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文档简介

中医门诊病历

体格检查：T36.9℃神清，腹部上腹部压痛，肝肋下未触及，脾肋下未触及，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率78次/分，腹部未见异常。辅助检查：血常规：未见异常。初步诊断：中医诊断：胃痛饮食不节，郁热内结西医诊断：慢性浅表性胃炎诊疗计划:1.避免辛辣、油腻食物，保持规律饮食。2.中医治则：清热解郁，健脾和胃，方取龙胆泻肝汤加减。龙胆草9g黄芩9g泽泻9g泽兰9g陈皮9g半夏9g水煎X3剂水煎服日一剂3.不适随访。医生签名：精选资料，欢迎下载。体格检查：T36.5℃，神清，舌质淡红，苔薄白，脉弦细，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率80次/分，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音5次/分，无气过水音。辅助检查：血常规、血生化、头颅CT及颈椎X线片均未见明显异常。初步诊断：中医诊断：头晕气血不足西医诊断：良性阵发性位置性眩晕诊疗计划：1.情志调摄，避免劳累，保持充足睡眠。2.中医治则：益气养血，方取八珍汤加减：人参15g，黄芪15g，当归15g，熟地15g，白术15g，茯苓15g，山药15g，枸杞子10g。水煎X3剂，每日1剂，随诊观察症状改善情况。医生签名：精选资料，欢迎下载。体格检查显示，患者体温为37.1℃，血压为130/80mmHg，神志清醒但疲乏，身体肥胖，舌苔白腻，脉弦滑，双肺呼吸音清，未听到干湿性罗音，心率为80次/分，节律正常，腹部未发现异常。神经系统检查显示，颅神经正常，四肢肌力和肌张力正常，未引出病理征，小脑征为阴性。辅助检查包括血常规、颅脑CT和心电图，均未发现异常。初步诊断为中医诊断的眩晕和西医诊断的后循环缺血。治疗计划包括避免寒冷，慎重起居，中药治则为燥湿化痰，健脾和胃，方取半夏白术天麻汤，每日服用一剂。患者主诉为尿频、尿急和尿痛已有3天。入院前3天发生了不洁性交，导致尿次数增多，每日20余次，每次尿量少，尿道口灼热刺痛，轻度畏冷发热。患者没有头晕、头痛、胸闷、心悸、腹泻或黑便，也没有腰酸背痛等症状。在当地诊所接受了口服药物治疗，但病情没有好转，因此前来本院就诊。既往史显示患者没有任何疾病史。体格检查显示，患者体温为37.2℃，神志清醒，舌红苔黄腻，脉滑数，双肺呼吸音清，未听到干湿性罗音，心率为80次/分，腹部平软，无压痛或反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，肠鸣音为5次/分，无气过水音。辅助检查包括血常规、血淀粉酶和尿常规，血淀粉酶正常，尿常规显示WBC为（+++），RBC为（+），PRO为（-）。初步诊断为中医诊断

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