《老年人技术护理》项目八 护理记录

老年人护理技术项目八护理记录

知识目标

掌握各项护理记录的书写

理解护理记录的要求

了解护理记录的意义及护理文件的管理

能力目标

运用护理记录反馈的信息，初步解决老年人身体状况变化的处理和救治

培养学生通过护理记录观察老年人身体状况变化的能力

培养学生将理论应用于实践的能力

素质目标

严格遵守法律、法规及各项诊疗护理规范，克服随意性做好各项护理记录，保障医疗护理及患者安全

与小组分享学习经验，以团队协作的形式巩固护理记录的相关知识和技能

了解老人身心状况，关心爱护老年人，结合护理记录，能自主分析可能发生的问题及采取预防措施思维导图护理记录的概述01目录CONTENT护理记录的主要内容02出入液量的统计03任务一

护理记录的概述【案例导入】

2013年1月26日，某医养结合院区一名76岁的男性老人死亡。该老人患有“急性脑梗塞、糖尿病、肾病”。入院后给予常规诊疗护理，不料，当晚病情突变，老人突发呼吸、心跳骤停，经抢救无效死亡。从入院到死亡，历经8小时20分钟，死者家属出于对死者诊治的疑惑，要求复印病历，并在护理文件中发现了明显的错误：老人入院当晚已经死亡，但第二天的记录单上仍有护理记录！于是，死者家属一纸诉状将医养结合院告上法庭。

护理记录内容如体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、重危老年患者观察记录等，是护理人员对老人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，它是临床护理工作的重要组成部分。护理人员在护理文件的记录和管理中必须明确记录的重要性，做到认真、负责、细致，并遵守专业技术规范要求。子任务1护理记录的意义一、护理记录的意义

1.提供信息

护理文件反映老人病情变化，是对疾病转归全过程客观、全面、及时的书面记录。通常是医生了解老人病情进展、制定和调整治疗方案的重要参考依据。2.评估老人通过护理记录有助于明确老人的需要，确定老人的健康问题进而制定有针对性的护理计划。3.提供教学与科研资料

标准、完整的护理记录体现出理论在实践中的具体应用，是教学的最好材料；同时也为科研提供重要资料，特别是对回顾性研究具有重要的参考价值。子任务1护理记录的意义4.提供评价依据

护理记录质量是衡量护理人员素质、护理管理水平、护理技术水平和工作效果的重要标志之一，故在一定程度上反映出一个养老机构的护理服务质量，可作为养老机构等级评定及对护理人员考核的参考资料。5.提供法律依据

护理记录是具有法律效应的文件，为法律所认可的依据。其内容反映了老人在入住养老机构期间接受护理的具体情形，在法律上可作为医疗纠纷、人身伤害、保险索赔、犯罪刑事案件以及遗嘱查验的证明。因此，只有严格遵守规范要求进行完整、准确的护理记录，才能为法律提供有效的依据及保护护理人员的合法权益。子任务2护理记录的要求二、护理记录的要求

及时、准确、完整、简要、清晰是书写各项护理文件的基本原则。1．及时

护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记、错记，如给药，应同时记录开始给药和结束给药的时间，以保证记录的时效性，维持最新资料。2.准确

护理记录在内容、时间及真实性上必须准确、无误。尤其对老人的主诉和行为应进行详细、真实、客观的描述，不应该是护理人员的主观解释和有偏见的资料。不可随意涂改或剪贴，必须更改时应该用所书写的钢笔在错误的字词上划线删除或修改，并在上面签全名。子任务2护理记录的要求3.完整

眉栏、页码须填写完整，各项记录应按要求逐项填写，避免遗漏。每项记录后签全名，以明确责任。4.简要

书写应规范、简明扼要、重点突出。应该使用医学术语和公认的缩写，避免笼统、含糊不清的描述。5.清晰

要求用蓝钢笔记录，字迹要清楚、端正，保持表格干净、整洁。子任务3

护理文件的管理三、护理文件的管理

护理文件是养老机构重要的档案资料之一，包护理记录单、病史交班报告等，对观察老年人身体状况、病情等变化方面提供至关重要依据，所以无论是在老人住院期间还是出院后都应按要求妥善保管，以备后用。子任务3

护理文件的管理1.养老机构护理文件应摆放有序，记录和使用后必须放回原处。2.必须保持护理文件的清洁、整齐和完整，不得撕毁、涂改或丢失。

3.老人及家属不得随意翻阅护理文件，不得擅自携带文件出养老机构；因医疗活动、复印或复制等需要带离养老机构时，应当由养老机构指定专人负责携带和保管。4.养老机构交班报告保存1年，以备查阅。【想一想】（1）王先生因为母亲的死亡对养老机构的诊治措施抱有疑虑，他可以复印母亲在养老机构住院期间的护理文件吗？（2）患者出院后，护理人员能否丢弃其住院期间的入住资料？

任务二

护理记录的主要内容子任务1个案记录书写

一、个案记录书写

对于生活半自理及完全不能自理的老人，出了日常记录外，还应该有个案护理记录。个案护理记录的主要内容包括一般情况、主观资料、客观资料、身心评估情况、制定的护理计划、护理措施、实施效果记录、阶段评价、健康教育等，如表8-1和8-2所示。

子任务1个案记录书写

入院编号：表8-1个案护理历程记录首页一、一般情况姓名：性别：年龄：房间／床号：职业：民族：籍贯：婚姻状况：文化程度：宗教信仰：来院方式：联系人：入住日期：家庭地址：联系电话：医学诊断：

记录日期：记录人签名：子任务1个案记录书写

表8-1个案护理历程记录首页二、老人健康状况（一）入住原因及经过

（二）现在身体状况（主诉、饮食、睡眠、排泄等）

（三）既往身体状况（既往史、过敏史、家族史、婚育史等）

（四）心理、精神和社会适应等状况

子任务1个案记录书写

表8-2个案护理记录单日期记录内容：生命体征、主诉、护理措施、结果、评估身心状况、与家属联系情况、反馈信息、健康指导（可根据实际情况选项记录）签名

姓名：床号/房间号：备注：一级护理１～３天记录一次；二级护理每月记录一次；如有病情变化随时记录。子任务2

危重记录书写二、危重记录书写

对于病情危重的老人，应有重病老人护理记录。重病老人护理记录的主要内容包括时间、入量（饮水量、食物中的含水量、输液量、输血量等）、出量（小便量、大便量、呕吐物量、咳出物量－咳血及咳痰、引流量、创面渗液量等）、生命体征、老人主诉、病情动态、实施的治疗、护理措施及效果、老人神志、精神、心理状态等，见表8-３。病情危重的老人应１～２小时记录一次，以便及时发现病情变化、及时给予处理。子任务2

危重记录书写表8-３危重记录书写单日期时间生命体征入量出量病情观察及处理签名体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mm/Hg项目ml项目ml

姓名：年龄：床号：诊断：科区：【想一想】

某心衰老人抢救无效死亡，死者家属发现护理记录中显示，死者临死前3小时，“入量”记录为盐水205ml，据前次入量记录仅1小时30分，以后没有“余液”的记录，因此被认定为１小时30分钟内输入盐水205ml；此外，护理记录中有几处涂改，心率、输液滴数的数字均有涂改，被认定不能反映真实情况。最后被认定为大量快速输液加重心衰，与死亡存在因果关系，构成一级甲等事故轻微责任。

请问：该案例中，护理人员在护理记录的书写中存在哪些问题？

子任务3书写护理记录的注意事项三、书写护理记录的注意事项

护理人员在书写护理记录时，有以下注意事项：

1.书写护理记录的时间具体到分钟。2.书写中注意记录应衔接紧密，不留空行，签全名。3.护理操作的内容应记录操作时间、关键步骤，比如：插胃管时抽出胃液、在操作中老人的情况、操作者签名。子任务3书写护理记录的注意事项4.护理记录内容应包括非操作性的护理措施的记录，如巡视病房、重要的教育内容及告知性的护理措施。5.临时给药应记录药名、剂量、服药后老人反应情况。6.病人有症状时，医生未给予处理意见，嘱“观察”，观察同样是医嘱，护理人员要记录医生的全名和嘱观察的内容。7.危重老人记录单应特别强调时间性，包括老人病情变化时间、抢救时间、用药时间、各项医疗护理技术操作的时间、专家会诊时间、老人死亡时间，具体到分钟。任务三老年人24h出入液量的统计【案例导入】

李爷爷，72岁，患有冠心病20余年，近日老人因肺部感染引发心力衰竭，病情危重。遵医嘱需要严格控制出入量，如果你是她的护理员，应该如何统计老人24小时出入量？

子任务1出入量统计的内容一、出入量统计的内容1.24小时摄入量：

包括每日食物的含水量、饮水量、输液量、输血量等。2.24小时排出量：

包括尿量、呕吐物量、大便量、咯出物量、出血量、引流量等。子任务2

老年人24h出入量统计二、老年人24h出入量统计1.操作目的了解老年人病情，为病情诊断、治疗提供依据。2.操作实施流程（如图8-1）子任务2

老年人24h出入量统计表8-1老年人24ｈ出入液量计算操作流程操作流程

沟通（案例）要点说明核对医嘱、用物、老人信息奶奶，您好！我是您的责任护理员XXX，请问您叫什么名字？让我核对一下您的信息好吗？1.对自理能力差者，应由护理员协助计算2.对昏迷、尿失禁等患者，建议留置导尿3.确保引流通畅4.一切摄入量和排出量要随时准确记录评估1.患者病情、合作程度2.引流管引流情况3。24h出入液量具体内容的了解程度1.严格执行查对制度2.确保量杯、便盆干燥清洁，确保标准称准确子任务2

老年人24h出入量统计操作流程

沟通（案例）要点说明准备1.操作者：洗手、戴口罩2.环境：干净整洁、温湿度适宜3.用物：医嘱、有刻度的水杯、量杯、便盆、标准称1.饮水量：建议患者用有刻度的水杯饮水2.食物中的含水量：凡固体食物应记录单位数量或重量，如馒头1个（约50g）、苹果1个（约100g），再根据医院常用食物含水量及各种水果含水量核算其含水量3.输液量、输血量：核对医嘱并记录4.尿量：指导患者将小便排入便盆，并用量杯准确测量，自理能力差者由护理员协助；昏迷者、尿失禁者留置导尿管记录；使用尿垫者，先测定干尿垫重量，再测定湿尿垫重量，两者之差即为尿量5.大便量：除成形大便记录次数外，液体以ml计算6.呕吐物量、咯出物量、创面渗液量：用称重法测定7.引流量：同尿量一样的测量方法子任务2

老年人24h出入量统计操作流程

沟通（案例）要点说明观察与记录1.操作完毕，消毒双手；在24h出入液量记录单上注明日期、时间、项目、量，签全名。2.注意观察患者反应，并做好记录及交接班。如有异常，及时与医生联系，或酌情处理。子任务2

老年人24h出入量统计【注意事项】1.临床工作中通过对老人出入液量的观察正确记录，及时了解病情动态变化，并根据老人的病情变化制定相应的治疗措施，有效控制因液体量过多或过少对老人治疗造成