颅内血管性疾病介入治疗

颅内血管性疾病介入治疗（一）适应证一、适应证和禁忌证（二）禁忌证因对比剂禁忌证不能行血管造影者严重凝血机制障碍及肝、肾功能衰竭病人严重心肺功能障碍以及动脉瘤出血后病情严重者老年人由于动脉粥样硬化及血管严重迂曲导致无安全、合适的血管路径者动脉瘤体或瘤颈处有重要的血管分支发出，栓塞或闭塞后导致严重的临床症状者大多颅内囊状动脉瘤均可行动脉瘤栓塞术后循环（椎基底动脉）动脉瘤、夹层动脉瘤的介入治疗多优于开颅夹闭发病后状态较差或开颅手术存在较大风险因素者颈内动脉、椎基底动脉系统的宽颈、巨大囊状动脉瘤和梭形动脉瘤颅内动脉瘤入路选择在全麻下采用Seldinger穿刺法建立动脉或静脉通路。诊断性血管造影在导丝导引下，将造影导管分别送至双侧颈内动脉、双侧颈外及双侧椎动脉行全脑血管造影，明确动脉瘤位置、大小，形态及其与载瘤动脉的关系，制订手术方案。动脉瘤栓塞或载瘤动脉闭塞术将导引导管置入目标血管（颈内动脉或椎动脉）；在微导丝导引下将微导管送入动脉瘤腔内；通过微导管将弹簧圈送入动脉瘤内将动脉瘤栓塞。载瘤动脉闭塞：使用可脱球囊或弹簧圈在侧枝循环良好的情况下将目标血管闭塞。二、介入技术与操作方法颅内动脉瘤颅内动脉瘤的栓塞治疗a.颈内动脉造影，显示颅内动脉瘤(↑)，向下生长；b.弹簧圈栓塞术后颈内动脉造影，可见动脉瘤完全填塞(↑)，未见对比剂进入，且颈动脉及其分支均通畅颅内动脉瘤1.血管痉挛血管痉挛在动脉瘤性蛛网膜下腔出血中最常见，一般发生于出血后3～14天。血管内治疗术中发生血管痉挛除蛛网膜下腔出血因素外，与导管、微导管及导丝的刺激有关。术前、术中可应用钙离子拮抗剂。2.缺血性并发症主要见于大脑中动脉瘤或前交通动脉瘤，这种倾向与靠近动脉瘤颈处的载瘤动脉的复杂分支有关。另外由于术中导丝、导管可能损伤血管内皮及植入物的存在，可能导致急性血栓事件的发生或血管内壁斑块的脱落。为此，在颅内血管介入治疗时随时进行监测，并操作尽量轻柔。三、并发症及其防治3.术中动脉瘤破裂术中动脉瘤破裂主要发生在尝试微导管进入瘤腔内并将其稳定最佳位置时，因此操作时应避免微导管过度松弛，以防止导管突然向前移动穿破动脉瘤壁。4.弹簧圈解旋或逸出动脉瘤腔多因术中反复推拉弹簧圈所致。一旦发生弹簧圈逸出或解旋，应积极采取补救措施。颅内动脉瘤颅内动脉瘤的血管内介入治疗术是一项非常安全的治疗手段，术前的充分准备，以及术中仔细解读血管造影片，对于手术成功非常重要。此外，随着神经介入技术的提高，栓塞材料的改进，能进一步预防术中并发症的发生，将使更多的颅内动脉瘤得以有效治疗，从而降低了病人致残率与病死率。四、疗效评价颅内动脉瘤（一）适应证一、适应证和禁忌证血管结构简单，可以单独应用介入技术治愈的血管畸形血管畸形团较大、有深部静脉引流、多支动脉供血或有高流量瘘者，开颅手术治疗前，介入栓塞治疗有利于提高切除率、减少脑组织术中损害、降低出血量和缩短手术时间放疗前的介入栓塞可以缩小血管畸形体积，提高放射治疗的效果对于无法根治的血管畸形，可以姑息性消除畸形团的薄弱部分如畸形团里的动脉瘤、高流量的瘘或减小畸形团体积，以降低出血的机会颅内动静脉畸形一、适应证和禁忌证（二）禁忌证畸形血管团的供血动脉无法清晰显示的AVM，一些AVM发育比较幼稚，供血动脉为一些非常纤细的血管，微导管难于到达或到达后仅能栓塞很少的部分供血动脉没有足够的反流距离严重打破AVM的血流动力学平衡，可能导致严重出血供血动脉过度迂曲，微导管无法到达颅内动静脉畸形经股动脉入路，将导引导管置入目标血管（颈内动脉或椎动脉）；将漂浮微导管导入畸形血管团的供血动脉内，并逐渐接近畸形血管团。微导管到位后应行超选择性血管造影，目的是评价供养动脉的血流、AVM结构、引流静脉状况，以及AVM的循环时间和循环量。确定微导管位置后，即可开始注入栓塞材料。目前常用的栓塞材料为液体胶NBCA（氰丙烯酸正丁酯）和Onyx（乙烯-乙烯醇共聚物）。注射NBCA前，先将NBCA与碘苯酯以一定比例混合（1︰2，1︰3等），这种比例由畸形团的血流速度和流量决定。使用Onyx栓塞前，先以DMSO（二甲基亚砜）完全充满微导管（90秒），然后再缓慢注入Onyx，透视下实时监控Onyx流出的量及方向、区域。栓塞完成后，回抽栓塞剂的同时，回撤微导管。二、介入技术与操作方法颅内动静脉畸形颅内动静脉畸形的栓塞治疗a.右侧颈内动脉侧位造影（DSA）动脉期，可见大脑前动脉参与供血的动静脉畸形血管团（↑）；b.应用微导管超选择后向动静脉畸形血管团内注入液体栓塞剂（↑）；c.栓塞后行右侧颈内动脉侧位造影（DSA），动脉期未见畸形血管团显影颅内动静脉畸形1.缺血性并发症主要原因是胶的误栓和操作过程中导丝和导管造成的正常血管损害导致的闭塞。故术前应精确的确认病变血管，减少导丝导管误入正常血管的次数，操作应轻柔。三、并发症及其防治2.出血性并发症过于稀释的胶可能会通过畸形团而阻塞引流静脉造成出血，因此应根据血流速度配置合适浓度的胶。血管穿破，多为微导丝穿破血管壁，故微导丝尽可能不要伸出微导管头，且在通过微导管小角度转弯处时，动作要轻柔，不要强行通过。颅内动静脉畸形AVM介入治疗效果与治疗目的有关：对于血管结构简单，有可能仅通过介入治疗一种方式就可以得到治愈的AVM，应争取治愈；如介入治疗为放射治疗辅助治疗，或难能治愈的血管畸形的姑息治疗，应消除畸形团内的动脉瘤样改变和高流量的瘘，并尽量减少畸形团的体积；开颅手术前介入栓塞治疗时，应首选栓塞深部供血。四、疗效评价颅内动静脉畸形急性颅内动脉栓塞急性颅内动脉栓塞即急性缺血性脑血管卒中（acuteischemicstroke，AIS），急性脑血管卒中约占脑血管卒中的80%，尤其颅内大血管卒中致死性及致残率极高。急性缺血性卒中(AIS)治疗的关键在于尽早开通闭塞血管、恢复血流以挽救缺血半暗带组织。鉴于静脉溶栓存在血管再通率偏低的不足，近20多年来，血管内介入技术在急性缺血性脑卒中治疗方面的发展非常迅速。一些临床试验显示该技术能使部分脑卒中病人获益。一、疾病简介二、介入技术与操作方法急性颅内动脉栓塞动脉内溶栓发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓或对静脉溶栓无效的病人，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓；对于后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓或对静脉溶栓无效的病人，可相对延长时间窗至24h。颅内大血管闭塞采用单一静脉溶栓血管再通率低，而采用单一动脉溶栓会延迟治疗时间。理论上，静脉一动脉序贯溶栓可以解决单纯静脉溶栓再通率低的问题，又可以克服动脉溶栓治疗延迟的缺点。二、介入技术与操作方法急性颅内动脉栓塞机械取栓机械取栓装置因为具有以下诸多的理论上的优点而获得了广泛的关注：快速再通，更低的出血转化率及卒中介入时间窗可延长。故对谨慎选择的发病时间8h内的严重卒中病人（后循环可酌情延长至24h），仅推荐在有条件的单位能够在快速影像学指导下，由有经验的神经介入医师施行血管内机械开通治疗，但改善病人预后的效果尚不肯定，需要根据病人个体特点决定。急性颅内动脉栓塞左侧大脑中动脉闭塞支架取栓a.术前左侧颈内动脉正位造影，显示左侧大脑中动脉闭塞，不显影（↑）；b.术中应用支架取出血栓，箭头所指为取出的血栓（↑）;c.术后左侧颈内动脉正位造影，血栓取出，血管通畅，左侧大脑中动脉上下干血流通畅（↑）三、总结急性颅内动脉栓塞目前一些新的血管内治疗器械(支架取栓装置及血栓抽吸装置等)相继应用于临床，显著提高了闭塞血管的开通率，血管内治疗(动脉溶栓、血管内取栓、血管内支架置入术)显示了良好的应用前景，但在目标病人及时间窗选择、最佳治疗流程、远期获益等方面，尚缺乏肯定的临床随机对照研究的支持。故在相当长一段时间内，AIS血管内治疗可能仍将作为静脉溶栓禁忌或静脉溶栓无效的大动脉闭塞病人的一种补充或补救性治疗手段。四、颈动脉海绵窦瘘颈动脉海绵窦瘘（carotidcavernousfistula，CCF）是一种发生于颈内动脉海绵窦段和（或）其分支破裂，与海绵窦之间形成的异常的动静脉交通而引起的临床综合征。根据病因可分为自发性CCF和外伤性CCF两种，以外伤性颈动脉海绵窦瘘（traumaticcarotidcavernousfistula，TCCF）多见。根据血流动力学，颈内动脉海绵窦瘘可分为高流量和低流量两种类型。还有一些CCF是以上两种类型的综合。Barrow的依造影表现的分型提供了制订治疗方案的依据。目前介入治疗以A型居多。Barrow分型A型 颈内动脉和海绵窦的直接沟通B型 颈内动脉脑膜支与海绵窦之间的瘘C型 颈外动脉脑膜支与海绵窦之间的沟通D型 颈外动脉和颈内动脉脑膜支对动静脉瘘均有血供当今治疗颈内动脉海绵窦瘘主要采取血管内介入治疗。根据其手术路径可分为动脉入路和静脉入路，应用的栓塞材料组合也较多，如可脱球囊栓塞、弹簧圈栓塞、液体胶与弹簧圈或可脱球囊结合栓塞、带膜支架栓塞等，可根据病灶特点进行选择。颈动脉海绵窦瘘（一）适应证一、适应证和禁忌证（二）禁忌证无法纠正的凝血功能障碍无法耐受介入手术或无法仰卧原发疾病未能给予纠正全身系统感染进行性的视力下降无法控制的眼压升高不能忍受的杂音或头痛角膜暴露、复视、影响美观的突眼出现皮层引流静脉，可能造成颅内出血脑缺血症状严重急诊治疗的指征颅内出血，鼻出血，眼内压增高、视力急剧下降，快速进展的眼球前突，脑缺血造成的神经功能障碍颈动脉海绵窦瘘诊断性全脑血管造影全脑血管数字减影是行介入治疗前的必要检查。目的是评价瘘口的大小及位置以及相关引流静脉。治疗方式的选择单个或多个球囊填塞：应用可脱球囊通过颈内动脉，在高流量的血流冲击下球囊到达海绵窦（静脉端），在靠近瘘口的部位冲起球囊并解脱，从而将异常的静脉沟通闭塞。球囊闭塞瘘的优点是治疗快捷，并可以保留颈内动脉的通常。缺点是球囊容易移位、脱漏和破裂造成瘘的复发，如果球囊突入颈内动脉过多可能造成颈内动脉狭窄。二、介入技术与操作方法颈动脉海绵窦瘘颈内动脉海绵窦瘘采用球囊封堵瘘口a.左侧颈内动脉造影侧位，左侧眼上静脉增粗（↑），左侧大脑前、中动脉未显影；b.透视下侧位片，显示充盈对比剂球囊的位置（↑）；c.球囊封堵后，左侧颈内动脉造影侧位，未见对比剂外溢，左侧大脑前、中动脉显影（↑）颈动脉海绵窦瘘弹簧圈填塞

可脱性弹簧圈填塞为又一常用方法。为保证栓塞物质不在颈内动脉内释放，在放置弹簧圈前，通常需要海绵窦内的微量对比剂证实微导管头端的位置是否适宜。弹簧圈应尽可能放置于靠近瘘口的位置，以减少应用弹簧圈的数量。弹簧圈填塞治疗的缺点是瘘口的闭塞可能是逐渐的。液体栓塞剂和球囊、弹簧圈填塞

近些年新型液体栓塞剂Onyx已在临床上广泛应用。治疗开始时放置可脱性球囊或者弹簧圈可大幅度降低血流，为应用液体栓塞剂完全栓塞瘘口的安全性提供了保证，但栓塞剂的逆流仍是其主要的缺陷。二、介入技术与操作方法颈动脉海绵窦瘘覆膜支架

对于年轻或者血管较直病人，可应用覆膜支架将瘘口封闭，从而治愈CCF并能保留颈内动脉通常。如果向直径较小，较迂曲的颅内血管内置入支架，则需要制作精巧、顺应性和弹性较好的支架。球囊闭塞患侧颈内动脉

在上述技术都不成功时，如经“球囊闭塞实验”证实，对侧动脉代偿良好，球囊闭塞患侧颈内动脉也是可以考虑的治疗方式。二、介入技术与操作方法颈动脉海绵窦瘘球囊破裂操作时应注意动作轻柔缓慢，球囊位置正确，充盈适宜，减少移位。必要时可给予多枚球囊继续封堵。液体栓塞剂逆流应用液体栓塞剂进行栓塞的过程中，栓塞剂向颈内动脉逆流可以导致严重的缺血性脑卒中。实时的数字减影技术和慎重缓慢推注栓塞剂可减少其发生。动脉血栓形成覆膜支架使用后，支架内血栓形成是一主要并发症，为防止其发生，围手术期要应用足量的抗血小板和抗凝治疗。血管破裂或颅内出血操作过程中要动作轻柔，避免对血管的损伤。三、并发症及其防治颈