医院培训课件：《常见护理文书书写问题与对策》

常见护理文书书写问题与对策护理部

现状近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。《医疗事故处理条例》[10]明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任目录contents规范护理文件书写重要性1护理文书归档管理2目前存在的问题4如何书写护理记录5护理文书书写原则及要求3规范护理文件书写重要性01PART规范护理文书重要性临床护理文书书写规范完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。规范的护理记录是维护护患双方合法权益。规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点。规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全。规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平反映医院的医疗质量和管理水平护理文书归档管理02PART

护理文书归档管理✮归✮归档内容：主要包括体温单、医嘱单、手术清点记录单、护理记录单、专科护理记录单(如急危重症护理记录单、产科护理记录单、新生儿护理记录单)、

特殊

护理技术操作知情同意书等。✮保存时限：门(急)诊病历由医

疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。✮归档时限：电子护理文书内容可支持归档操作

，在诊疗结束后

，可将病历转为归档状态

，归档后原则上不得修改

，特殊情况下确需修改的

，经医院医务部门批准后进行修

改并保留修改痕迹。✮保存时限：门

(急)

诊电子病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年

；住院电子病历保存时间自患者最

后一次出院之日起不少于30年。纸质护理文书电子护理文书

护理文书归档管理✮归✮归档顺序：一般为手术清点记录、特殊护理技术操作知情同意书

、体温单、医嘱单、护理记录单

(包含专科护理记录单)。✮归档要求：归入病案的护理文书应严格做好质量控制✮保存要求：电子护理文书随患者出院经审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理，可支持护理人员借阅归档电子病历，借阅操作可记录，浏览内容可跟踪。✮打印管理：归档后的电子护理文书形成病案，采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本，打印的纸质版本应当统一规格、字体、格式等。纸质护理文书电子护理文书护理文件书写原则与要求03PART护理文件书写原则临床护理文书书写规范客观就是将病人所患疾病实实在在的反映出来真实是把对病人的观察、护理措施用医学术语描述，真实记录，杜绝伪造记录!!准确指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误，尤其是病人主诉。及时护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，需保证记录的实效性。完整楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表格逐页填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名护理文件书写基本要求临床护理文书书写规范护理文书书写除了通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文，其他均使用中文。护理文件书写要求文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。书写过程中如果出现错别字，应当用原色笔双横线划在错字上，并在其右上方写上修改内容及签名，正确书写，每页修改不得超过三处，每处不超过5个字，不得采用刮、粘、涂方法掩盖或去除原来的字迹。数字、时间、姓名禁止修改护理文件书写基本要求记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写;时间记录采用24小时计时制。如:午夜十二时为00:00;早上七时为07:00;中午十二时为12:00;下午五时为17:00护理记录中出现的数字均用阿拉伯数字书写，不要用汉字。但护理级别应用汉字，如二级护理。护理文书按照规定的内容由注册护士书写，内容必须与医生病历相关记录相吻合，书写人员签全名。实习、未注册护士书写的记录应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写护理文书。护理文件书写基本要求门(急)诊病

历护理文书1.

门

(急)

诊病历护理记录应当由接诊护士在患

者就诊时及时完成。2.

记录简明扼要并注明患者去向。3.

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。4.

抢救危重患者时应当书写抢救记录。5.

门

(急)

诊抢救记录书写要求按照住院病历抢

救记录书写要求执行因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，有关医务人员在抢救结束后6小时内据实补记。护士长定期要对护理文件书写进行审阅。目前存在的主要问题04PART目前存在的问题1体温单患者入院当天缺大小便次数、输液量；翻页缺血压、体重、身高。2医嘱单长期、临时文字医嘱及停止医嘱没有审核执行。3护理记录单在记录中有些护士对医学术语使用不规范，描述不准确，有些对文字斟酌欠严谨。4病情记录针对性不强，不能反映病情变化。记录的重点应放在护理措施、健康宣教方面。目前存在的问题5采取护理措施后，不记录效果，记录不连贯。6手工签名不及时，漏签名，存在错别字和同音字，漏项（如诊断）。7出院病历未及时打印体温单及护理记录单。8患者信息登记不认真（如住院号错误、无身份证、出生日期错误等）。9入院评估单填写内容不完整，存在漏项。如何书写护理记录05PART输血护理记录1遵医嘱经2人核对无误后输入“xx”型悬浮红细胞2u，血袋号xxxxxx.20流/分。2床边观察15分钟，未见输血不良反应，调输血速度60滴分。(成人60-80滴/分，小儿20-40滴/分;失血性休克者需快速滴注:2u的血要求1h内输完;血小板30分钟输完，心功能不全者除外3每隔20分钟巡视一次，直至输完。(记录:巡视一次,未见输血不良反应)。4输血完毕，生理盐水冲洗输血管，未见不适。病情及治疗动态记录1从护理观察的觉度动态和连续反映患者的客观情况，护理记录书写的主要内容（生命体征、手术时间、死亡时间、病情发生变化时间、伤口引流量、性质、压疮大小等描述）必须与医生记录相吻合。2记录患者病情观察、护理措施和效果等。

吸氧患者评估吸氧状态、有无吸氧并发症；鼻饲患者评估胃管状态、鼻饲效果，观察胃管有无堵塞、脱出，有无误吸、窒息、胃潴留等；留置引流管患者，评估导管位置、固定情况、引流状态及有无机体管腔损伤和感染等；使用冷(热)治疗的患者，评估冷(热)温度及局部皮肤症状；静脉治疗患者评估其输注速度、有无输注并发症、心梗患者，要体现出患者胸痛的症状是否缓解，观察有无心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症出现，保持大便通畅的措施及心里护理是否到位。病情及治疗动态记录如为“病人的主观感受”，必须注明“患者诉…”。如"患者精神异常”，这是主观判断，应把病人的异常表现真实记录

能量化的尽量量化，如:不要写“病人血压偏高”应写血压值:“患儿发热”，应记录体温:心慌要记录脉搏或心率;呼吸急促或困难要记录生活体征等354T.P.R.BP一般不单一记录，而是集体出现:如:降温后观察体温,护理记录须同时记录T.P.R.BP,必要时时记录血压）病情及治疗动态记录手术患者应记录术前准备情况(备皮、药物过敏试验、肠道准备等)、麻醉方式、手术名称；术后记录患者返回病室的时间、麻醉清醒状态、生命体征、疼痛情况、伤口情况、术后体位、引流情况等。患者有特殊治疗、特殊检查、特殊用药、输血等应及时记录。病情变化随时记录。687转科/转院或出院时有护理小结病情及治疗动态记录不要用模糊不清的词和概念如:夜间睡眠尚可(夜间间断或连续睡眠几小时)生命体征平稳、大小便正常(可用具体数值记录)病情好转(何为好转?)，要用具体症状、体征说明。9病情变化与医生沟通应注意问题1患者病情有变化时，应及时报告医生，医生有医嘱，应记录遵医嘱采取的措施2医生无医嘱，应写告知XX医生，遵医嘱继续观察，记录观察到的症状、问题，而不可以写“报告医生，未给处置”的字样只有医生可以嘱患者……，护士应写告知患者……护理级别更改时，不要写遵医嘱改二级护理，应写遵医嘱给予(或执行)二级护理、改饮食治疗也是一样。34将注意事项融入护理记录中1如:瘫痪患者指导良姿位摆放，定时翻身，预防压疮等留置导管的患者要妥善固定，告知防止导管滑脱2吸氧患者，告知吸氧注意事项，禁止吸烟，禁止随意调节氧流量；拔尿管患者，要写遵医嘱拔出尿管，指导其有效接尿，观察排尿情况。随后观察记录(拔尿管2小时左右)患者是否能自主排尿尿潴留留置尿管患者，一定要分次放尿。如:下腹胀满，尿液不能自主排出，遵医嘱留置尿管，引流深黄色尿液500ml，夹闭尿管30分钟后，再写开放尿管，引流