震颤、肌阵挛、反射亢进和病理反射肝性脑病的种类类型命名亚组临床特点A急性肝功能衰竭B有门－体分流而无内源肝细胞疾病C肝硬化及门静脉高压或有门－体分流发作性有诱因自发性复发性持续性轻重依赖治疗轻微性

门体分流性脑病

（porto-systemicencephalopathy,PSE）

轻微肝性脑病

（Minimalhepaticencephalopathy）亚临床性肝性脑病

（Subclinicalhepaticencephalopathy,SHE）隐性肝性脑病

（Latenthepaticencephalopathy）

轻微肝性脑病0期（潜伏期）无明显肝性脑病的临床表现和生化异常用精细的心理智能试验和（或）电生理检测则可发现异常。有可能转变为临床性肝性脑病。对高空作业者或机械驾驶者免生意外对SHE的诊断价值在于早期发现及时治疗。病因肝硬化门体分流手术急性或暴发性肝功能衰竭

——病毒性、中毒性和药物性原发性肝癌妊娠期急性脂肪肝严重胆道感染Wilson病血吸虫肝病发病机制发病机制尚不明确病理生理基础肝细胞功能衰竭门腔静脉侧支分流PSE神经化学机制的假说氨中毒学说假性神经递质学说γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说星形细胞异常学说锰沉积或锰中毒假说感染氨中毒学说氨是促发HE最主要的神经毒素

（一）氨的形成和代谢血氨来源肠内氨的生成肠道内pH梯度改变与氨的吸收NH3NH+4pH＜6pH＞6弥散入血肠道排泄血氨清除的主要途径在肝脏经鸟氨酸循环合成尿素脑、肝、肾：

α-酮戊二酸＋NH3

ATP

谷氨酸

谷氨酸＋NH3

ATP

谷氨酰胺肾脏排出尿素、NH+4肺呼出少量（血氨过高时）（二）肝性脑病血氨增高的原因生成过多代谢清除过少肠道氨直接进入体循环肝内氨合成尿素的功能减退产氨增加

（三）氨对中枢神经系统的毒性作用

——干扰脑的能量代谢抑制丙酮酸脱氢酶活性，影响Co-A的生成减少细胞内ATP产生和NADH的贮量消耗过多的谷氨酸和α-酮戊二酸生成过多的谷氨酰胺，造成脑水肿直接干扰神经传导假性神经递质学说肝病时假性神经递质的形成假性神经递质真性神经递质①进入脑内脱羧②肠道细菌脱羧酪氨酸苯丙氨酸酪胺鱆胺β-羟乙醇胺酪氨酸左旋多巴多巴胺去甲肾上腺素COOHCOOH交感神经递质大脑代谢紊乱

假性神经递质学说影响正常神经突触间冲动的传递特别是影响脑干网状结构上行激活系统和大脑边缘系统的神经传递造成精神障碍和昏迷

氨基酸代谢不平衡学说肝功能衰竭血浆芳香族氨基酸（AAA）（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）血浆支链氨基酸（BCAA）（缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）分解、灭活功能血浆胰岛素（入脑）＞脑内假性递质GABA/BZ复合体学说突触后膜GABA-氯通道复合物GABA/BZ复合体学说抑制性神经递质GABA/BZ的增加导致HE发生肝硬化体内存在内源性或天然的BZ样物质脑星形胶质细胞BZ受体表达上调至少部分解释了许多病人对镇静药敏感性的增加。星形细胞异常学说肝性脑病中主要的受影响细胞特征性变化：阿尔茨海默（Alzheimer）Ⅱ型改变，即体积增大、核小并淡染，染色质向核膜周边分布，原因是细胞肿胀。谷氨酰胺合成酶存在于星形细胞，故“解氨毒”完成于此。谷氨酰胺是很强的细胞内渗透剂，其增加科导致脑细胞肿胀。锰的神经毒性MRI：基底神经节（苍白球）有T1加权信号增强与锰在该处沉积有关。常见肝性脑病的诱因（一）药物：镇静剂：苯二氮卓类麻醉剂酒精常见肝性脑病的诱因（二）增加氨的产生、吸收及进入大脑蛋白食物摄入过多消化道出血感染便秘低钾性碱中毒常见肝性脑病的诱因（三）低血容量利尿、腹泻呕吐、出血大量放胸水、腹水门体分流手术或自然分流常见肝性脑病的诱因（四）血管栓塞门静脉血栓肝静脉血栓原发性肝癌病理常无明显解剖异常大多有脑水肿特征性病变为星形细胞肥大、增多病变广泛分布于中枢神经系统，大脑皮质深层有片状坏死，也波及小脑和基底节临床表现急性肝性脑病慢性肝性脑病病因暴发性肝炎肝硬化、门腔分流手术诱因不明显常有病情发展快慢性反复发作前驱症状可无常有分期1期—前驱期2期—昏迷前期3期—昏睡期4期—昏迷期症状睡眠周期改变情绪波动——欣快、抑郁行为异常淡漠情感丧失轻度神志不清定向力障碍嗜睡明显神志不清可从睡眠中唤醒对刺激有反应意识丧失对刺激无反应体征书写困难构建无能可见扑翼样震颤扑翼样震颤肝臭反射亢进肌张力偏高踝阵挛Babinski征扑翼样震颤肝臭肢体僵硬反射亢进阵挛紧握和吸吮反射Babinski征肝臭肢体松弛反射消失肌肉无张力EEG异常慢波倾向波频减少异常的慢波θ波明显异常的θ波和三相慢波δ波或平坦化肝性脑病的分期肝性脑病的分级和症状睡眠障碍兴奋/抑郁定向障碍不恰当行为嗜睡困惑意识不清肝性脑病分级01234眼球震颤扑翼样震颤言语不清运动失调反射改变失去反射神经症状精神症状昏迷ModifiedfromtheoriginalinFerenciP.2002各期的分界不很清楚前后期临床表现可有重叠智能减退、共济失调、锥体束阳性或截瘫。暂时性或永久性。实验室检查血氨

慢性肝性脑病多半血氨升高急性血氨可正常

脑电图

EEG表现决无定位性，否则提示为其他疾病EEG异常提示较明显的脑功能改变，可反映预后EEG正常时，像数字连接试验类的心理测试可能显示出HE更早期的异常心理智能测验

(Psychometrictest)数字连接试验（NCT-A，NCT-B）符号数字试验(DST)系列打点试验(SDT)轨迹划线试验(TLT)韦氏成人智力量表（WAIS）对于诊断早期肝性脑病包括轻微肝性脑病最有用数字连接试验NCT-A系列打点试验SDT符号数字试验DST轨迹划线试验T`LT神经生理测试脑电诱发电位(Evokedpotentials，EP)是指神经系统（包括感受器）某一特定部位受到适当刺激时，在神经系统相应部位检出的，与刺激有比较固定的时间关系的电位变化，经计算机叠加技术处理后的图形。视觉诱发电位（VEP）—枕叶皮质脑干听觉诱发电位（BAEP）体表感觉诱发电位（SSEP）影像学检查MRI（鉴别诊断意义更大）磁共振波谱分析（MRS）

（magneticresonancespectroscopy）－测定活体某些部位代谢物含量的方法

（谷氨酰胺、胆碱、肌酸）临界视觉闪烁频率检测

Criticalfricker-fusionfrequency

视网膜胶质细胞星形细胞肿胀（AlzheimierⅡ型）诊断

主要诊断依据严重肝病（或）广泛门体侧支循环精神紊乱、昏睡或昏迷肝性脑病的诱因明显肝功能损害或血氨增高扑翼样震颤和典型脑电图改变有重要参考价值心理智能测验、EP、EEG可发现轻微肝性脑病

肝性脑病的鉴别诊断代谢性缺氧高/低钠血症尿毒症高/低血糖糖尿病酸中毒颅内损伤创伤颅内出血硬膜下和硬膜外血肿脑血管意外肿瘤感染中毒酒精相关性戒断性中毒性Wernicke综合征Korsakoff综合征其他水杨酸甲醇乙二醇药物镇静药催眠药麻醉药其他疾病Wilson病精神病治疗治疗尚无特效疗法应采取综合措施治疗目的：降低肠道氮负荷，

增加肠外的氨清除

抵消神经递质的异常一、及早识别及去除诱因上消化道出血大量排钾利尿放腹水高蛋白饮食催眠镇静药麻醉药便秘尿毒症外科手术感染二、基于氨中毒学说的治疗减少氨的产生饮食指导肝性脑病病人需控制饮食中的蛋白质摄入量。能量供给以碳水化合物为主。灌肠或导泻可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，或口服、鼻饲25%硫酸镁30-60ml导泻。不吸收的双糖乳果糖：在结肠分解为乳糖和醋酸。30-100ml/L，分3次口服，宜从小剂量开始，调节至2-3次/日软便，粪pH5-6。乳梨醇：乳果糖衍生物，口服更易被吸收。口服抗生素新霉素注意神经性耳聋、肾毒性等较严重的副作用。利福昔明口服给药不吸收，仅作用于胃肠道局部。与新霉素同样有效，耐受性更好。甲硝唑氟哌酸益生菌：嗜酸乳酸杆菌、粪肠球菌增加氨代谢L-鸟氨酸-L-天门冬氨酸（OA）通过刺激谷氨酰胺合成而降氨。安全、有效。谷氨酸钠、谷氨酸钾国内治疗PSE用的最广的药物，尚无获得肯定的结论。精氨酸适用于pH偏高的病人基于假性神经递质学说的治疗支链氨基酸口服支链氨基酸预防和治疗肝性脑病仅用于不耐受蛋白质的进展期肝硬化病人。支链氨基酸对恢复病人的正氮平衡是安全、有效的。左旋多巴理论上大剂量左旋多巴可补充正常神经递质，竞争性地排斥假性神经递质。基于GABA/BZ复合体学说的治疗

—苯二氮卓受体拮抗剂氟马西尼能有效改善SHE的反应时间，提高认知能力，尤其提高处理信息的速度。适宜于苯二氮卓类诱发的肝性脑病。效果常为一过性，精神状态不能完全恢复正常。肝移植肝细胞移植（肝细胞脾内移植）原位肝移植由于移植手术技术的进步和抗排斥技术的发展，原位肝移植的生存率明显提高。为肝硬化肝性脑病、腹水、食管静脉曲张破裂出血等的治疗提高了新的思路。供体不足仍然是目前的主要困难之一。减少门体分流——门体分流栓塞术人工肝－－分