品管圈PDCA获奖案例-提高压疮高危患者预防措施落实率医院品质管理成果汇报

提高压疮高危患者预防措施落实率PDCA科室：XX科汇报人：XXXXX科品管圈优秀案例汇报内容圈与成员介绍主题选定计划拟定现况把握目标设定原因分析010203040506对策拟定与实施效果确认标准化检讨与改进07080910成员介绍1提高压疮高危患者预防措施落实率一、组建品管圈圈名:齐心协力圈成立时间：2022.3.1圈成员总数：16人护理部：Xxx圈长：Xxx

辅导员：XXx圈员：各科室护士长（压疮高发科室）活动期限：2022.3.1-2022.9.30齐心协力圈图名意义图的寓意1、绿色的手：代表我们拥有精湛技术的双手，托起病人的生命与希望。2、绿色的树叶：代表我们团结一致、齐心协力、努力提升护理服务质量的护理团队。带“十”红色的心：代表着我们全体圈员用爱心、诚心、细心、耐心、恒心全心全意来守护每一位患者的皮肤！齐心协力，共同携手，用爱心共同守护病人的健一、圈名及圈徽的意义职务姓名工作年资（占30%）学历改善能力（占30%）主题改善能力（占40%）改善能力工作年限能力值学历能力值改善能力能力值圈长1522.5本科8043278.5圈员1421本科8043277812专科6043262812本科804326857.5专科6043257.546专科604325634.5本科8043260.546本科8043262平均18.67043265.2一、圈名及圈徽的意义主题选定2提高压疮高危患者预防措施落实率

二、主题选定主题评价题目上级政策重要性迫切性圈能力总分顺序选定提高压疮高危患者预防措施落实率754545531551

降低住院患者跌倒发生率754515561382

降低住院患者非计划拔管率454515501083

提高中心静脉导管规范维护正确/p>

提高急救药品规范使用/p>

以评价法进行主题评价，每人每项5分，3分.1分。最高分为选定主题。分数/人数重要性迫切性圈能力上级政策1次重要次迫切0～50%次相关3重

要迫

切51～75%相

关5极重要极迫切76～100%极相关提高压疮高危患者预防措施落实率制表人：Xxx制表日期：2022年03月05日压疮的发生是衡量护理工作质量的一项重要指标，如护理不当发生压疮，不仅增加患者

痛苦，影响疾病转归，甚至引起医疗纠纷。压疮防治关键在于预防。有研究【1】表明，积极预防压疮的成本远远低于治疗，更凸显了压疮预防的重要性和不可替代性。所以，我们必须提高对预防措施的落实的重视，减低住院患者压疮发生率。

二、主题选定--选题背景【参考文献】

【1】PhamB,SternA.Lmprovingthequalityofpressureulcercarewithprevention：acost-effectivenessanalysis.MedCare,2012,50（2）：188-190【1】二、主题选定--选题理由1、医院十大安全目标之一

防范与减少患者压疮的发生2、三级综合医院评审标准：护理控制指标

(八）住院患者2期及以上院内压力性损伤发生率3、压力性损伤护理质量敏感指标：均高于国家和XX省敏感指标目标值

2019年--2021年2期院内压疮发生率二、主题选定--定义和衡量指标

压疮预防措施落率=

×100%衡量指标压疮高危患者：Brand评分≤12分的患者【2】。预防措施落实率：单位时间内，压疮高危患者预防措施落实合格项目数与同期预防措施总项目数之比。

同期预防措施落实合格项目数

同期预防措施总项目数定义【参考文献】

【2】杨程显，李戈，张立颖。Brand量表评估压疮风险的研究进展及展望〔J〕.护理学报2017,21（7）：25-27.计划拟定3提高压疮高危患者预防措施落实率

时间

步骤任务2022年3月2022年4月2022年5月2022年6月2022年7月2022年8月2022年9月负责人地点品管工具1234123412341234123412341234周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周主题选定

XX头脑风暴、记名式团体技巧计划拟订

XX头脑风暴、甘特图现况把握

XX查检表、流程图、柏拉图目标设定

XX直方图解析

XX鱼骨图、头脑风暴对策拟订

科室护士长头脑风暴、5W1H检讨法对策实施与检讨

科室护士长头脑风暴效果确认

科室护士长直方图、柏拉图、雷达图标准化

科室护士长流程图检讨改进

科室护士长头脑风暴备注：计划时间实施时间

三、活动计划拟定表30%40%20%10%现况把握4提高压疮高危患者预防措施落实率2019年--2021年通过不良事件上报系统统计各科压疮上报情况

科室分期合计所占百分比Ⅱ期Ⅲ期

可疑深部组织损伤不可分期ICU194422921.97%十病区13231813.64%五病区10131410.61%十八病区1111139.85%十九病区6123129.09%九病区623118.33%六病区91107.58%急诊411175.30%十七病区4153.79%七病区3143.03%二十病区21143.03%十六病区221.52%八病区110.76%十三110.76%二十二110.76%合计9214197132100%如左图所见：压疮发生的高危科室为：ICU、十（肿瘤）、五（骨一）、十八（神内）、十九（呼内）、九（心、胸外科）、六（骨二）、急诊。针对上述高危科室，根据我院制定的《压疮质量管理操作流程》对8个高危科室压疮不良事件病历进行《压疮危险因素评估情况登记表》追踪检查，入院评估率达100%，评估符合率88%，评分≤12分高风险压疮发生率60%，13--18分的中、低风险压疮发生率40%，流程中无监督预防措施落实、达标的相关要求。

四、现状把握现状把握－压疮管理流程图新入院患者/转科

压疮风险

有8h内填写《压疮危险因素评估表》

按评分表风险等级进行频次评估

上报不良事件

整改分析

改善

重点

无按风险等级采取相应预防措施

科内发生压疮

未发生有病情变化时评估

护理部

制表人：Xxx制表日期：2022.03.17四、现状把握－数据收集现状把握查检表查检内容（What）

Ⅱ期及以上院内压疮患者预防措施落实率查检对象（Who）

2021年1月1日--9月30日高危科室院内压疮发生患者查检负责人（Who）高危科室护士长、压疮小组成员查检时间（When）

2022年3月14日-20日查检地点（Where）急诊、ICU、五、六、九、十、十八、十九查检方式（How）现场调查，并记录统计。查检数量（Howmuch）：共查检376项措施制表人：Xxx制表日期：2022.03.17四、现状把握－查检汇总原因项目原因频数百分比累计百分比排序保持有效体位1515.96%15.96%1使用减压敷料1313.83%29.79%2交接班不全面1212.77%42.55%3定时变化体位1111.70%54.26%4气垫床安置、运行有效1010.64%64.89%5床单元整洁77.45%72.34%6评估频次符合要求55.32%77.66%7皮肤清洁、干燥55.32%82.98%8家属知晓预防措施44.26%87.24%9营养指导44.26%91.49%10会阴部清洁、无浸渍44.26%95.75%11风险评估正确；33.19%98.94%12高危者放置警示标识11.06%100%13合计942022年3月14日--3月20日，利用7天时间对2021年前三季度8个高危科室发生的19例院内压疮不良事件进行防范措施落实情况查检，共检查项目376项，落实措施合格数282项，未落实项目94项。压疮预防措施落实率75%。Ⅱ期及以上院内压疮发生率高的关键症结是高危科室压疮预防措施落实率低。制表人：Xxx

制表日期：2022.03.20检查项目不合格累计百分比实施有效体位4143.61%减压装置使用规范3277.66%皮肤清洁干燥987.23%床单元整洁794.69%营养指导498.94%放置警示标识1100.00%现状把握－改善前柏拉图实施有效体位减压装置使用规范N=94

制表人Xxx制表时间：2022.03.20

不合格预防措施归类整合

圈员姓名职称(10%)学历（10%）工作年限（70%）品管经验（10%）王x主任护师5本科323年55次5XX主管护师3本科313年53次5主管护师3本科314年53次5副主任护师5本科320年55次5副主任护师5本科320年51次1主任护师5本科327年53次5主任护师5本科321年53次5主管护师5本科313年52次3副主任护师5本科315年52次3护师1本科310年52次3副主任护师5本科320年52次3主管护师3本科320年52次3副主任护师5本科324年52次3主管护师3本科313年52次3主管护师3本科320年52次3总分6.14.552.55.5评分说明依据不同项目在本次品管圈活动中的重要性，对各项目进行权重评价，所占比例为职称10%，学历10%，工作年限70%品管经验10%，采用5,3,1评分法531职称高级职称中级职称初级职称学历硕士以上本科专科工作年限10年以上5-10年5年以下品管经验3次及以上2次1次经计算得出总分为：68.6平均分为：4.57圈能力为：4.57/5x100%

=91.4%目标设定5提高压疮高危患者预防措施落实率=（目标值-现况值）/现况值*100%=（93%-75%）/75%*100%=24%=现况值+改善值=现况值+(1-现况值）x改善重点x圈员能力=75%+（1-75%）×77.6%×91.4%=93%

改善幅度

目标值=五、目标设定至2022年9月30日，将压疮高危患者的预防措施落实率从改善前的75%提升至93%。

目标24%原因分析6提高压疮高危患者预防措施落实率未做到有效体位人疼痛患者肥胖躁动病房环境热被迫体位照护工作量大依从性差固定陪护不能有效沟通护士少输液泵风险预见性低微量泵关注疾病预防大于压疮与护士关注点不同心电监护呼吸机环支具型号不全环境乱制表人：王x制图日期：2022.04.03不配合知识缺乏不主动寻求

帮助家属知识缺乏工作量大中、低风险关注度低宣教力度低护士医生机使用仪器设备多料法支具种类不全支具材质不好支具数量少未按频次翻身宣教方式单一监督机制不健全评估不足评估表未更新知识缺乏交接班不到位减压装置使用不规范人有效气垫床数量少依从性差侥幸心理知识缺乏气垫床透气性差

气垫床安装不正确料法经验少支具使用不方便制表人：王xx制图日期：2022.04.03机怕花钱患者知识缺乏护士气垫床不适合牵引床气垫床气压小无奖惩制度培训形式单一监督力度小培训次数少敷料贵支具种类少减压敷料限制使用床垫与气垫床不匹配气垫床老化防尘网堵塞无气垫床的质控制度无保护性床罩噪音时间长损坏维修不及时污渍重支具型号单一培训力度小

不舒服解析－要因分析

未做到有效体位的原因重要性整改能力顺序支具种类不全40331交接班不到位40282被迫体位35303评估表未更新40234知识缺乏30305监督机制不健全28306

宣教形式单一25257患者疼痛不配合25188评价法进行要因选定，全部圈员每人选出自己认为导致未做到有效体位原因前两项原因。根据80/20法则选出得分最高的前八项。

分值重要性整改能力5极重要医院支持3重要临床科室1次重要

需要辅助科室合作选择要因说明制表人：XXX制表日期：2022.04.09

解析－要因分析

减压装置使用不规范原因重要性整改能力顺序支具种类少40331无气垫床的质控制度40282气垫床安置不正确35303

培训次数少40234患者怕花钱30305气垫床噪音大28306床垫与气垫床不匹配25257

未进行隔离保护气垫床25188评价法进行要因选定，全部圈员每人选出自己认为导致减压装置使用不规范原因前两项原因。根据80/20法则选出得分最高的前八项。分值重要性整改能力5极重要医院支持3重要临床科室1次重要

需要辅助科室合作\选择要因说明制表人：Xxx制表日期：2022.04.09

查检内容（What）未做到有效体位原因查检对象（Who）

高危科室压疮高危患者查检负责人（Who）

高危科室护士长查检时间（When）

2022年4月11日-15日查检地点（Where）高危科室查检方式（How）现场调查，并记录统计。查检数量（Howmuch）

共查检256项，不合格项目149项制表人：牛保兰制图时间：2020.02.3.1真因验证查检表解析－真因验证查检5W2H查检内容（What）减压装置使用不规范原因查检对象（Who）

使用减压装置的高危患者查检负责人（Who）高危科室护士长查检时间（When）

2022年4月11日-15日查检地点（Where）高危科室查检方式（How）现场查看，并记录统计。查检数量（Howmuch）：共查检192项，不合格项91项真因验证查检表解析－真因验证查检5W2H解析－查检统计原因频次百分比累计百分比评估表未更新3221.48%21.48%交接班不到位2718.12%39.60%知识缺乏2416.11%55.70%宣教形式单一2013.42%69.13%

监督机制不健全1510.07%79.19%患者被迫体位128.05%87.25%患者疼痛不配合106.71%93.96%支具种类不全96.04%100.00%未做到有效体位真因查检统计

制表人：Xxx制表日期：2022.04.15

解析－未做好有效体位真因验证柏拉图制表人：Xxx制表日期：2022.04.15真因N=149患者疼痛不配合被迫体位解析－查检统计原因频次百分比累计百分比无气垫床的维护质控制度2426.37%26.37%支具种类少1819.78%46.15%气垫床安置不正确1216.48%62.63%

培训次数少1013.19%75.82%患者怕花钱710.99%86.81%气垫床噪音大55.49%92.30%床垫与气垫床不匹配44.40%96.70%

未进行隔离保护气垫床33.30%100.00%减压装置使用不规范真因查检统计制表人：Xxx制图时间：2022.04.15

解析－减压装置使用不规范真因验证柏拉图N=91制表人：Xxx制表日期：2022.04.15N=91真因

解析－真因整合真因整合减压工具使用不规范培训力度差监督落实不到位压疮评估表未更新交接班落实不到位知识缺乏宣教形式单一监督机制不健全无气垫床的维护质控制度支具种类少气垫床安置不正确培训次数少对策实施7提高压疮高危患者预防措施落实率WhatWhyHowWho决策判定WhenWhere主题重要原因对策拟定负责人可行性有效性经济性总分

实施时间

地点降低Ⅱ期及以上院内压疮发生率

减压工具使用不规范减压工具单一1.医院采购多种类型、型号用具XX

48

80

16

144

否护理部

2.使用多种减压用具（R行垫、大垫枕、手、脚圈等）科室护士长80

8048

208

是5.7.-7.31

科室气垫床使用不规范3.修订并规范气垫床的操作流程，提高正确使用率Xxx、科室护士长

68

5870

196

是5.10-7.31

科室

4.与设备科沟通，制定气垫床维护流程，每月对气垫床的压力、过滤网等进行维护。终末处理时进行检查，有问题及时报修李xx、Xxx487676200是5.10-7.31科室培训效果差1.压疮培训列入护理部N0、N1护士培训计划李xx80

48

76

204

是5.18会议室2.列入科内培训计划中，定期培训（每季度至少一次）、并考核科室护士长、压疮小组成员

80

76

58214

是6月、7月

科室3.重点科室护士长、压疮小组成员参加压疮小组每季度培训，并考核Xxx765270198是6.9会议室监督落实不到位

1.压疮高风险患者（Brand评分≦12分；骨科、肿瘤Brand评分≦15分），每天交接班重点关注皮肤情况，以宣教提示卡为依托，交接班完毕由接班者签字科室护士长765680212是5.16-7.31科室2.护士长和压疮小组成员每周进行一次科内专项质控，并上交护理部科室护士长

62

7656

194是5.7-7.31

科室3.护理部、压疮小组正、副组长每月抽查重点科室质控、预防措施知识掌握及落实情况，纳入护理部绩效考核Xxx

685276196是5.1-8.31科室制表日期：2019年3月5日制表人：牛保兰对策拟定－对策选定表每名圈员就每个评价项目，依据可行性、经济性、有效性三个项目进行打分，按圈人数及80/20定律，选择总分≥192（1*3*5）*80%的对策为实施对策制表人：Xxx制图时间：2022.04.25

七、对策实施对策一对策名称1.增加减压用具种类、数量2.修订并规范气垫床的操作流程主要原因减压工具单一\气垫床使用不规范改善前：减压工具单一/气垫床使用不规范对策内容：1.使用多种减压用具（R行垫、大垫枕、手、脚圈等)。2.修订并规范气垫床的操作流程，提高正确使用率。3.与设备科沟通，制定气垫床维护流程，每月对气垫床的压力、过滤网等进行维护。终末处理时进行检查，有问题及时报修。对策实施：1.科室配备或患者自制、自购减压用具。2.对气垫床的规范操作进行培训与实践演示。3.修订《气垫床操作行为工作指南》。负责人：XX、科室护士长实施时间：2022年5月7日--7月31日实施地点：压疮高危科室对策处置：1.经对策效果确认，为有效对策，继续实施。2.将该对策列入院内季度压疮质控和科室常规质控中。对策效果确认：气垫床规范使用率由40%上升到85%

PDAC七、对策实施对策二对策名称加强培训力度，增强培训效果主要原因培训效果差改善前：压疮相关知识缺乏，培训效果差

对策内容：1、压疮培训列入护理部N0、N1护士培训计划。2.列入科内培训计划中，定期培训（每季度至少一次）、并考核。3.重点科室护士长、压疮小组成员参加压疮小组每季度培训，并考核。对策实施1.护理部组织N0、N1护士进行压疮培训并现场提问。2.重点科室组织科内相关培训并考核。3.6.9日压疮高危科室护士长参加压疮小组第三季度培训负责人：XX、科室护士长实施时间：2022年5月18日--7月31日实施地点：压疮高危科室对策处置：压疮培训列入护理部、科室、压疮小组培训计划中对策效果确认：经理论培训考核，成绩合格率由52%上升到95%。

PDAC七、对策实施对策三对策名称护理部--科室-压疮小组三级质控，纳入护理部绩效考核中主要原因监督落实不到位改善前：

压疮小组一级质控，未纳入绩效考核中对策内容：1、压疮高风险患者（Brand评分≦12分；骨科、肿瘤Brand评分≦15分），列入每日交接报告本中，重点关注皮肤情况，或以宣教提示卡为依托，进行皮肤交接，并双签字2.护士长和压疮小组成员每周进行一次科内专项质控，并上交护理部3.护理部、压疮小组正、副组长每月抽查重点科室质控、预防措施知识掌握及落实情况，纳入护理部绩效考核对策实施1.压疮高风险患者列入每日交接报告本。2.重点科室每周进行一次压疮质控。3.6.12院内压疮小组成员进行巡查质控。4.6.14压疮小组正、副组长进行抽查质控，纳入绩效考核。负责人：护理部、科室护士长实施时间：2022年5月16日--7月31日实施地点：压疮高危科室对策处置：1.经对策效果确认，为有效对策，继续实施。对策效果确认：

6、7月份均未发生院内压疮。PDAC效果确认8提高压疮高危患者预防措施落实率查检内容（What）

Ⅱ期及以上院内压疮患者预防措施落实率查检对象（Who）高危科室--压疮高风险患者查检负责人（Who）高危科室护士长、压疮小组正、副组长查检时间（When）

2022年8月12日-15日查检地点（Where）急诊、ICU、五、六、九、十、十八、十九查检方式（How）现场调查，并记录统计。查检数量（Howmuch）：共查检356项措施改善后数据收集

八、效果验证----有形效果制表人：Xxx制表日期：2022.08.15改善后数据统计检查项目原因频次百分比累计百分比排序实施有效体位833.33%33.33%1减压装置使用规范520.83%54.16%2皮肤清洁干燥416.66%70.83%3床单元整洁312.5%83.33%4营养指导28.33%91.66%5放置警示标识28.33%100.00%6合计24制表人：Xxx制表日期：2022.08.202022年8月12日--8月15日共检查项目356项，落实措施合格数332项，未落实项目24项。压疮预防措施落实率93.2%八、效果验证

——有形效果

改善后柏拉图

N=24实施有效体位减压装置使用规范皮肤清洁干燥床单元整洁改善前后柏拉图对比

改善前

改善后

制表人：Xxx制表日期：2022.08.20N=24实施有效体位减压装置使用规范皮肤清洁干燥床单元整洁八、效果验证---有形效果实施有效体位减压装置使用规范N=94目标达成率与进步率

=（改善前-改善后）/改善前×100%=（75%-93.2%）÷75%×100%=24.3%进步幅度

=（改善后—改善前）÷（目标值—改善前）×100%=（93.2%—75%）÷（93%—75%）×100%=101%目标达成率九、效果验证

---有形效果八、效果验证---有形效果改善后－压疮管理流程图新入院患者/转科

压疮风险

有8h内填写《压疮危险因素评估表》

与家属沟通，在入院护理评估单做好记录

上报不良事件

整改分析

更加

完善

无

科内发生压疮

未发生有病情变化时评估

护理部制表人：Xxx

制表日期：2022.09.01

评分≤12分（高危）评分13-15分（中危）

评分16-18分（低危）

≤9分（极高危）：每班评估，每班交接10-12分：周二、五评估，每日交接

周二评估，每日交接（骨科、肿瘤科）

按病情变化，动态评估，责任护士按《压疮防范规范》落实各项预防措施八、效果验证---有形效果编号评价项目活动前活动后活动成长合计平均值合计平均1解决问题的能力322.00573.561.562沟通协调力