PDCA循环管理在减少输尿管双J管置入术患者术后并发症中的应用

PDCA循环管理在减少输尿管双J管置入术患者术后并发症中的应目的：了解泌尿系手术后置入输尿管双J管出现并发症的情况，探究运用PDCA循环管理对病人出现术后并发症的影响。方法：选择近期在我科进行输尿管双J管置入术4周的患者78例，将其分为观察组与对照组，每组39例，对照组患者给予常规医疗处理及护理，而观察组患者则使用 PDCA循环管理步骤实施医疗及护理。密切观察两组患者出现并发症情况及护理满意度进行比较。结果：观察组患者对于医疗护理的总满意度（92.29%）明显高于对照组患者的满意度（71.79%）;对照组患者出现血尿、尿频、腰痛、骶尾部不适、管周结石等术后并发症发生率明显高于观察组患者，具有显著性差异（P<0.05）。结论：应用PDCA循环管理方法可以减少置入输尿管双J管患者术后并发症的发生率。标签：PDCA循环管理;输尿管双J管置入;术后并发症Abstract：Objective：ToknowtheclinicalsituationsofpatientswithplantingdoubleJureteral，andtoexploretheeffectsandapplicationsofthePDCAcyclemanagementonpostoperativecomplications.Methods：78casesofpatientswithoperationsinourhospitalwerechosen，andtheyweredividedintotheexperimentalgroupandthecontrolgroup，eachgroupwith39cases.Thecontrolgroupwasgivengeneralnursing，whiletheexperimentalgroupwasgiventhePDCAcyclemanagement.Thenursingsatisfactionandpostoperativecomplicationsinthetwogroupswereclosedobservedandcompared.Results：Thesatisfactiononthemangagmentoftheexperimentalgroup（92.29%）significantlybetterthanthecontrolgroup（71.79%）postoperativecomplicationrateofFrequentmicturition，hematuria，lumbago，sacraldiscomfort，difficultyindecannulationinthecontrolgroupwassignificantlyhigherthantheexperimentalgroup，withstatisticalsignificance（P<0.05）.Conclusions：ThePDCAcyclemanagementcandecreasethepostoperativecomplicationrateofplantingdoubleJureteral，whichissafeandreliableatthesametimeandcanbewidelypromotedinclinicaluse..Keywords：thePDCAcyclemanagement;doubleJureteral;postoperativecomplication输尿管双J管也称输尿管支架管，应用的主要目的是内引流尿液至膀胱，保持肾盂、输尿管、膀胱的通畅，控制感染，防止输尿管梗阻与狭窄，保护肾功能［1］由于输尿管支架管有其良好的内引流和内支撑作用，加上操作简便、定位方便，价格经济等特点，已逐渐成为泌尿外科手术中很重要的辅助器械［2］。但随着应用的推广，给患者带来的负面影响即并发症也不容忽视。在我科双J管主要用于两类患者，一类是恶性肿瘤（如直肠癌、结肠癌、卵巢癌等）所致的输尿管粘连或梗阻;另一类是泌尿科的良性疾病如肾盂输尿管连接处狭窄、泌尿系上尿路结石钬激光碎石术后、输尿管外伤等患者。本研究选择泌尿系结石手术（腔镜经皮肾碎石取石术、输尿管镜钬激光碎石术或开放取石术）后留置输尿管双J管患者作为研究对象，手术后常规安置双J管，留置时间一般为4周，到拔管时间需住院拔管。发现留置双J管后患者常易出现血尿、膀胱刺激症、腰痛、骶尾部不适、膀胱尿液返流，管周结石致拔管困难等并发症而影响患者生活质量。为此我们选择近段时间留置双J管的患者78例，采用PDCA循环管理法以期减少置管患者术后并发症的发生率，现报告如下：1资料与方法1.1临床资料从2013年6月〜2013年12月在我科进行双J管置入术的符合研究纳入标准的患者78名，其中输尿管镜钬激光碎石39例，经皮肾镜钬激光碎石取石术20例，肾盂输尿管切开取石术19例。置入双J管后随机分为观察组与对照组，每组39例。对照组中男20人，女19人，年龄在26〜75岁，平均年龄为（47.6±3.8）岁;观察组中男21人，女18人，年龄在23〜78岁，平均年龄为（48.3±3.5）岁。选择患者的纳入标准：①研究对象具有较好的语言沟通能力;②研究对象意识清楚不包括昏迷、危重患者;③观察组与对照组置入双J管时间为4周。试验组与对照组患者都没有显著性差异，年龄、疾病发展情况以及纳入标准等一般资料具有相似性（P>0.05）。1.2方法对照组患者实施常规的医疗处理和护理措施，包括抗感染、对症处理、观察患者尿液性质、做好尿道口清洁，心理疏导、告知出院后4周来医院拔管等。观察组患者手术后在实施常规医疗护理措施的基础上，使用PDCA循环管理。第一阶段——计划：调查现状，找出问题，通过回顾查阅2013年5月以前留置输尿管双J管4周的患者出现相关症状和处理情况的病历资料、查找文献等方法，发现这些患者均有不同程度的血尿、尿路感染、尿频、尿急、腰痛、支架管管周结石等情况，分析患者置管术后并发症的产生因素。患者出现尿频、尿急等膀胱刺激症状及腰痛可能与留置的支架管或支架管过长刺激输尿管粘膜和膀胱黏膜，及输尿管及膀胱粘膜对支架管异物的刺激和敏感性以及支架管对输尿管和膀胱的异物刺激有关;出现血尿可能与尿路上皮有不同程度的支架管擦伤及患者不适当的运动有关;出现膀胱输尿管尿液返流可能与患者憋尿或尿路感染有关，而出现管周尿垢或结石可能受到患者本身为结石体质又未重视饮水量等因素的影响。而所有这些症状对患者的生活质量和舒适度所产生的影响也与我们的护理方法，健康教育和护理措施有一定的影响。据此，我们将2013年6月——2013年12月在我科进行双J管置入术的78例患者依置入时间的单双日随机分为观察组39例与对照组39例，对照组采用之前常规的医疗护理管理方法，观察组采按照PDCA程序实施医疗护理，于置管4周回医院行拔管住院期间，选择比较著名的满意度调查表，包括心理、社会、生理、精神4个纬度进行调查，现场收回。第二阶段——拟定措施并实施：建立严格的输尿管支架管置入术患者的健康登记表（包括健康教育内容，电话回访内容及督促内容），填写诊断、手术名称、双J管置入时间、相关症状、患者反应、出院后访问情况记录，患者出院后发放电话随访卡，随访卡内容包括患者填写部分：出院后尿路症状、出现频率，尿液颜色记录、饮水量记录活动情况，鼓励置管患者保证每日饮水1500-2500!左右，可饮糖盐水或服用金钱草颗粒予M受体阻滞剂托特罗定或a受体阻滞剂坦索罗辛，按医嘱口服;避免弯腰及大幅度的跳跃运动;出现不适及时电话联系等。病房健康管理师或护理组长至少每3-5天电话了解置管患者术后情况做相关指导并做好记录第三阶段——检查：根据患者或家属的意见以及回访患者的情况督促患者提前或按时回院拔管，拔管前做尿检观察血尿或有无尿路感染情况、尿路平片和B超了解J管有无移位、有无管周结石的发生等（如发现有管周结石情况先行冲击波碎石），以便进入下一步管理。第四阶段——反馈处理：根据前述三阶段的措施，观察效果和潜在的问题，修正不妥之处并形成规范的双J管置入术后患者的护理流程，按PDCA循环持续改进。观察指标选取比较著名的满意度调查表，密切观察两组患者对于置管后处理及护理措施的满意度调查以及患者术后并发症发生的情况。统计学处理统计分析时采用spss17.0软件分析，用检验计数资料，以p<0.05为有统计学意义。2结果比较两组患者出现并发症的情况对照组患者出现血尿、尿频、腰痛、骶尾部不适、管周结石等术后并发症发生率明显高于观察组患者，在临床上具有显著性差异（P<0.05）。具体见表1。表1比较两组患者不同管理方式后出现并发症情况［n（%）］比较两组患者的满意度情况观察组患者的总满意度（92.29%）明显高于对照组患者的总满意度（71.79%），在临床上具有显著性差异。具体见表2。表2比较两组患者不同管理后的满意度情况3讨论PDCA循环是由美国著名质量管理专家戴明博士于20世纪50年代提出，又称“戴明环”［4］,它是质量管理所遵循的科学程序，通过四个步骤P-Plan计划，D-Do实施，C-Check检查，A-Action反馈处理阶段等的管理，使工作质量在不断循环中得到持续改善和提高［5］。薛燕平［6］等将PDCA应用于肝硬化患者的健康教育后，患者的认知程度和自我护理意识明显提高，改善了生活质量。这对于我们将PDCA循环法应用到输尿管双J管置入术患者的护理质量管理中，对于规范健康教育内容，提高患者的认知度和自我护理观念，减少并发症的发生无疑起到了一定的灵感效应和护理质量持续改善的效果。观察组患者血尿、尿频、腰痛、骶尾部不适、管周结石等并发症的发生率明显低于对照组患者，在临床上具有显著性差异(P<0.05)。其中对照组有5例出现管周结石致拔管困难经体外冲击波碎石和抗感染治疗后将双J管顺利拔出，而试验组按PDCA法采取量化饮水量1500-2500ml、限制大幅度运动，给予口服M受体阻滞剂或a受体阻滞剂，经常电话访问指导饮食等并根据情况督促患者及时回院拔管等措施，其并发症尤其是发生管周结石的情况明显低于对照组。有研究显示因为留置双J管引起的并发症可达到80%［7］-90%［8］，两组患者置管术后均有不同程度的血尿、尿频和腰痛的情况，与支架管刺激肾、输尿管和膀胱粘膜有关，常规拔出双J管后上述症状明显减轻［9］，说明支架管所出现的并发症在留置双J管之后便开始出现［10］，所以在患者留置双J管后便应及时采取针对性的防范措施。另外，对于留置输尿管双J管的患者，应尽可能的减少其留置时间，普通的输尿管双J管最好在4周以内拔出［11］，意大利学者Giannarini［12］等提出4周的输尿管支架管置管时间过长，对于不算复杂的手术，其置管的时间一般1周即可。这提示我们对于两组置管患者均出现的不同程度的并发症缩短其置管时间的研究也将是减少类似情况的措施之一。尿频、尿急等尿路刺激症状为留置双J管后最常见的并发症，原因可能是双J管刺激膀胱三角区和后尿道所致，在膀胱三角区、后尿道以及输尿管下段等部位有丰富的a1受体［13］。事实上我们的观察结果也显示，a受体阻滞剂及M受体阻滞剂的应用对于缓解双J管置入后所出现的尿路刺激症状有一定的改善效果，李强［14］认为，M受体阻滞剂可以有效减少患者逼尿肌收缩以及膀胱感觉冲动，故给予留置双J管的患者进行托特罗定药物治疗。在邱智［15］等的报道中，置入输尿管支架管出现肉眼血尿达35%，出现疼痛者达75%而出现排尿困难、尿不尽感、尿急、尿频者的比例分别在52%、58%、60%和65%。本观察组所出现的类似症状稍低于上述比例，可能与应用a受体阻滞剂和M受体阻滞剂以及及时的心理疏导、转移患者注意力有关，同时也不排除观察例数较少的因素。对照组中所出现的管周结石、血尿、尿路刺激症状等情况，提示我们建立输尿管J管置入术后患者的健康记录表，出院时发放电话随访卡，按时电话随访，提高对支架管置入术相关症状防治的认知度很有必要，包括自我观察、自我护理如：根据尿液的颜色适当增加饮水量至1500-2500ml，根据患者体重身高情况保证每日摄入400-500g蔬菜，200-400g水果，适量瘦肉，少吃高脂肪、动物油、纯能量、精制糖、含钙高(如豆制品、奶制品、坚果类)等食物，碱化尿液，冲刷尿路，减少结石生成机会;发现血凝块及时来院就诊;不做重体力劳动和弯腰、伸展等大幅度运动以免刺激尿路、J管移位加重症状等都非常重要。另外，选择适当长度的输尿管双J管和缩短留置时间也不失为减少并发症的措施之一。置入输尿管双J管虽在保持尿路内引流通畅，保护肾功能，降低输尿管梗阻或狭窄以及促进输尿管吻合口愈合等方面起到了重要作用，但因此引发感染、血尿、尿频、腰痛、管周结石等也一定程度的影响到患者的舒适度和生活质量。运用PDCA循环管理模式，找出该类患者存在的和潜在的健康问题，分析原因，针对性的采取措施可以较明显的减少置入输尿管双J管患者的术后并发症。需要指出的是，对于留置输尿管双J管患者的适应症选择、留置J管长度和材质以及留置时间的适宜性及对患者性生活质量的影响等诸方面和改善护理措施等还有待进一步研究。参考文献：[1]朱丽珍，邱智，李进，等.留置输尿管支架管患者院外不良反应的调查[J].护理学杂2009，24（12）：30-31⑵马忠平，输尿管支架管在泌尿系统中的研究及其并发症分析[J]医护论坛，2011，18（10）：175-176。[3]等JoshiHB，NewnsMN，StanthorpeA，etal.Ureteralstentsymptomquestionnaire：developmentandvalidationofamultidimensionalqualityofmeasure.Jrol，2003，169：1060-1064[4]李继平.护理管理学[M].北京：人民卫生出版社，2006185-187[5]潘绍仙.现代护理管理学[M].北京：科学技术文献出版社，1999：212[6]薛燕平，张中军，胡霜洁.PDCA循环法在肝硬化患者健康教育中的应用[J].中国误诊学杂志，20088（11）：2715-2716[7]JoshiHBOkekeA，NewnsN，etalChareractorizationofuniarysymtomsinpatientswithureteral.Urology，2002，59：511-519[8]邱智，孙玉成，朱丽珍，等，输尿管留置双J管患者生活质量的初步调查.中华泌尿外科杂志，2010