消化性溃疡课件

2010-药大-消化性溃疡消化性溃疡2010-药大-消化性溃疡2010-药大-消化性溃疡2010-药大-消化性溃疡贲门胃底胃体胃窦胃角小弯大弯幽门十二指肠球部2010-药大-消化性溃疡贲门腺胃底腺幽门腺2010-药大-消化性溃疡2010-药大-消化性溃疡2010-药大-消化性溃疡胃泌素组胺乙酰胆碱H+-K+-ATP泵质子泵H+2010-药大-消化性溃疡发病机制防御因素2010-药大-消化性溃疡定义胃溃疡（gastriculcer，GU）十二指肠球部溃疡（duodenalulcer，DU）粘膜缺损达到或超过粘膜肌层。2010-药大-消化性溃疡2010-药大-消化性溃疡发病机制核心——失衡学说侵袭因素（aggressivefactors）防御因素（defensivefactors）2010-药大-消化性溃疡防御因子粘膜粘膜屏障粘膜分泌HCO3-粘膜血流粘膜内PG侵袭因素胃酸、胃蛋白酶促胃泌素壁细胞数目副交感神经兴奋药物因素（NASIDs）Non-ulcerUlcer2010-药大-消化性溃疡防御因子粘膜粘膜屏障粘膜分泌HCO3-粘膜血流粘膜内PG侵袭因素胃酸、胃蛋白酶促胃泌素壁细胞数目副交感神经兴奋药物因素（NASIDs）Non-ulcerUlcer2010-药大-消化性溃疡侵袭因素胃酸/胃蛋白酶（Noacid，noulcer）幽门螺杆菌（NoHp，noulcer）非甾体类消炎药（NSAIDs）其它2010-药大-消化性溃疡2010-药大-消化性溃疡1984年，由澳大利亚消化病学家Marshall和病理学家Warren共同发现对溃疡病的治疗产生革命性的影响2005年获诺贝尔奖2010-药大-消化性溃疡侵袭因素胃酸/胃蛋白酶（Noacid，noulcer）幽门螺杆菌（NoHp，noulcer）非甾体类消炎药（NSAIDs）2010-药大-消化性溃疡全身作用花生四烯酸前列腺素（PGs）环氧合酶（cyclooxygenase,COX）COX－1胃粘膜血管内皮保护胃粘膜COX－2巨噬细胞/成纤维细胞诱导炎症NSAIDs2010-药大-消化性溃疡非甾体类消炎药（Non-steroidsanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）水杨酸：阿司匹林，各种止痛药削弱正常胃粘膜的防御功能减少血栓形成，增加出血倾向局部作用：损伤上皮细胞膜2010-药大-消化性溃疡临床表现疼痛时间——节律性GU：餐后痛DU：空腹、夜间痛，进食可缓解周期性长期性2010-药大-消化性溃疡并发症-1幽门梗阻2010-药大-消化性溃疡并发症-2穿孔2010-药大-消化性溃疡并发症-3癌变2010-药大-消化性溃疡并发症-4出血2010-药大-消化性溃疡诊断金标准——胃镜检查分期活动期（A）愈合期（H）疤痕期（S）2010-药大-消化性溃疡2010-药大-消化性溃疡幽门螺杆菌怎么检查？2010-药大-消化性溃疡幽门螺杆菌怎么检查？侵入性检查（通过胃镜取得标本）非侵入性检查2010-药大-消化性溃疡幽门螺杆菌怎么检查？侵入性检查快速尿素酶检测（RUT）非侵入性检查2010-药大-消化性溃疡幽门螺杆菌怎么检查？侵入性检查快速尿素酶检测（RUT）病理切片特殊染色非侵入性检查2010-药大-消化性溃疡幽门螺杆菌怎么检查？侵入性检查非侵入性检查13C或14C呼气试验（UBT）血清学粪便抗原检测2010-药大-消化性溃疡治疗侵袭因素——抑制胃酸分泌、去除危险因素幽门螺杆菌——抗Hp治疗防御因素——黏膜保护剂2010-药大-消化性溃疡治疗——抑酸治疗K+PPGH2MH+壁细胞胃泌素组胺胆碱能质子泵H2受体拮抗剂质子泵抑制剂2010-药大-消化性溃疡治疗——抑酸治疗H2受体拮抗剂（H2receptorantagonist，H2－RA）第一代：70年代，西米替丁（cimetidine）泰胃美800mgq.N.第二代：80年代，雷尼替丁（ranitidine）150mgB.i.d.第三代：法莫替丁（famotidine）高舒达20mgB.i.d.2010-药大-消化性溃疡治疗——抑酸治疗质子泵抑制剂（Protonpumpinhibitors，PPIs）奥美拉唑（omeprazole）：20mg/d兰索拉唑（lansoprazole）：30mg/d潘妥拉唑（pantoprazole）：40mg/d雷贝拉唑（rabeprazole）：10-20mg/d埃索美拉唑（esomeprazole）：20-40mg/d……2010-药大-消化性溃疡治疗——根除Hp治疗药物PPIs铋剂抗生素：克拉霉素、羟氨苄青霉素、甲硝唑（替硝唑）、呋喃唑酮、喹诺酮类方案PPIs/铋剂＋两种抗生素（三联）PPIs＋铋剂＋两种抗生素（四联）2010-药大-消化性溃疡小结消化性溃疡失衡学说症状：节律性、周期性、长期性抑制胃酸：PPI幽门螺杆菌：联合治疗2010-药大-消化性溃疡急性胰腺炎

（AcutePancreatitis）2010-药大-消化性溃疡2010-药大-消化性溃疡2010-药大-消化性溃疡胰腺的功能消化器官：分泌消化酶有生物活性的酶：淀粉酶、脂肪酶、核糖核酸酶无活性的酶：酶原、前体胰管内含胰蛋白酶抑制物质内分泌器官：调节血糖α细胞：分泌胰高血糖素β细胞：胰岛素2010-药大-消化性溃疡定义胰酶在胰腺内被激活后，引起胰腺组织自身消化的化学性炎症2010-药大-消化性溃疡分类轻型急性胰腺炎（MildAcutePancreatitis,MAP）：无明显器官功能障碍，对一般治疗反应良好重症急性胰腺炎（SevereAcutePancreatitis,SAP）具备下列之一者局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿）器官衰竭Ranson评分≥

3APACHEII评分≥8Guidelinesforthemanagementofauctepancreatitis.JGastroenterolHep.2002;17(Suppl):S15-S392010-药大-消化性溃疡病因-1胆石症与胆道疾病：共同通道学说2010-药大-消化性溃疡病因-1胆石症与胆道疾病：共同通道学说2010-药大-消化性溃疡2010-药大-消化性溃疡病因-2大量饮酒和暴饮暴食胰液分泌增加胰液排出不畅胰管阻塞手术与创伤内分泌与代谢障碍感染药物特发性2010-药大-消化性溃疡发病机制胰酶自身消化全身炎症反应综合征（Systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）2010-药大-消化性溃疡临床表现上腹痛（91％）持续性，胀痛或钝痛，剧烈中上腹，偏左可放射至后背屈曲体位疼痛可有缓解：胰性体位恶心、呕吐（81.1%）休克：SAP其它伴随症状：发热、肠麻痹2010-药大-消化性溃疡体征上腹部压痛（71.1%）腹膜刺激征（16.4%）胰源性腹水（7.9%）Grey-Turner征（5.9%）Cullen征（5.9%）腹部肿块（积液、囊肿）2010-药大-消化性溃疡生化诊断血清淀粉酶测定血清淀粉酶≥正常上限3倍血清淀粉酶轻度升高亦可见于其他急腹症血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性血清脂肪酶标志物非独立诊断指标，可作为判断严重程度的辅助指标推荐CRP，发病后72h≥150mg/L提示胰腺组织坏死

中华消化学会胰腺学组2003.12上海2010-药大-消化性溃疡生化诊断敏感性特异性血清淀粉酶83%88%胰型淀粉酶94%93%脂肪酶92%96%2010-药大-消化性溃疡急性胰腺炎诊断流程上腹痛、体征动态血淀粉酶测定增高急性胰腺炎诊断初步建立血生化、B超、评分系统评估、CE-CT病因诊断严重程度评估AP？中华消化学会胰腺学组2003.12上海2010-药大-消化性溃疡重症急性胰腺炎具备急性胰腺炎的临床表现及生化改变急性持续性腹痛血清淀粉酶≥正常值上限3倍且具有下列之一者局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿）器官功能衰竭Ranson评分≥3；APACHE-II评分≥8CT分级为D、E中华消化学会胰腺学组2003.5上海2010-药大-消化性溃疡影像学诊断推荐增强CT（CE-CT）分级A－正常胰腺B－胰腺实质改变：包括局限性或弥散性腺体肿大C－胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出D－除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚E－多发的或延伸至胰腺外的积液或脓肿：有明显的胰腺内和胰腺周围炎症性改变、积液、腺体坏死或有胰腺脓肿形成中华消化学会胰腺学组2003.5上海2010-药大-消化性溃疡2010-药大-消化性溃疡2010-药大-消化性溃疡增强CT的时机发病48－72小时治疗后临床改善的患者，再次加重，提示有并发症发生者重症胰腺炎治疗后，怀疑有胰腺假性囊肿、胰腺脓肿者2010-药大-消化性溃疡2010-药大-消化性溃疡重症急性胰腺炎具备急性胰腺炎的临床表现及生化改变急性持续性腹痛血清淀粉酶≥正常值上限3倍且具有下列之一者局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿）器官功能衰竭Ranson评分≥3；APACHE-II评分≥8CT分级为D、E中华消化学会胰腺学组2003.5上海2010-药大-消化性溃疡病情评估：Ranson指标入院或诊断时年龄>55岁WBC>16×109/L血糖>11.2mmol/L血清LDH>350IU/L血清AST>250IU/L

入院后48小时红细胞比积下降>10%血钙<2mmol/L血尿素氮升高>1.8mmol/L动脉血氧分压<60mmHg碱剩余>4mEq/L估计液体分离>6000mlRanson评分≥3为SAP2010-药大-消化性溃疡鉴别诊断消化性溃疡急性穿孔胆石症和急性胆囊炎急性肠梗阻心肌梗死2010-药大-消化性溃疡治疗—MAP让胰腺充分休息禁食胃肠减压抑酸治疗：PPI静脉输液止痛：杜冷丁抗生素2010-药大-消化性溃疡治疗—SAP监护让胰腺充分休息禁食胃肠减压抑酸治疗：PPI减少胰液分泌：生长抑素静脉输液：快速补充有效循环血容量营养支持止痛：杜冷丁抗生素2010-药大-消化性溃疡SAP的处理原则营养支持只要肠功能恢复，就可考虑肠内营养经皮内镜下空肠造瘘（PEJ）鼻空肠管营养2010-药大-消化性溃疡后期并发症的处理－假性囊肿最常见的并发症慢性胰腺炎发生率20－40％部分可自行缓解分交通性与非交通性2010-药大-消化性溃疡后期并发症的处理－假性囊肿交通性囊肿经乳头置入支架是首选治疗通常使用7.5F的支架囊肿消失4周取出支架治疗成功率70%2010-药大-消化性溃疡后期并发症的处理－假性囊肿非交通性囊肿经胃壁支架置入为首选2010-药大-消化性溃疡小结是不是急性胰腺炎是什么原因引起严重程度如何SAP的治疗原则2010-药大-消化性溃疡肝硬化

（HepaticCirrhosis）2010-药大-消化性溃疡2010-药大-消化性溃疡双重血供1500ml/min25%来自肝动脉供氧75%来自门静脉2010-药大-消化性溃疡双重血供1500ml/min25%来自肝动脉75%来自门静脉脾静脉肠系膜下静脉肠系膜上静脉胃冠状静脉2010-药大-消化性溃疡2010-药大-消化性溃疡2010-药大-消化性溃疡一种常见的由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病以肝细胞广泛变性和坏死为基础产生肝脏纤维组织弥漫性增生形成再生结节和假小叶导致肝小叶正常结构和血管解剖破坏晚期：肝功能减退、门静脉高压等并发症2010-药大-消化性溃疡学习重点病理生理基础肝细胞功能损伤门静脉高压以门静脉高压为基础，记忆相应的症状、体征、实验室检查及治疗原则2010-药大-消化性溃疡病因：慢性、进行性肝损病毒性肝炎：50%HBV、HCV、HDV病毒的持续存在慢性酒精中毒酒精性肝病：男性乙醇消耗量≥40g/d，女性≥20g/d，连续5年；或2周内>80g/d乙醇量：g=量(ml)×酒精含量（%）×0.82010-药大-消化性溃疡病因：慢性、进行性肝损非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholicsteatohepatitis，NASH）年龄>50岁、2-DM、BMI增加、ALT异常药物或毒物氯丙嗪、甲基睾丸酮砷、四氯化碳2010-药大-消化性溃疡病因：慢性、进行性肝损胆汁淤积原发性胆汁性肝硬化（primarybiliarycirrhosis，PBC）继发性胆汁性肝硬化：肝外胆道长期梗阻（>3月）2010-药大-消化性溃疡病因：慢性、进行性肝损肝脏血液循环障碍慢性右心心力衰竭慢性缩窄性心包炎肝静脉阻塞（Budd-Chiarisyndrome）肝小静脉闭塞病（VOD）：土三七2010-药大-消化性溃疡病因：慢性、进行性肝损遗传和代谢性疾病血色病（hemochromatosis）：铁代谢肝豆状核变性（Wilson病）2010-药大-消化性溃疡病因：慢性、进行性肝损自身免疫性慢性肝炎（autoimmunehepatitis，AIH）血吸虫病虫卵在汇管区堆积，窦前性门静脉高压2010-药大-消化性溃疡病因：慢性、进行性肝损病毒性肝炎慢性酒精中毒NASH胆汁淤积药物或毒物肝脏血液循环障碍遗传和代谢性疾病AIH血吸虫病隐原性肝硬化：5-10%2010-药大-消化性溃疡2010-药大-消化性溃疡发病机制2010-药大-消化性溃疡病理----肝脏小结节性肝硬化肝体积缩小，表面弥漫细颗粒状，直径<3mm酒精性、淤血性肝硬化2010-药大-消化性溃疡病理----肝脏大结节性肝硬化肝实质大量坏死基础上形成肝体积缩小，表面结节状，直径>3mm病毒性、代谢性肝硬化2010-药大-消化性溃疡病理----肝脏大小结节混合性肝硬化大结节与小结节比例相同2010-药大-消化性溃疡病理----脾脏脾肿大慢性淤血，纤维组织增生2010-药大-消化性溃疡病理生理门静脉高压症（portalhypertension）腹腔积液内分泌变化呼吸系统泌尿系统血液系统神经系统：肝性脑病2010-药大-消化性溃疡病理生理----门静脉高压症门静脉压力持续升高：>10mmHg用肝静脉压力梯度（hepaticveinpressuregradient，HVPG）表示：肝静脉楔入压与游离压之差窦性门脉高压原因门静脉阻力增加门静脉血流量增加2010-药大-消化性溃疡病理生理----门静脉高压症的后果2010-药大-消化性溃疡病理生理----门静脉高压症的后果2010-药大-消化性溃疡2010-药大-消化性溃疡病理生理----门静脉高压症的后果侧支循环形成食管下段和胃底静脉曲张2010-药大-消化性溃疡病理生理----门静脉高压症的后果侧支循环形成食管下段和胃底静脉曲张2010-药大-消化性溃疡病理生理----门静脉高压症的后果侧支循环形成食管下段和胃底静脉曲张门脉高压性胃病2010-药大-消化性溃疡2010-药大-消化性溃疡病理生理----门静脉高压症的后果侧支循环形成食管下段和胃底静脉曲张，门脉高压性胃病腹壁静脉显露和曲张：肝外门静脉阻塞无脐静脉开放2010-药大-消化性溃疡2010-药大-消化性溃疡病理生理----门静脉高压症的后果侧支循环形成食管下段和胃底静脉曲张，门脉高压性胃病腹壁静脉显露和曲张：肝外门静脉阻塞无脐静脉开放直肠粘膜下静脉曲张2010-药大-消化性溃疡病理生理----门静脉高压症的后果2010-药大-消化性溃疡病理生理----门静脉高压症的后果2010-药大-消化性溃疡病理生理----门静脉高压症的后果腹腔积液的成因门静脉压力增高：肝脏淋巴液生成过多，直接漏入腹腔；肾排钠减少，水钠潴留内脏动脉扩张：有效循环血容量下降，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，抗利尿激素释放增加，水钠潴留血浆胶体渗透压降低：白蛋白降低其它因素：肾灌注减少2010-药大-消化性溃疡病理生理----门静脉高压症的后果腹腔积液自发性细菌性腹膜炎（spontaneousbacterialperitonitis，SBP）：肠道细菌易位2010-药大-消化性溃疡病理生理----门静脉高压症的后果2010-药大-消化性溃疡病理生理----门静脉高压症的后果2010-药大-消化性溃疡病理生理----门静脉高压症的后果脾肿大脾功能亢进（hypersplenism）：外周血红细胞、白细胞、血小板下降，出血倾向2010-药大-消化性溃疡病理生理----门静脉高压症的后果2010-药大-消化性溃疡病理生理门静脉高压症（portalhypertension）腹腔积液内分泌变化呼吸系统泌尿系统血液系统神经系统：肝性脑病2010-药大-消化性溃疡病理生理内分泌变化：性激素紊乱在肝脏灭活的雌激素水平增高肝掌（palmarerythema）蜘蛛痣（spidernevi）男性乳房发育（gynaecomastia）2010-药大-消化性溃疡病理生理呼吸系统肝性胸腔积液（hepatichydrothorax）：以右侧多见肝肺综合征（hepatopulmonarysyndrome，HPS）：三联征进展性肝病肺内血管扩张低氧血症/肺泡-动脉氧梯度增加（>20mmHg）临床表现：呼吸困难，血氧饱和度下降2010-药大-消化性溃疡病理生理泌尿系统肝肾综合征（hepatorenalsyndrome，HRS）严重肾血管收缩导致的肾衰竭有效血容量不足有肾功能不全肾脏可无组织学上改变2010-药大-消化性溃疡病理生理血液系统脾功能亢进凝血因子合成减少贫血及出血倾向神经系统：肝性脑病2010-药大-消化性溃疡病理生理门静脉高压症：三大后果腹腔积液内分泌变化呼吸系统泌尿系统血液系统神经系统：肝性脑病2010-药大-消化性溃疡临床表现根据有无并发症代偿期失代偿期症状：并发症肝功能受损的表现：合成、代谢门脉高压的表现2010-药大-消化性溃疡症状食欲减退乏力腹胀腹痛腹泻体重减轻出血倾向内分泌系统失调体征慢性病容面色晦暗蜘蛛痣肝掌男性乳房发育胸腹壁静脉曲张黄疸发热胸腔、腹腔积液下肢水肿2010-药大-消化性溃疡临床表现并发症食管胃静脉破裂出血（esophagealandgastricvaricealbleeding）：呕血、黑便自发性细菌性腹膜炎：腹水迅速增加，腹痛、发热原发性肝癌肝肾综合征肝肺综合征肝性脑病门静脉血栓形成2010-药大-消化性溃疡2010-药大-消化性溃疡实验室检查血常规：三系减少尿常规：一般正常粪常规：隐血阳性肝功能血清免疫学检查甲胎蛋白（AFP）：监测病情变化病毒性肝炎标记：病毒复制自身抗体2010-药大-消化性溃疡实验室检查肝功能血清酶学检查血清胆红素：持续升高是预后不良的指标合成功能白蛋白下降胆碱酯酶下降总胆固醇下降凝血酶原时间延长代谢功能反映肝纤维化的血清学指标2010-药大-消化性溃疡影像学检查超声检查肝脏表面凹凸不平，肝叶比例失调门脉高压：门脉直径>14mm，腹水2010-药大-消化性溃疡影像学检查CT：改变与B超所见相似2010-药大-消化性溃疡影像学检查放射性核素显像上消化道钡餐：敏感性不如胃镜MRA2010-药大-消化性溃疡特殊检查胃镜：诊断、治疗2010-药大-消化性溃疡特殊检查肝活组织检查经皮经颈静脉、肝静脉腹腔镜检查2010-药大-消化性溃疡特殊检查门静脉测压经颈静脉测定肝静脉楔入压及游离压是评价降门脉压力药物疗效的金标准腹腔积液检查明确腹腔积液性质血清-腹腔积液白蛋白梯度（serumascitesalbumingradient，SAAG）：>11g/L提示为肝硬化引起2010-药大-消化性溃疡诊断病史肝炎史、饮酒史、输血史症状体征门脉高压和肝功能障碍的表现肝功能检查影像学检查2010-药大-消化性溃疡完整的诊断病因诊断病理诊断肝脏储备功能诊断Child-Pugh分级2010-药大-消化性溃疡临床生化指标分数123肝性脑病（级）无1-23-4腹腔积液无轻度中重度血清总胆红素（umol/L）<3434-51>51白蛋白（g/L）>3528-35<28凝血酶原时间（INR）<1.31.3-1.5>1.5或凝血酶原时间较正常延长（秒）1-34-6>6A级：≤6分；B级：7-9分；C级：≥10分2010-药大-消化性溃疡完整的诊断病因诊断病理诊断肝脏储备功能诊断：Child-Pugh分级判断预后：A级一年生存率>95%，B级75-95%，C级50-80%判断能否耐受手术2010-药大-消化性溃疡鉴别诊断肝脾肿大腹腔积液了解腹水性质：细胞数、蛋白、SAAG感染性：培养、结核肿瘤：脱落细胞2010-药大-消化性溃疡并发症的鉴别诊断食管胃静脉破裂出血：急诊胃镜检查感染肝肾综合征原发性肝癌肝肺综合征肝性脑病2010-药大-消化性溃疡治疗治疗原则综合治疗针对病因忌用伤肝药物晚期主要治疗并发症2010-药大-消化性溃疡治疗一般治疗休息饮食：慢性消耗性疾病中药早期肝硬化的抗纤维化治疗2010-药大-消化性溃疡治疗----门脉高压药物：普萘洛尔（心得安）介入治疗经颈静脉肝内门体静脉分流术（transjugularintrahepaticportasystemicshunt，TIPS）并发症：肝性脑病，支架堵塞2010-药大-消化性溃疡治疗----门脉高压药物：普萘洛尔（心得安）介入治疗手术：断流或分流2010-药大-消化性溃疡治疗----门脉高压药物：普萘洛尔（心得安）介入治疗手术：断流或分流肝移植----禁忌症不能控制的全身感染恶性肿瘤不能术后使用免疫抑制剂2010-药大-消化性溃疡治疗----肝功能障碍保肝药物合成功能障碍补充白蛋白新鲜冰冻血浆：凝血因子代谢功能障碍人工肝2010-药大-消化性溃疡并发症的治疗腹腔积液门静脉压力增高：降低门脉压力内脏动脉扩张，水钠潴留卧床休息限盐限水利尿剂：螺内酯、呋塞米血浆胶体渗透压降低：白蛋白降低肾灌注减少：补充胶体，增加血容量排放腹腔积液，补充白蛋白2010-药大-消化性溃疡并发症的治疗食管胃底静脉曲张破裂出血监测生命体征维持有效循环血容量控制出血药物：垂体后叶素、生长抑素（急性期）三腔二囊管压迫内镜治疗：硬化剂、套扎急诊手术介入治疗：TIPS、PTVE2010-药大-消化性溃疡并发症的治疗食管胃底静脉曲张破裂出血监测生命体征维持有效循环血容量控制出血药物：垂体后叶素、生长抑素三腔二囊管压迫内镜治疗：硬化剂、套扎急诊手术介入治疗：TIPS、PTVE2010-药大-消化性溃疡并发症的治疗食管胃底静脉曲张破裂出血监测生命体征维持有效循环血容量控制出血药物：垂体后叶素、生长抑素三腔二囊管压迫内镜治疗：硬化剂、套扎急诊手术介入治疗：TIPS、PTVE2010-药大-消化性溃疡并发症的治疗自发性细菌性腹膜炎革兰阴性菌：抗生素治疗预防肝肾综合征肝肾综合征肝肺综合征2010-药大-消化性溃疡小结了解常见病因病理生理基础门静脉高压症肝功能障碍治疗原则2010-药大-消化性溃疡肝性脑病

（HepaticEncephalopathy）2010-药大-消化性溃疡学习重点发病机制氨中毒学说假性神经递质学说临床分期及各期特点治疗原则2010-药大-消化性溃疡又称肝昏迷（hepaticcoma）中枢神经系统，神经精神综合征病理生理基础肝功能衰竭门体分流主要临床表现人格改变、行为失常扑翼样震颤（flappingtremor）意识障碍、昏迷、死亡可以逆转，易于反复发作2010-药大-消化性溃疡发病机制肝功能损伤和/或门体分流为基础肝功能损伤，致循环毒素的产生过多循环毒素突破血-脑屏障，损害脑功能2010-药大-消化性溃疡循环毒素氨γ-氨基丁酸与内源性苯二氮卓芳香族氨基酸与假神经递质锰离子其它2010-药大-消化性溃疡氨中毒（ammoniaintoxication）学说食物蛋白质肠道内氨（NH3）NH4+随粪便排出吸收入血肝脏代谢清除：尿素pH<6pH>6门静脉产氨细菌2010-药大-消化性溃疡氨中毒（ammoniaintoxication）学说食物蛋白质肠道内氨（NH3）NH4+随粪便排出吸收入血肝脏代谢清除pH<6pH>6门静脉产氨细菌2010-药大-消化性溃疡氨中毒（ammoniaintoxication）学说食物蛋白质肠道内氨（NH3）产氨细菌进入体循环越过血-脑屏障减少神经递质产生干扰神经传导功能干扰三羧酸循环----脑能量障碍脑星形细胞----谷氨酰胺脑功能损害2010-药大-消化性溃疡氨中毒（ammoniaintoxication）学说食物蛋白质肠道内氨（NH3）NH4+随粪便排出吸收入血肝脏代谢清除pH<6pH>6门静脉产氨细菌进入体循环越过血-脑屏障减少神经递质产生干扰神经传导功能干扰三羧酸循环----脑能量障碍脑星形细胞----谷氨酰胺脑功能损害2010-药大-消化性溃疡循环毒素γ-氨基丁酸（gammaamino-butyricacid，GABA）与内源性苯二氮卓（benzodiazepine，BZ）GABA由肠道吸收入血突破血-脑屏障激活GABA/BZ受体复合物氯离子内流抑制神经传导2010-药大-消化性溃疡循环毒素芳香族氨基酸与假神经递质（falseneurotransmitter）结构与兴奋性神经递质去甲肾上腺素相似，但不能传递神经冲动血浆芳香族氨基酸增多，支链氨基酸减少2010-药大-消化性溃疡循环毒素氨γ-氨基丁酸与内源性苯二氮卓芳香族氨基酸与假神经递质锰离子：大脑苍白球其它：硫醇、短链脂肪酸多种循环毒素间有协同作用2010-药大-消化性溃疡肝性脑病的诱因消化道出血高蛋白饮食低钾性碱中毒低血容量与缺氧感染药物：安定、巴比妥类药物其它：便秘、低血糖2010-药大-消化性溃疡临床表现：分四期2010-药大-消化性溃疡临床表现：分四期分期表现神经系统脑电图I期（前驱期）轻度的性格改变和行为失常，应答准确可出现扑翼