急性肺栓塞的规范化治疗

急性肺栓塞的规范化治疗大连医科大学附属第一医院王峰肺栓塞是一种多发病和常见病，近年来在临床工作中已被逐渐重视。大面积肺栓塞导致血液动力学改变的患者中死亡率超过30%，其中约2/3患者于发病第1小时内死亡。所以，对急性肺栓塞患者采取快速有效的诊断与治疗显得尤为重要。

前言基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）：以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。

肺动脉血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE）：为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。基本概念大面积肺栓塞：指栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺叶但伴血压下降（体循环收缩压＜90mmHg，或下降超过40mmHg/5分钟）次大面积肺栓塞：肺栓塞，右心功能减退肺栓塞的流行病学美国发病率和死亡率每年90万新发VTE患者，其中30万人死于PE我国发病率和死亡率脑卒中患者DVT发生率21.7%，骨科病人DVT发生率25.5-50%。肢体静脉血栓病人中肺动脉栓塞发生率是45%。肺栓塞的流行病学肺动脉栓塞是较为常见的疾病，我们既往所认识的肺动脉栓塞多数是致死性肺动脉栓塞，它仅是肺动脉栓塞的一种类型。肺栓塞临床表现四个症候群:猝死急性肺心病肺梗死“不能解释的呼吸困难”慢性反复性肺血栓栓塞肺栓塞辅助检查血气分析低氧血症低碳酸血症心电图：观察动态改变有意义窦性心动过速T波倒置ST段肺动脉栓塞的CT诊断：多层螺旋CT血管中心性充盈缺损附壁性充盈缺损肺动脉分支完全堵塞间接CT征象：肺动脉高压、中心肺动脉扩张、周围分支显著纤细、残根征肺动脉栓塞的CT表现下肢深静脉检查静脉造影:明确栓子来源放射性核素静脉造影血管超声多普勒检查下肢深静脉造影肺栓塞的诊断策略与方案临床表现：D-二聚体：有大的排除性诊断价值。酶联免疫吸附法可靠。血气分析：低氧血症。CTPA、CTV：多层螺旋CT准确诊断包括亚段及以下水平的PTE，同时可以排除性诊断肺部其他疾患。CTV诊断下肢深静脉血栓有一定价值，为诊断PTE提供依据。下肢静脉超声：诊断下肢深静脉血栓，为诊断PTE提供依据。肺栓塞的诊断策略与方案疑诊肺栓塞病史、体格检查、血气分析、胸片、心电图临床判断评价：≤4分临床判断评价：＞4分D-Dimer正常高CT肺动脉造影排除肺栓塞正常阳性排除肺栓塞诊断肺栓塞《急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识》2009PE临床诊断评价评分表分值DVT症状或体征3PE较其它诊断可能性大

3心率＞100次/分

1.54周内制动或接受外科手术

1.5既往有DVT或PE病史

1.5咯血

16个月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移

1《急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识》2009急性肺栓塞的处理策略分类

临床表现

治疗

大块肺栓塞

收缩压≤90mmHg或组织灌注差或多器官功能衰竭＋左或右或双侧肺动脉栓子

溶栓治疗或肺动脉血栓摘除术或腔静脉滤器植入术＋抗凝治疗

次大块肺栓塞血流动力学稳定但合并中-重度右室功能不全或扩张

抗凝治疗＋溶栓或肺动脉血栓摘除术或腔静脉滤器植入术

轻-中度肺栓塞

血流动力学稳定右室大小和功能正常

抗凝治疗

《急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识》2009急性肺栓塞的治疗目的度过危险期缩小和消除血栓（深静脉血栓和肺栓塞）缓解栓塞引起的心肺功能紊乱防止再发注意：急性肺栓塞死亡者80%死于发病后2小时以内！！肺动脉栓塞的治疗方法急性肺动脉栓塞治疗一般治疗监测生命体征动态监测心电图、动脉血气分析镇静、绝对卧床抗炎抗凝呼吸循环支持治疗吸氧、机械通气、PTE抗凝治疗静脉和/或口服抗凝：基础治疗手段普通肝素、低分子肝素、华法令有效防止血栓再形成和复发，同时动员机体自身纤溶机制溶解已经形成的血栓。疑诊PTE时即可进行有效的抗凝相对禁忌症:活动性出血、凝血功能障、血小板减少、严重的高血压等。并发症:致命性大出血PTE抗凝治疗普通肝素：负荷量2000-5000IU，之后10-30IU/Kg/h持续静点，监测APTT，在倍之间。低分子肝素：100IU/Kg/次，1-2次/天华法令：长期抗凝首选。保持国际标准化比值在之间。PTE抗凝治疗PTE的溶栓治疗适应证：大块肺动脉栓塞肺栓塞只要血流动力学有改变者并发休克和体动脉低灌注原有心肺疾患的次大块肺栓塞引起循环衰竭者有呼吸窘迫症状的肺栓塞患者肺栓塞后出现窦性心动过速PTE的溶栓治疗PTE的溶栓治疗尿激酶（UK）：20000IU/Kg/2h或负荷量4400IU/kg,10min,之后4400/IU/kg/h,维持12-24h重组组织型纤溶酶原激活剂（Rt-PA）：50-100mg，持续静脉滴注2小时推荐首选rt-PA总有效率：96.6%程显声，等。《中华内科杂志》，2002.41：6-10《急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识》2009PTE治疗方法PTE治疗方法介入治疗1971年Greenfield首先应用于临床一根导管诊断PTE治疗PTE减少死亡率和并发症的发生PTE介入治疗适应证：急性大块肺动脉栓塞：临床出现严重的呼吸困难、发绀、胸痛、低氧高碳酸血症等症状。急性PTE伴低血压（收缩压＜90mmHg或收缩压降低＞40mmHg）超声心动图检查示右室后负荷增加和/或肺动脉高压首发症状到接受介入治疗的时间间隔小于15天。全身溶栓治疗禁忌或无效。肺动脉平均压低于50mmHg（6.67KPa）介入治疗PTE的方法Mechanicalfragmentationandpharmacologicthrombolysisinmassivepulmonaryembolism.JVascIntervRadiol1997;8:261–266.

Acutepulmonarythromboembolismtreatedsuccessfullybyballoonangioplasty:acasereport.Angiology1988;8:775–778旋转猪尾导管ATD血栓消融器大腔端孔导管抽吸大腔薄壁端孔导管大容量注射器抽吸多与血栓捣碎和溶栓联合应用

抽出的肺动脉栓子理想的经导管栓子祛除装置病例1男性，63岁男性，49岁,突然出现胸痛、呼吸困难病例2女性，68岁，PTE病例3女性，43岁，右侧PTE病例4男性病例5男性，73岁，双侧PTE病例5男性，73岁，双侧PTE病例5男性，73岁，双侧PTE病例6，女性，43岁HTD病例6病例6病例7，男性，75岁HTD病例7HTD病例7HTD并发症及处理急性肺动脉栓塞的介入治疗尽快开通肺动脉增加肺血流量提高氧分压降低肺动脉压避免心衰疗效评价造影示血