房室交界性心律失常

房室交界性心律失常汇报者：医学生文献学习202X年1月1日房室交界性心律失常（一)定义：简称交界性期前收缩，冲动起源于房室交界区，能向前和向后传导。（二）心电图表现：

产生提前的QRS波和逆行P波逆行P波位置：可在QRS波之前（PR间期＜0.12秒）、之中或之后（RP间期＜0.20秒）QRS波形态：通常正常，发生室内差异性传导时形态有变化（三）治疗原则：通常无需治疗一、房室交界性期前收缩房室交界性心律失常（一）潜在起搏点成为主导起搏点的情况1.原理正常情况下，房室交界区组织是潜在起搏点，无自律性表现。但在特定条件下可成为主导起搏点。二、房室交界性逸搏与心律房室交界性心律失常（一）潜在起搏点成为主导起搏点的情况2.两种情况窦房结冲动频率减慢当窦房结发放冲动的频率低于潜在起搏点（如房室交界区）的固有频率时，潜在起搏点就会取而代之成为主导起搏点。这是因为心脏的起搏点是按照自律性高低来决定主导权的，自律性高的起搏点优先控制心脏节律。传导障碍若窦房结冲动因传导障碍无法抵达潜在起搏点部位，潜在起搏点会自动除极产生逸搏。这是心脏的一种自我保护机制，以防止心脏长时间停搏二、房室交界性逸搏与心律房室交界性心律失常（二）房室交界性逸搏的心电图表现1.基本表现在长于正常PP间期的间歇后出现一个正常的QRS波。这是因为逸搏是在正常窦性节律延迟后出现的，所以会有较长的间歇。2.P波情况P波缺失，或逆行P波位于QRS波之前或之后。还可以看到未下传至心室的窦性P波，这是因为在逸搏产生的过程中，窦性冲动可能仍然存在，但由于某种原因（如房室传导阻滞）无法下传至心室。二、房室交界性逸搏与心律房室交界性心律失常（三）房室交界性心律1.定义房室交界性逸搏连续发生而形成的节律称为房室交界性心律。2.心电图特征QRS波形态：显示正常下传的QRS波，因为冲动在房室交界区产生后可以正常下传至心室，引起心室除极，所以QRS波形态正常。频率范围：频率为40-60次/分，这是房室交界区作为起搏点的固有频率范围。心房电活动情况：可有逆行P波或存在独立、缓慢的心房电活动。当出现逆行P波时，是由于交界区冲动逆向传导至心房引起的；存在独立、缓慢的心房电活动时，心房和心室的节律相互分离，形成房室分离，此时，心室率超过心房率。二、房室交界性逸搏与心律房室交界性心律失常（四）房室交界性逸搏或心律的出现的相关因素1.相关因素迷走神经张力增高显著的窦性心动过缓房室传导阻滞二、房室交界性逸搏与心律房室交界性心律失常（四）房室交界性逸搏或心律的出现的相关因素2.生理保护机制房室交界性逸搏或心律的出现是一种防止心室停搏的生理保护机制。心脏具有这种自我调节机制，当正常的起搏和传导通路出现问题时，房室交界区能够自动启动，产生节律来维持心室的基本搏动，保证心脏能够持续泵血，为机体提供基本的血液灌注。二、房室交界性逸搏与心律房室交界性心律失常（五）房室交界性逸搏或心律的出现的处理一般情况：一般无需治疗。因为这通常是一种生理性的代偿反应，只要没有引起严重的血流动力学障碍或者其他明显的症状，身体自身可以适应这种节律变化。特殊情况（必要时）：如果房室交界性逸搏或心律导致了严重的血流动力学不稳定，如出现低血压、心力衰竭等症状，或者逸搏心律过慢不能满足身体的基本需求，可考虑起搏治疗。起搏治疗能够人为地提供一个稳定的节律，保证心脏的有效泵血。二、房室交界性逸搏与心律房室交界性心律失常（一）发生机制与房室交界区组织的自律性增高或触发活动有关。（二）病因最常见病因：洋地黄中毒。洋地黄类药物在治疗剂量和中毒剂量之间范围较窄，当过量使用时，会影响心肌细胞的电生理特性，尤其是对房室交界区组织影响较大，可导致其自律性增高，引发非阵发性房室交界性心动过速。其他病因：包括下壁心肌梗死、心肌炎、急性风湿热或心脏瓣膜手术后等。这些疾病会对心脏组织，特别是房室交界区产生损伤或炎症反应，干扰其正常的电生理功能，使自律性增加。此外，在正常人中也偶有发生。三、非阵发性房室交界性心动过速房室交界性心律失常（三）心电图及心律特点发作特点：心动过速发作起始与终止时，心率逐渐变化，这与阵发性折返性心动过速突发突止的特点形成鲜明对比，这也是“非阵发性”名称的由来。心率范围：心率为70-150次/分或更快。心律情况：心律通常规则，QRS波群正常。因为冲动起源于房室交界区，且能正常下传心室，所以QRS波群形态正常，多数情况下心律规则。房室分离情况：如心房的电活动由窦房结或异位心房起搏点控制，可发生房室分离。洋地黄过量相关特点：洋地黄过量引起者，经常合并房室交界区文氏型传导阻滞，使心室律变得不规则。这是洋地黄中毒在心电图上的一个典型表现。三、非阵发性房室交界性心动过速房室交界性心律失常（四）治疗总体原则：治疗主要针对基本病因。观察等待：本型心律失常通常能自行消失，如果病人耐受性良好，仅需密切观察和治疗原发疾病。洋地黄相关处理：已用洋地黄或疑洋地黄中毒者应立即停用洋地黄，补充钾盐。不宜施行电复律，因为电复律可能会加重洋地黄中毒导致的心律失常，甚至引发更严重的心律失常。非洋地黄相关治疗：如与洋地黄无关，可应用β受体拮抗剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂或洋地黄治疗。其他药物可选用

Ⅰa、Ⅰc与

Ⅲ

类（胺碘酮）抗心律失常药物。三、非阵发性房室交界性心动过速房室交界性心律失常1.分类及定义房室结折返性心动过速（AVNRT）：房室折返性心动过速（AVRT）：2.临床特征发作特点：规律而快速的心动过速，呈突然发作与终止。心电图表现：多表现为QRS波群形态正常、RR间期规则的快速心律。由于冲动大部分是通过正常的房室传导系统下传心室，所以QRS波群形态正常；又因为折返环路相对稳定，使得RR间期规则，形成快速的心律，这也是临床上将其统称为阵发性室上性心动过速（PSVT）的原因。四、房室交界区相关的折返性心动过速房室交界性心律失常3.发生机制共同机制-折返：折返是这两类心动过速的核心机制。在正常情况下，心脏的电冲动沿着特定的传导通路传导。但在这些折返性心动过速中，由于心肌组织的电生理特性不均匀（如房室结双径路或者存在旁道），使得冲动在传导过程中遇到可以返回的通路，从而形成一个环形的传导路径。冲动在这个环路中不断循环，反复激动心房和/或心室，导致心动过速的发生。四、房室交界区相关的折返性心动过速房室交界性心律失常（一）房室结折返性心动过速1.病因多数患者没有器质性心脏病，比较常见于年轻人。这可能与年轻人心脏的电生理特性以及房室结的特殊结构有关。部分患者有长期反复发作的病史。四、房室交界区相关的折返性心动过速房室交界性心律失常（一）房室结折返性心动过速2.临床表现（1）发作特点呈阵发性，突发突止是其典型的发作特征。持续时间不定，短则数分钟或数小时，长的甚至可达数天。四、房室交界区相关的折返性心动过速房室交界性心律失常（一）房室结折返性心动过速2.临床表现（2）症状表现常见症状有突发的心悸、胸闷、焦虑不安、头晕和疲劳。少见的严重症状包括晕厥、心绞痛、心力衰竭与休克。症状的轻重与发作时心室率加快的程度、持续时间密切相关，还和是否合并器质性心脏病及其严重程度有关。若发作时心室率过快，使心排血量与脑血流量锐减，或心动过速猝然终止，窦房结未能及时恢复自律性导致心搏停顿，则可发生晕厥。四、房室交界区相关的折返性心动过速房室交界性心律失常（一）房室结折返性心动过速2.临床表现（3）听诊特点心动过速发作时听诊心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则。这是因为这种心动过速是基于折返机制，且心房和心室的激动顺序相对稳定，所以第一心音强度不会像房颤等心律失常那样出现变化，心律也是规则的。四、房室交界区相关的折返性心动过速房室交界性心律失常（一）房室结折返性心动过速3.心电图特征

心率常为150～200次/分，节律规则，偶尔超过250次/分，尤其是儿童；QRS波群形态与时限均正常，但发生室内差异性传导或束支传导阻滞时，QRS波群形态异常；P波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置），常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分，P波与QRS波保持固定关系；起始突然，通常由一个房性期前收缩触发，其下传的PR间期显著延长，随之引起心动过速发作四、房室交界区相关的折返性心动过速房室交界性心律失常（一）房室结折返性心动过速4.心电生理检查（1）重要性通过心电生理检查检查，能够在绝大多数患者中发现房室结传导的特殊证据，有助于明确诊断和进一步了解疾病的机制。在绝大多数病人中可发现房室结快、慢径双径（常见）或多径路前向传导的证据，即可见特征性的跳跃现象（逐渐缩短心房刺激频率至快径不应期时，心房-希氏束间期突然延长超过50ms的现象，提示刺激信号从快径转至慢径并下传），随后可出现回波或发生心动过速。四、房室交界区相关的折返性心动过速房室交界性心律失常（一）房室结折返性心动过速4.心电生理检查（2）AVNRT的分型慢快型（典型AVNRT）：占比最高：是AVNRT中最常见的类型，约占90%。传导路径：为房室结慢径前传，快径逆传。最早激动部位及间期关系：希氏束附近A波（心房波）领先，AH间期明显＞HA间期，且AH间期≥200ms。四、房室交界区相关的折返性心动过速房室交界性心律失常（一）房室结折返性心动过速4.心电生理检查（2）AVNRT的分型快慢型（非典型AVNRT）：占比情况：约占AVNRT的5%。传导路径：为房室结快径前传，慢径逆传。与慢快型的传导路径相反。最早激动部位及间期关系：冠状窦口附近A波领先，AH间期通常小于HA间期，且AH间期＜200ms，平均90ms。四、房室交界区相关的折返性心动过速房室交界性心律失常（一）房室结折返性心动过速4.心电生理检查（2）AVNRT的分型慢慢型（非典型AVNRT）：占比情况：约占AVNRT的5%。传导路径：为房室结慢径前传，另一条慢径逆传。早激动部位及间期关系：冠状窦口附近A波领先，AH间期通常＞HA间期，且AH间期≥200ms。四、房室交界区相关的折返性心动过速房室交界性心律失常（一）房室结折返性心动过速5.治疗

（1）急性发作期治疗①整体策略：依据病人基础心脏状况、既往发作情况以及对心动过速的耐受程度进行个体化处理，部分病人心动过速可自行终止。四、房室交界区相关的折返性心动过速房室交界性心律失常（一）房室结折返性心动过速5.治疗

（1）急性发作期治疗②刺激迷走神经方法：适用条件：病人心功能与血压正常时可采用。具体操作及注意事项：病人取仰卧位，双下肢抬高，可使用如Valsalva动作（深吸气后屏气、再用力作呼气动作）、咽刺激诱导恶心、将面部浸没于冰水内等方法尝试终止心动过速。还可进行颈动脉窦按摩（每次5-10秒，切莫双侧同时按摩，老年人及青光眼病人慎用）。若多次尝试这些刺激迷走神经的方法失败，则需选择药物治疗或电复律。另外，经食管快速心房起搏虽也能终止发作，但多数病人不能耐受，目前临床较少使用。四、房室交界区相关的折返性心动过速房室交界性心律失常（一）房室结折返性心动过速5.治疗

（1）急性发作期治疗③药物治疗：常用药物及特点：药物治疗是终止发作最常用的方法，首选腺苷，其起效迅速，不过存在胸部压迫感、呼吸困难、面部潮红、窦性心动过缓、房室传导阻滞等副作用，但因腺苷半衰期短于6秒，所以副作用即使发生也会很快消失。药物替换情况：腺苷无效时，可改静脉注射维拉帕米、胺碘酮、地尔硫䓬或β受体拮抗剂。药物禁忌情况：若病人合并心力衰竭或低血压，禁止使用维拉帕米和地尔硫䓬；存在失代偿性心力衰竭时禁用β受体拮抗剂。四、房室交界区相关的折返性心动过速房室交界性心律失常（一）房室结折返性心动过速5.治疗

（1）急性发作期治疗④电复律：针对血流动力学不稳定、药物不能转复或控制心动过速的病人，应进行电复律。四、房室交界区相关的折返性心动过速房室交界性心律失常（二）房室折返性心动过速1.旁道形成机制正常心房与心室之间有绝缘组织分隔，当被心外膜下心肌束穿越，心房肌和心室肌直接相连，心房冲动就可绕过正常房室传导系统形成旁道。旁道可以是单束或多束心肌组织，主要分布在三尖瓣环旁的右心室游离壁、房室瓣环的间隔面和二尖瓣后瓣对应的左心室游离壁。四、房室交界区相关的折返性心动过速房室交界性心律失常（二）房室折返性心动过速2.旁道分类房室旁道（Kent束）：最常见的连接心房和心室之间的旁道。其他少见旁道：心房-希氏束旁道。房室结-心室旁道和希氏束-心室旁道（Mahaim束）。多条旁道情况：约10%的病人存在多条旁道。四、房室交界区相关的折返性心动过速房室交界性心律失常（二）房室折返性心动过速3.旁道电生理特性前传和逆传特性：旁道具有前传（房-室传导）和/或逆传（室-房传导）电生理特性。显性旁道和隐匿性旁道：当激动通过旁道下传，提前激动心室，窦性心律下可显示预激波（心电图δ波），此旁道称为显性旁道或显性预激（即心室预激）。当旁道无前向传导功能，只能逆传，窦性心律下无预激波时，称为隐匿性旁道。四、房室交界区相关的折返性心动过速房室交界性心律失常（二）房室折返性心动过速4.AVRT形成机制及心电图表现顺向型AVRT：与正常房室传导系统相比，旁道传导时间短，不应期相对长。当房性期前收缩下传时，旁道处于不应期，而房室结已恢复兴奋性，激动通过房室结前传、旁道逆传，形成折返环，产生顺向型AVRT。此时心动过速的QRS波群形态正常。逆向型AVRT：显性预激病人激动通过旁道前传、房室结逆传时，引发逆向型AVRT，表现为宽QRS心动过速，需要与室性心动过速鉴别。。四、房室交界区相关的折返性心动过速房室交界性心律失常（二）房室折返性心动过速5.预激综合征定义：当心室预激引发AVRT时称为预激综合征。分类：由Kent束引发的预激综合征称为Wolf-Parkinson-White（WPW）综合征，也称为典型预激综合征，是最常见的预激综合征。由其他少见旁道引起的称为变异型预激综合征。四、房室交界区相关的折返性心动过速房室交界性心律失常（二）房室折返性心动过速7.病因多数情况：大部分患者没有其他心脏异常表现，可在任何年龄通过体检心电图检查或者发作心动过速时被发现。少数情况：可见于一些先天性心血管病，如三尖瓣下移畸形（Ebstein畸形）、二尖瓣脱垂，还有各类心肌病等。四、房室交界区相关的折返性心动过速房室交界性心律失常（二）房室折返性心动过速8.临床表现与房室结折返性心动过速相似：其症状表现与房室结折返性心动过速类似，比如会出现心悸、胸闷等。症状影响因素：症状的严重程度和心动过速时心率的快慢、持续时间、心动过速的类型以及是否有基础心脏病等情况有关。预激合并房颤（房扑）时的严重情况：当预激合并房颤（房扑）时，可能会出现黑矇、晕厥等血流动力学不稳定的表现，最严重的情况可能会出现阿斯综合征发作。四、房室交界区相关的折返性心动过速房室交界性心律失常（二）房室折返性心动过速9.心电图特征（1）房室折返性心动过速（AVRT）心电图特征总体表现：呈现连续、快速且规则的QRS波群，频率处于150-220次/分范围，多数情况下未见明确P波，大部分QRS波群形态正常，但也有少数表现为宽大畸形的QRS波群（即宽QRS心动过速）。顺向型AVRT：最为常见，占AVRT的90%以上，通常心电图表现为QRS形态正常的心动过速。不过，极少数顺向型AVRT合并束支传导阻滞或室内差异性传导时，也可出现宽QRS心动过速的表现。逆向型AVRT：心电图特征为宽QRS心动过速。预激合并房颤（房扑）时：激动分别经旁道和经房室结下传，此时心动过速的QRS波群形态多变，既可以表现为QRS波群形态正常的心动过速，也可呈现为宽QRS心动过速四、房室交界区相关的折返性心动过速房室交界性心律失常（二）房室折返性心动过速9.心电图特征（2）心室预激心电图特征①PR间期短于0.12秒；②QRS波群起始部分粗钝（称δ波），终末部分正常；③ST-T波呈继发性改变，与QRS波群主波方向相反四、房室交界区相关的折返性心动过速房室交界性心律失常（二）房室折返性心动过速9.心电图特征（2）心室预激心电图特征根据胸导联QRS波群主波方向分类：A型预激：胸导联QRS主波全部向上。B型预激：V1、V2导联主波向下，V4-V6导联向上四、房室交界区相关的折返性心动过速房室交界性心律失常（二）房室折返性心动过速9.心电图特征（2）心室预激心电图特征根据胸导联QRS波群主波方向分类：A型预激：胸导联QRS主波全部向上。B型预激：V1、V2导联主波向下，V4-V6导联向上四、房室交界区相关的折返性心动过速心室预激（A型）心室预激（B型）房室交界性心律失常四、房室交界区相关的折返性心动过速房室交界性心律失常（二）房室折返性心动过速10.心电生理检查目的：明确诊断和旁道定位指导经导管消融治疗四、房室交界区相关的折返性心动过速房室交界性心律失常（二）房室折返性心动过速10.心电生理检查旁道的电生理特征传导速度和细胞类型：绝大多数旁道的传导速度较快（不典型旁道除外），和普通心肌类似，属于快反应细胞。这种快反应细胞的特性使得旁道传导速度快且固定。与正常房室传导的区别-递减性传导特性：不具有递减性传导的特性。具体表现：全或无传导：旁道的传导时间不随心室刺激的提前而逐渐延长，呈现出相对固定的VA间期（心室-心房间期）。直到进入旁道不应期，心室起搏不能逆传至心房，会出现A波（心房波）的突然脱落。心室起搏时最早的逆传心房激动位置：在心室起搏时，旁道处的逆传心房激动最早。这是因为旁道传导