腹痛机制及诊断

腹痛的诊断及鉴别诊断是临床极其常见的症状,也是促使病人就诊的主要原因。腹痛多数由腹部脏器疾病所引起,但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。腹痛（abdominalpain）有的疾病来势急骤而剧烈,有的起病缓慢而疼痛轻微。病变的性质可为器质性,也可能是功能性。

病原因复杂,引起腹痛机制各异认真了解病史作出正确的诊断联系病理生理改变进行全面的体格检查和必要的辅助检查（包括化验检查与器械检查）综合分析胃:病变压痛区肝、胆:病变压痛区盲肠、阑尾:病变压痛区肾脏:病变压痛区输尿管:病变压痛区附件:病变压痛区临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性腹痛与慢性腹痛1、腹腔器官急性炎症:部位与炎症器官神经感应相当，为钝痛，呈持续性或间歇性隐痛，多伴有感染的全身表现，白细胞计数增高。如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎、胆道结石、胆道蛔虫症、急性盆腔炎等。2.空腔脏器急性梗阻或扭转：常起病急骤，呈阵发性绞痛、间歇性减轻，伴恶心、呕吐和腹胀等，腹部明显压痛。如肠梗阻、肠扭转、肠系膜或大网膜扭转、泌尿系结石梗阻及卵巢囊肿扭转等。（一）、急性腹痛3、腹腔脏器破裂或急性穿孔：起病急骤，迅速产生弥漫性腹膜炎，腹痛尖锐、剧烈、持续，腹膜刺激征明显。如消化性溃疡、伤寒等穿孔，卵巢滤泡和肝癌结节破裂、外伤性肝脾破裂等。4、腹膜炎症多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。5、脏器急性血管性病变：腹中部持续性剧烈疼痛，阵发性加剧，伴呕吐、腹部压痛、腹膜刺激症及肠麻痹。如缺血性肠病、肠系膜动脉栓塞或血栓形成、夹层主动脉瘤等。6.腹壁疾病如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。1、腹腔脏器的慢性炎症：起病缓慢，反复发作，疼痛部位常与脏器病变位置相符，程度较轻。如反流性食管炎、慢性胃炎、胃十二指肠憩室炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、克罗恩（Crohn）病等。2.胃、十二指肠溃疡（二）、慢性腹痛3、腹腔脏器的扭转或梗阻如慢性胃扭转。4、腹腔脏器肿瘤性病变：起病隐匿，疼痛呈进行性加重，同时伴有癌变脏器自身功能的异常。如胃癌、胰腺癌、胆道系统的肿瘤、肠道肿瘤和肝癌等5.脏器包膜的牵张：实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛。如肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。6.腹腔脏器缺血性病变：因动脉硬化而导致慢性内脏血供不足。病人常表现为大量饮食后发生脐周压榨样疼痛，逐渐发展为少量饮食也可诱发，多伴有腹泻。如肠系膜动脉硬化症。7、胃肠动力功能紊乱如功能性的胃肠病。8、空腔脏器的张力变化如胃肠痉挛或胃肠、胆道运动障碍等。（三）、腹腔外或全身性疾病所致腹痛1.胸腔疾病：膈胸膜炎、肋间神经痛、急性心肌梗塞、急性心包炎等胸腔疾病与上腹部急腹症的鉴别鉴别点膈胸膜炎急性心肌消化性溃疡急性急性梗塞穿孔胰腺炎胆囊炎诱因呼吸道感染过度劳累，情绪饱餐暴饮暴食脂餐紧张，饱餐等上腹痛持续性，一般持续性，持续剧痛持续剧痛绞痛胸痛与咳嗽呼吸有关胸骨下痛反射痛胸部及上腹臂、颈或下颌肩项部胸背、下腹部右肩部休克偶见常见常见出血坏死型常见罕见过去史有心绞痛史消化性溃疡嗜酒和胆囊胆绞痛疼痛史病发作史体征胸部体征阳性可有心律不齐腹肌强直上腹明显压痛右上腹肋缘下压痛和腹肌痉挛实验室检查白细胞增高AST、CKMB增高血尿淀粉酶增高胆红素增高心电图无异常特征性改变无特殊无特殊无特殊X线检查胸膜炎、肺炎心脏可见增大气腹征空肠曲胀气胆结石征2.全身性疾病伴腹痛（1）、糖尿病酮症酸中毒:腹痛多呈全腹性，伴恶心、呕吐，有时可出现腹部压痛和轻度肌紧张，血白细胞计数增多。鉴别要点:有糖尿病的表现，伴有失水、代谢性酸中毒及神志改变；多先有呕吐后腹痛，尿酮体强阳性，血糖明显升高。（2）、尿毒症:可全腹痛，伴呕吐、腹胀或压痛。鉴别要点:有肾脏病史或高血压、糖尿病病史，尿常规异常，血尿素氮、肌酐增高。（3）、铅中毒:顽固性便秘和腹痛，腹痛多为急性脐周或脐下阵发性剧烈绞痛。鉴别要点:接触史，腹壁柔软，无固定压痛点，常伴神经、精神及贫血等征象，红细胞检查有贫血及嗜碱性点彩。（4）、腹部过敏反应（过敏性紫癜）:阵发性腹部绞痛伴呕吐、腹泻和血便，腹部无确切的腹膜刺激症，可见皮疹，白细胞检查嗜酸性粒细胞增多。（5）、结缔组织病:可有腹痛，常位于脐周，无腹膜刺激症，伴有多系统损害的表现和体征，自身抗体阳性。（6）、皮肤带状疱疹:剧烈胸痛，延及背部及腹部。鉴别要点:疼痛性质为灼痛，沿神经分布，有相应的皮肤痛觉过敏，无腹肌痉挛和腹膜刺激症，病前先有全身不适。（7）、神经根痛:脊髓神经后根受刺激可导致剧烈腹痛，疼痛部位与后根刺激的皮肤感觉区相当。疼痛可持续性或发作性剧痛、程度不一，常伴有相应皮肤区感觉异常。腹痛发生可分为三种基本机制,即内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。

[发生机制]是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓，其疼痛特点为:内脏痛（visceralpain）:①疼痛部位含混,接近腹中线；②疼痛感觉模糊,多为痉挛、不适、钝灼痛；③常伴恶心、呕吐、出汗等其他植物神经兴奋症状。是来自腹膜壁层的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。其特点是:躯体痛（somaticpain）:①定位准确,可在腹部一侧;②痛的程度剧烈而持续；

③可有局部腹肌强直；

④腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。也称感应痛,是腹部脏器引起的疼痛,刺激经内脏神经传入,影响相应脊髓节段而定位于体表,即更多具有体神经传导特点,疼痛程度剧烈,部位明确,局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。牵涉痛（referredpain）:临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制,如阑尾炎。1.腹痛部位一般腹痛部位多为病变所在部位。[临床表现]胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎,胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎,胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎,胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎,胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎,胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎,胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎,胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎,胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎,胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎,胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎,胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎,胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎,胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎,腹痛的性质和程度与病变性质密切相关。

2.腹痛性质和程度突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛,多为胃、十二指肠溃疡穿孔。中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。胃肠痉挛,胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛,相当剧烈,致使患者辗转不安。绞痛的鉴别诊断肠绞痛多位于脐周、下腹部常伴有恶心、呕吐、腹泻或便秘、肠鸣音增加等胆绞痛位于右上腹,放射至常有黄疸、发热、肝可触及右背与右肩胛或墨菲征阳性肾绞痛位于腰部,并从肋腹常有尿频、尿急、小便含蛋白向下放射,达于腹股质、红细胞等沟、外生殖器及大腿内侧疼痛类别疼痛的部位其他特点阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直,提示为急性弥漫性腹膜炎。隐痛或钝痛多为内脏性疼痛,多由胃肠张力变化或轻度炎症引起。胀痛可能为实质脏器的包膜牵张致。胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物历史,而急性胰腺炎发作前则有酗酒、暴饮暴食史。部分机械性肠梗阻与腹部手术有关。腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者,可能是肝、脾破裂所致。3.诱发因素

餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致；饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于胃窦、十二指肠溃疡；宫内膜异位者腹痛与月经周期有关；卵泡破裂者发作在月经间期。4.发作时间与体位的关系如果某些体位使腹痛加剧或减轻，有可能成为诊断的线索。例如:胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻。十二指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解。胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻。反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时显，而直立位时减轻。[伴随症状]

腹痛伴有发热寒战者显示有炎症存在,见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿,也可见于腹腔外疾病。腹痛伴黄疸者可能与肝胆胰疾病有关。急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。

腹痛伴休克同时有贫血者无贫血者见于胃肠穿孔绞窄性肠梗阻肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎可能是腹腔脏器破裂（如肝脾或异位妊娠破裂）；腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎也可有腹痛与休克,特别警惕；伴呕吐者提示食管、胃肠病变,呕吐量大提示胃肠道梗阻；伴反酸、嗳气者提示胃、十二指肠溃疡或胃炎；伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或瘤。此外,腹痛伴血尿者可能为泌尿系统疾病（如泌尿系统结石）所致。1、腹痛起病情况有无饮食、外科手术等诱因，除注意病因、诱因外，应特别注意缓解的因素。2.腹痛的性质和严重度通常先用一般提问询问怎样痛？有多重？如其不能得到满意回答，可用选择提问是烧灼样、绞痛样、刀割样？还是隐隐作痛、胀痛等。[问诊要点]3、腹痛的部