弥散性血管内凝血DIC课件

弥散性血管内凝血DisseminatedIntravascularCoagulation(DIC)

弥散性血管内凝血DIC弥散性血管内凝血DIC以不同原因所致的凝血因子和血小板被激活、继发性纤溶亢进，并引起广泛微血栓形成和出血为病理特征的获得性临床综合症。Itischaracterizedbytheactivationofthecoagulationsystemwithresultantconsumptionofavarietyofcoagulationproteinsandplatelets,whichresultsinhemorrhagicdiathesisandischemicinjurytovarioustissues.

一、概念（Concept）•一种后天获得性止凝血功能障碍性疾病。•发病中心环节是凝血酶大量产生。•微血管内微血栓形成是广泛和弥漫的。•临床表现：出血、MODS、休克、微血管病性溶血性贫血。弥散性血管内凝血DIC分类常见原发疾病或病理过程感染性疾病败血症、ET血症（30%）广泛组织损伤大手术、大面积挫伤或烧伤(12.7～15%)产科并发症羊水栓塞、胎盘早剥、宫内死胎(8%～20%)肝、肾疾病急性肝炎、肝硬化、肾小球肾炎休克大出血、变应性或ET性休克恶性实体瘤肺、消化和泌尿系癌肿，在转移性癌肿多见急性白血病急性早幼粒白血病28.3%胶原性疾病类风湿关节炎、SLE、硬皮病、新生儿硬肿症代谢性疾病糖尿病、高血脂血症心血管疾病急性心肌梗阻、巨大海绵状血管瘤、心室或大动脉瘤血管内溶血不适输血（一）常见原因（基础疾病，BasicDisease）二、常见原因和发病机制（EtiologyandPathogenesis）弥散性血管内凝血DIC（二）正常凝血、纤溶和蛋白C（PC）抗凝系统

KPKⅫa

胶原

HKⅩa

ⅫⅫa

选择通路

TF

ⅪⅪaⅦa

ⅦCa2+Ca2+

ⅨⅨⅧ传统通路（大量）

ⅩⅩⅤⅩⅢCa2+Ⅹa、ⅡaF1+2

ⅩⅢa

ⅡaⅡCa2+FPA/FPBfibrinogenFMFbn

intrinsicpathwayextrinsicpathwayⅩaⅤaPL+Ca2+ⅨaⅧaPL+Ca2+

（少量）1.正常的凝血过程（Bloodcoagulation）AT×××××（-）×TFPI弥散性血管内凝血DIC

2-AP+PAP

■Fbg降解产生的(A,B,C,H)、X、Y、D、E片段称FgDP；

■

Fbn降解产生的X`、Y`、D、E`和D二聚体称FbDP。PAI

（-）FDP1）外激活途径：t-PA、u-PA2）内激活途径：KK、Ⅻa、Ⅺa、Ⅱa补体C1抑制物

2.

纤溶过程（FibrinolyticProcess）

Plg(plasminogen)PlnPlnPln(plasmin)Fbg/FbnXYD,E（E`）

degradesA

极附属物D（D-dimer）

(A、B、C、H)弥散性血管内凝血DICTM+Thrombin+PCAPC(活化蛋白C)+Ca2+

凝血酶原激活物↓Ⅱa↓

3.蛋白C系统（ProteinCsystem）

PC系统是由PC、血栓调节蛋白（TM）、PS和PC抑制物（PCI）等组成的一个凝血抑制系统。

（-）PCIPC蛋白酶、蛇毒PS+APC加速

VECreleaset-PA↑、PAI↓

纤溶系统活化血液的凝血活性↓Ⅴa、Ⅷa因子灭活Ⅹa与Ⅴa、血小板结合↓

弥散性血管内凝血DIC•凝血系统的异常激活（Activationofcoagulationsystem）•纤溶系统失调（Fibrinolyticfunctionmaladjustment）（三）DIC发病机制（PathogenesisofDIC）弥散性血管内凝血DIC

严重创伤、感染，产科意外、肿瘤等组织细胞坏死TF表达、入血↑

Ⅱa↑↑外凝血系统异常激活

■组织因子释放（Releaseoftissuefactor）

1.凝血系统的异常激活（ActivationofCoagulationSystem）TF广泛存在于各部位组织细胞内，以脑、肺、胎盘等组织最丰富。组织TF活性（µ/mg）肝脏10肌肉20脑50肺脏50胎盘蜕膜2000表人体各组织TF分布FbgFbn+活化血小板微血栓↑↑↑

DIC弥散性血管内凝血DIC

激活Mo、M

、PMN、Tc

TNF-↑、PAF、可溶性黏附分子activatedPLs加剧凝血反应

■VEC损伤（Damageofvascularendothelialcells）

VEC具有双重功能：抗血栓和促血栓作用。

(正常VEC具有抗凝作用，损伤VEC具有促凝作用。)

感染、ET、缺氧、酸中毒、IC

（促血栓）损伤VEC

胶原纤维暴露Ⅻa↑PK-FⅪ-HK↑TF表达↑启动外凝系统微血栓形成

DIC弥散性血管内凝血DIC■血细胞大量破坏（Excessivedestructionofthebloodcells）▲血小板激活（activationofplatelet）

VEC损伤暴露胶原+vWF+血小板膜GPⅠb/Ⅸ

血小板粘附于胶原血小板激活

Fbg、Ⅱa、ADP、TXA2、PAF

大量凝血因子+血小板表面磷脂（PL）↑局部血凝、纤维蛋白网形成↑↑血栓形成（血小板血栓）ThrombosisPlateletFibrin弥散性血管内凝血DIC

■其他促凝物质入血增加

（Thromboplasticmaterialsenteringbloodflow

）

▲单核巨噬细胞、白细胞激活溶酶体酶↑ⅡⅡa↑

大量溶血红细胞ADP释放↑↑促血小板黏附

释放RBC素（膜磷脂）集聚各种凝血因子

凝血反应↑微血栓形成▲RBC大量破坏▲严重出血性胰腺炎（severepancreatitis）▲外源性毒素：毒蛇咬伤（snakebites）

▲恶性肿瘤（malignancytumours）弥散性血管内凝血DIC继发性低凝状态

2.继发性纤溶功能亢进（Vigoroussecondaryfibrinolyticfunction）

在凝血系统活化之后相继引起纤溶系统激活

■凝血系统被激活KK、Ⅻa、Ⅱa、Ⅺa↑↑

纤溶酶原（Plg）纤溶酶（Pln）

Fbg、Fbn、Ⅱ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅺ降解↑

■VEC释放t-PA↑↑t-PAPK与HMW-K结合KKtcu-PA

单链u-PAPlnPlg

■凝血酶+VEC表面TM结合

APC抗凝和促纤溶↑继发性纤溶功能↑↑弥散性血管内凝血DIC三、影响DIC发生发展的因素（PredisposingFactorstoDIC）•单核巨噬细胞的功能受损（inappropriatelyconditionedmonocytes-macrophage）•肝功能严重障碍（impairmentofliverfunctions）•血液高凝状态（hypercoagulablestatus）•微循环障碍（dysfunctionofmicrocirculation）弥散性血管内凝血DIC清除活化的凝血因子■单核巨噬细胞功能严重障碍血中促凝物质清除↓↓■大量吞噬其他物质单核巨噬细胞功能受封闭促进DIC发生正常【全身性Shwartzman反应】

第一次注入小剂量ET单核巨噬细胞系统功能封闭；第二次注入ET动物出现DIC样的病理变化。单核巨噬细胞吞噬、清除ET、IC和含TF细胞碎片

Ⅱ、Fbg、Fbn、FM、FDP、Pln、补体（一）单核巨噬细胞功能受损（Impairmentof

Monocytes-Macrophage）弥散性血管内凝血DIC

■合成抗凝物质减少合成PC、AT、Plg↓

■灭活活化凝血因子减少灭活Ⅸa、Ⅺa、Ⅹa、TAT、PAP↓

■肝细胞大量坏死释放TF↑

■肝功能障碍的某些病因（病毒、某些药物）（二）肝功能严重障碍（SevereHepaticDisorders）诱发凝血因子激活弥散性血管内凝血DIC（三）血液高凝状态（HypercoagulableStateofBlood）

■原发性高凝状态（Primaryhypercoagulablestate）

遗传性抗凝血酶（AT）、PC、PS缺乏症和PC抵抗症。■病理性高凝状态（Pathologichypercoagulablestatus

）肾病综合征、白血病、妊娠中毒病理性高凝状态【酸中毒诱发DIC机制】

▲VEC的损伤（damageofVEC）

▲凝血因子的酶活性升高（activityofcoagulatingfactors↑）

▲肝素的抗凝活性减弱（activityofheparin↓）

▲血小板易聚集等（activityofplatelet↑）弥散性血管内凝血DIC（四）微循环障碍（DysfunctionofMicrocirculation）■生理性高凝状态（Physiologichypercoagulablestatus）

▲妊娠三周起血中血小板及凝血因子↑，AT、t-PA、u-PA↓

▲胎盘产生Plg激活物抑制物↑血液渐趋高凝状态

产科意外（胎盘早剥、宫内死胎、羊水栓塞）、产后感染血液高凝状态易诱发DIC弥散性血管内凝血DIC四、DIC的功能代谢变化

（AlterationsofMetabolismandFunction）•出血（bleeding）•休克（shock）•多器官功能衰竭（dysfunctionofmultipleorgans）•微血管病性溶血性贫血(microangiopathichemolyticanemia)弥散性血管内凝血DIC■纤溶系统激活（Activationoffibrinolyticsystem）继发纤溶系统激活产生Pln↑↑降解Fg/Fbn↑

水解各种凝血因子出血■凝血物质被消耗而减少（消耗性凝血病）

（Consumptionofclottingfactorsandplatelets）

DIC

血小板和凝血因子消耗↑↑消耗＞代偿增加↑出血血小板和凝血因子↓↓↓

（一）出血（Bleeding）弥散性血管内凝血DIC

■纤维蛋白（原）降解产物的形成

Productionoffibrindegradationproducts

Pln生成后，可水解Fbg/Fbn，裂解出FgDP、FbDP。

【FDPs抗凝血机制】

▲

X、Y片段与FM结合，阻止FM交联成可溶性Fbn；

▲

Y、E有抗凝血酶作用；

▲

D对FM交联聚集有抑制作用；

▲

FDP具有抑制血小板的粘附和聚集。

弥散性血管内凝血DIC

纤溶活性↑↑↑X`片段被分解成小分子物质

X`-FM↓↓3P试验（-）

《3P试验（血浆鱼精蛋白副凝试验）》

（Plasmaprotamineparacoagulationtest）

【检查目的】

通过检测血浆中X`-FM的量，判断继发性纤溶的亢进程度。

【检测原理】

鱼精蛋白与X-FM片段中X结合FM与X片段分离

血浆凝固

FM相互聚合

弥散性血管内凝血DIC

《D-二聚体检查(DetectingD-dimer)》

【检查目的】通过血浆中D-二聚体检测，判断微血栓的存在。

【D-二聚体】

纤溶酶分解稳定的Fbn的产物。

微血栓(DIC)形成的标志性检测指标。

反映继发性纤溶亢进的重要指标。

【检测原理】

纤溶酶分解Fbg产物不含D-二聚体分解溶性FM产物不含D-二聚体稳定的纤维蛋白纤维（微血栓）产生D-二聚体（可溶性FM两端D区与其相邻FM的D区相互连接形成纤维蛋白纤维丝）弥散性血管内凝血DIC（二）休克发生机制（ShockMechanisms）

心肌缺血、缺氧、肺动脉高压、酸中毒心功能急剧降低血压下降DIC广泛微血栓、出血回心血量↓、血容量↓细胞因子泛滥、FDP血管扩张休克弥散性血管内凝血DIC■器官内广泛微血栓形成▲肺受累引起肺泡-cap膜损伤ARDS；▲肾受累两侧肾皮质坏死和急性肾功能衰竭；▲消化道受累恶心、呕吐、腹泻、消化道出血；▲肝受累黄疸、肝功能衰竭。【MODS发生机制】微血栓（DIC）器官、细胞缺血缺氧组织代谢、功能障碍或坏死脏器功能不全或衰竭(2个)MODS（三）MODS■原发病引起的病理变化和症状肾小球肺脏弥散性血管内凝血DIC【特征】外周血涂片中可见一些特殊的形态各异、变形的红细胞或不同形态的红细胞碎片，称为裂体细胞。【裂体细胞产生机制】在凝血反应的早期，纤维蛋白丝在微血管内形成细网，当RBC流过细网孔时，可以粘着、滞留或挂在纤维蛋白丝上，由于血流不断冲击下，使RBC破裂。（四）微血管性溶血性贫血（MicroangiopathicHemolyticAnemia）

▲心肌受累收缩力、CO↓，肺动脉高压；▲累及CNS

神志模糊、嗜睡、昏迷等。心肌弥散性血管内凝血DIC弥散性血管内凝血DIC

五、DIC的分期和分类（TypesandStagesofDIC）

1．分期（Stages）：

■

高凝期（Hypercoagulablestage）

实验室检测:

CT缩短、PT缩短、TT正常、复钙时间缩短、血小板黏附性增加。

■继发性纤溶亢进期（Fibrinolyticstage）

实验室检测：血小板减少、Flg减少、CT延长、PT延长、