中职《妇产科护理学》教程课件-第3章-妊娠期妇女的护理全篇

第三章妊娠期妇女的护理第一节妊娠生理一、妊娠(pregnancy)的概念妊娠:胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。卵子受精为妊娠的开始，胎儿及其附属物自母体排出为妊娠的终止。全过程40周，10个妊娠月二、受精与着床1、受精（fertilization)：精子与卵子结合的过程。受精的卵子叫受精卵，标志新生命的诞生。2、受精卵的输送和发育：桑椹胚、囊胚3.着床（implantation)(植入)：晚期囊胚侵入子宫内膜的过程：定位、粘着和穿透三个阶段。完成着床的三个条件①透明带消失；②滋养层分出合体滋养层细胞；③囊胚与子宫内膜同步发育④体内有足够的孕酮卵细胞精子穿过透明带

囊胚桑椹胚受精卵四细胞二细胞卵裂卵细胞精子胚胎发育过程囊胚4.蜕膜的形成底蜕膜真蜕膜包蜕膜

三、胎儿附属物的形成和功能胎儿附属物是指胎儿以外的组织，包括：1、胎盘：2、胎膜：由绒毛膜和羊膜构成3、脐带：由体蒂发育而来，30～70㎝，平均50㎝内有1条脐静脉，2条脐动脉4.羊水：胎儿及其附属物

胎儿与附属物的关系1.胎盘①胎盘的形成:羊膜、叶状绒毛膜、底蜕膜。②胎盘的结构:450～650克，直径16～20厘米，后2.5厘米，月足月胎儿的1/6③胎盘的功能:简单扩散、易化扩散、主动运输、血管合体膜的裂隙或细胞质膜的内陷吞噬进行物质交换

胎盘胎盘的功能气体交换:O2和CO2—简单扩散供给营养:葡萄糖—易化扩散;氨基酸、电解质、维生素—主动运输排除胎儿代谢产物:替代泌尿系统合成功能:激素和酶防御功能:胎盘屏障功能有限

胎盘的血液循环胎盘合成的激素★人绒毛膜促性腺激素（HCG):合体细胞分泌，受精后10天可测出，8～10周达高峰持续1～2周下降，产后2周消失。诊断早孕的敏感方法之一。人胎盘生乳素（HPL):妊娠2个月开始分泌，9个月达高峰，直到分娩。雌激素和孕激素:早期由妊娠黄体产生，8～10周后由胎盘产生。酶:催产素酶、耐热性碱性磷酸酶2.胎膜由平滑绒毛膜和羊膜构成含有甾体激素代谢所需要的多种酶,和甾体激素的代谢有关。胎膜含有花生四烯酸的磷脂,故与分娩的发动有关。3.脐带、羊水脐带:由体蒂发育而来，30～70㎝，平均50㎝，1条脐静脉，2条脐动脉。羊水:早期来自母体血清的透析液，中期以后来自胎儿尿液；羊水的吸收胎膜完成50%，另外靠胎儿的吞咽。总量800～1000ml。

四、胎儿发育特征1、8周末：胚胎初具人形，头的大小占整个胎体的一半，可分辨出眼、耳、口、鼻，四肢一具雏形，超声可见早期胎心波动。2、12周末：胎儿身长9cm，体重20g。胎儿外生殖器已发育。3.16周末：胎儿身长16cm，体重100g，从外生殖器可辨别性别，已长出头发，胎儿已有呼吸运动，开始形成成人血红蛋白。

4周5周6周7周8周4、20周末：胎儿身长25cm，体重300g。临床可听到胎心，全身有毳毛，出生后有心跳、呼吸、排尿及吞咽功能。自20周到满28周前娩出的新生儿，称为有生机儿。5.24周末：胎儿身长30cm，体重700g。各脏器均已发育，皮下脂肪开始沉积，但皮肤仍呈皱缩状。3月4月5月6.28周末：胎儿身长35cm，体重1000g。皮下脂肪沉积不多，皮肤粉红色，可有呼吸运动，但表面活性物质含量低，此时出生易患特发性呼吸窘迫综合症。加强护理可以存活。7、32周末：胎儿身长40cm，体重1700g。面部毳毛已经脱落，生活力尚可。

6月7月8~9月8、36周末:胎儿身长45cm，体重2500g。皮下脂肪发育好，毳毛明显脱落，指（趾）甲已超过指（趾）尖，出生后能啼哭、吸吮，生活能力好，此时出生基本可以存活。9、40周末:胎儿已成熟。胎儿身长50cm，体重3000g以上。体形外观丰满，皮肤粉红色，男性睾丸已下降，女性大小阴唇发育良好，出生后哭声响亮，吸吮力强，能很好存活。五、胎儿的生理特点1.循环系统的特点解剖脐静脉1条（含氧量高、营养丰富的血液）脐动脉2条（来自胎儿含氧量低的混合血）动脉导管卵圆孔血液循环特点（见图）胎儿血液循环2.血液红细胞:早期来自卵黄囊，妊娠10周时在肝脏，以后在脾、骨髓，足月时90%由骨髓产生。总数高、体积大、寿命短。血红蛋白:原始血红蛋白、胎儿血红蛋白、成人血红蛋白。数量增多。白细胞:妊娠2个月出现，足月时达1.5～2×1010/L。胸腺和脾脏产生淋巴细胞。3、呼吸系统：呼吸功能由母儿血液在胎盘进行气体交换完成，但出生前必须完成呼吸系统的发育。4、消化系统：11周有肠蠕动，16周建立胃肠功能。肝功能不健全。5.泌尿系统：11～14周有排泄功能，14周后膀胱内有尿液6.内分泌系统：甲状腺是胎儿发育的第一个内分泌腺，4周合成甲状腺素肾上腺发育突出，能和肝、胎盘共同合成雌三醇。※第二节妊娠期母体的变化一、生理变化生殖系统乳房循环系统泌尿系统呼吸系统消化系统皮肤内分泌新陈代谢（一）生殖系统的变化子宫:形状、容量、重量，宫缩、子宫下段形成阴道:黏膜充血水肿、抗感染外阴卵巢:停止排卵、激素输卵管:伸长、蜕膜细胞（二）乳房的变化增大、偶有刺痛蒙氏结节激素变化初乳二、心理变化惊讶和震惊矛盾接受情绪波动内省妊娠的分期早期妊娠:妊娠12周末以前。中期妊娠:妊娠第13～27周末以前。晚期妊娠:妊娠第28周及以后。第三节妊娠诊断★

一、早期妊娠的诊断1.病史停经：月经周期正常的生育年龄的妇女，月经过期10天以上应首先考虑妊娠。达8周以上可能性更大。早孕反应：6周左右出现恶心、呕吐、食欲减退、喜食酸物或偏食。12周左右消失。尿频：12周左右消失2.临床表现乳房:妊娠8周起在雌孕激素的作用下乳房逐渐增大。孕妇自觉乳房轻度胀痛、乳头刺痛，乳房增大、乳头乳晕着色，有深褐色的蒙氏结节。妇科检查:子宫增大变软、阴道粘膜、宫颈充血呈紫蓝色，子宫体和子宫颈似不相连称黑加征（Hegar’ssign)3.辅助检查妊娠试验:阳性协助诊断超声检查:快速准确见妊娠环、胎心博动、胎动，最早7周见胎心反射。宫颈粘液检查:仅见椭圆体不见羊齿状结晶早孕可能性大。黄体酮试验:有出血可排除早孕。基础体温测定:停经后体温持续18日不降早孕可能性大，3周以上可能性更大。

二、中晚期妊娠的诊断1.病史：早孕经过子宫明显增大触及胎体听到胎心胎动

2.临床表现子宫增大:手测和尺测胎动（fetalmovementFM):胎儿在子宫内冲击子工笔的活动，18～20周开始自觉胎动，3～5次/小时。胎心音:18～20周在孕妇腹壁上听到，120～160次/分，与子宫杂音、腹主动脉音及脐带杂音鉴别。胎体:20周后经孕妇腹壁可摸到胎体，区分头、臀、背及四肢。3.辅助检查超声检查:胎儿数目、胎方位、胎心搏动、胎盘的位置、测胎头双顶径、有无畸形。胎儿心电图:间接测定，12周后显示较规律的图形，20周后成功率高。

三、胎产式、胎先露、胎方位★1、胎姿势（fetalattitude）：胎儿在子宫内的姿势。2.胎产式(fetallie)：胎体纵轴和母体纵轴之间的关系称胎产式。纵产式(longitudinallie):两轴平行。横产式(transverselie):两轴垂直。3、胎先露(fetalpresentation)：最先进入母体骨盆入口的胎儿部分。复合先露：头先露或臀先露与胎手或胎足同时入盆。4.胎方位(fetalposition)：胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系。头先露的种类复合先露解释胎方位相位图

后左后右后左右

左前右前

前胎方位的表示方法※枕骨（O）、骶骨（S）、肩胛骨（Sc）前（A）、后（P）、左（L）、右（R）、横（T）ROAROPROTLOALOPLOTRSARSPRSTLSALSPLSTRScARScPLScALScA

第四节妊娠期妇女的护理一、围产医学与围产期①围生期:产前、产时和产后的一段时间。国际上对围产期的规定有4种:围生期Ⅰ:从妊娠满28周至产后1周。围生期Ⅱ:从妊娠满20周至产后4周。围生期Ⅲ:从妊娠满28周至产后4周。围生期Ⅳ:从胚胎形成至产后1周。②围生医学（perinatology):又叫围产医学，是研究围生期内加强围生儿及孕产妇的卫生保健，也是研究胚胎的发育，胎儿的生理病理及新生儿和孕产妇疾病的诊断和防治的科学。※二、产前检查1.产前检查：产前评估主要通过产前检查来实现，收集完整的病史资料，经过系列的体格检查，为孕妇提供连续的整体护理。目的：明确孕妇和胎儿的健康状况，及早发现并治疗妊娠合并症和并发症，及时纠正胎位异常，及早发现胎儿发育异常。产前检查的时间:从确诊为早孕开始，妊娠28周前每4周检查一次，28周后2周一次，孕36周后每周检查一次。产前检查的次数：正常孕妇：目前强调孕20周开始接受系列的产前检查，即20、24、28、30、32、34、36.37、38、39、40周各检查一次，共11次。高危妊娠：酌情增加检查次数。产前检查的内容1、健康史个人资料；过去史；月经史；家族史；丈夫健康状况等。2、孕产史：既往孕产史、本次妊娠的经过3.预产期的推算(expecteddateofconfinement,EDC):★末次月经（lastmenstrualperiod,LMP)的第一天起，月份减3或加9，日数加7，如为阴历日数加15。记不清末次月经的根据早孕反应的时间、胎动开始时间、子宫高度估计。举例：某妇女的LMP为2003年8月10日（阳历），其EDC是何时？2.体格检查1、全身检查2.产科检查①腹部检查（视诊、触诊、听诊）②骨盆测量（内测量、外测量）③阴道检查④肛诊⑤绘制妊娠图（1）全身检查发育、营养、精神状态、身高、步态心肺、乳房、脊柱、下肢有无畸形血压:孕妇血压不超过140/90mmHg或与基础血压相比升高不超过30/15mmHg。体重:增加不超过500g/周。（2）产科检查①腹部检查视诊:腹形及大小，妊娠纹、手术疤痕、水肿。触诊（腹部四步触诊）:注意肌肉的紧张度，羊水多少及子宫肌的敏感性，手测宫高，尺测宫高和腹围。听诊:注胎心和胎位的关系。腹部四步触诊法胎心和胎位的关系图②骨盆测量骨盆外测量髂棘间径:23~26㎝，入口横径长度髂嵴间径:25~28㎝，入口横径长度骶耻外径:18~20㎝入口前后径长度坐骨结节间径:8.5~9.5㎝，出口横径耻骨弓角度:90°，反映出口横大小测量髂棘间径测量髂嵴间径测量坐骨结节间径、出口后矢状径测量骶耻外径图测量耻骨弓角度图②骨盆内测量:用于外测量狭窄者，在孕24~26周，阴道松软时进行。骶耻内径（对角径）:12.5~13㎝,减去1.5~2㎝即为真结合径，正常值11㎝。坐骨棘间径:正常值10㎝。坐骨切迹宽度:骶棘韧带的宽度，容纳3横指（5~5.5㎝）为正常测量对角径图测量坐骨棘间径测量坐骨切迹宽度③阴道检查:孕早期阴道检查，最后1个月及临产后应避免不必要的阴道检查。④肛门检查:了解胎先露、骶骨弯曲度、坐骨棘、坐骨切迹宽度、骶尾关节活动度。⑤绘制妊娠图:将血压、宫高、、体重、腹围等填入图中绘成曲线观察动态变化。※复诊的内容1.有无异常症状出现,如水肿、头晕、头痛、视物模糊、阴道流血、胎动异常等。2.体重、血压的变化程度是否在正常范围之内,检查有无水肿,程度如何,复诊有无蛋白尿。3.复查胎位、胎心音,测量宫高、腹围,估计胎儿大小,判断是否与妊娠周数相符及有无羊水过多等情况。4.随妊娠进展,了解孕妇有无消极情绪发生,日常生活自理能力是否有很大的变化,并判断造成不良情绪的因素,及时做好心理护理。5.监测胎儿成熟度,具体方法见高危妊娠。6.结合具体情况,对孕妇进行保健指导,并约定下次复诊时间。三、妊娠期营养1.热量妊娠期间每日约需在非孕基础上增加200kcal热量,糖类占热量的65%,脂肪占20%,蛋白质占15%。2.蛋白质妊娠早期每日约需增加5g,妊娠中期每日约需增加10g,妊娠晚期每日约需增加15g,最好是优质蛋白的摄入。3.糖类孕中期以后,每日进主食0.4～0.5kg,可以满足需要。三、妊娠期营养4.微量元素（1）铁:妊娠早期时每日膳食中铁的供应量为25mg，妊娠晚期为35mg。因铁很难从膳食中得到补充，故主张从妊娠4个月开始口服硫酸亚铁0.3g或富马酸亚铁0.2g，1次/日（2）钙:自孕16周起每日摄入钙1000mg，于孕晚期增至1500mg三、妊娠期营养（3）锌:孕妇于妊娠后3个月摄入锌不足，可导致胎儿生长受限、矮小症、流产、性腺发育不良、皮肤疾病等。推荐孕妇3个月后，每日从饮食中补锌20mg，孕妇血锌正常值为7.7～23.0µmol/L。（4）碘:碘的供给量不足，可发生胎儿甲状腺功能减退和神经系统发育不良。我国营养学会推荐在整个孕期，每日膳食中碘的供给量为175µg，提倡在整个孕期服用含碘食盐。三、妊娠期营养（5）硒:是谷胱甘肽过氧化物酶的重要组成部分。若孕妇膳食中硒缺乏，会引起胎儿原发性心肌炎和孕妇围生期心肌炎。（6）钾:孕中期后，孕妇血钾浓度下降约0.5mmol/L。若血钾过低，临床表现和非孕期相同，引起乏力、恶心、呕吐、碱中毒。三、妊娠期营养5.维生素:（1）维生素A:每日膳食中孕妇视黄醇当量为1000µg.缺乏维生素A，孕妇易发生夜盲、贫血、早产，胎儿可能致畸（唇裂、腭裂、小头畸形等）。（2）维生素B族:孕妇每日膳食中叶酸供给量为0.8mg，特别是在妊娠前3个月。孕早期叶酸缺乏，容易发生胎儿神经管缺陷畸形。三、妊娠期营养（3）维生素C:孕妇每日膳食中维生素C供给量为80mg。（4）维生素D:孕妇每日膳食中维生素D的供给量为10µg.若孕妇缺乏维生素D，可影响胎儿骨骼发育。四、孕期常见不适及护理1.消化系统症状胃灼热、恶心、晨起呕吐:给予维生素B610～20mg，3次/日口服消化不良:给予维生素B120mg，干酵母3片及胃蛋白酶0.3g，饭时与稀盐酸1ml同服，3次/日，也可服用开胃健脾理气中药妊娠剧吐:按该病处理。四、孕期常见不适及护理2.贫血适时补充铁剂已发生贫血,应查明原因治疗时应加大铁剂量四、孕期常见不适及护理3.腰背痛妊娠期间由于关节韧带松弛,增大的子宫向前突使躯体重心后移,腰椎向前突使背肌处于持续紧张状态,常出现轻微腰背痛。若腰背痛明显者,应及时查找原因,按病因治疗,必要时卧床休息,局部热敷及服用镇痛药物。

四、孕期常见不适及护理4.下肢及外阴静脉曲张静脉曲张因妊娠次数增多逐渐加重。于妊娠末期应避免长时间站立,下肢绑以弹性绷带,晚间睡眠时应适当垫高下肢以利于静脉回流。分娩时应防止外阴部曲张的静脉破裂。四、孕期常见不适及护理5.下肢肌肉痉挛缺钙表现,发生于小腿腓肠肌,于妊娠后期多见,常在夜间发作。痉挛发作时,应将痉挛下肢伸直使腓肠肌紧张,并行局部按摩,痉挛常能迅速缓解。四、孕期常见不适及护理6.下肢水肿孕妇于妊娠后期常有踝部及小腿下半部轻度水肿,经休息后消退,属正常现象。若下肢水肿明显,休息后不消退,应想到妊娠期高血压疾病,合并肾脏病症或其他合并症,查明病因后给予及时治疗。睡眠取左侧卧位,下肢垫高15º使下肢血液回流改善,水肿多可减轻。四、孕期常见不适及护理7.痔多吃蔬菜,少吃辛辣食物,必要时服缓泻剂软化大便,纠正便秘。若痔已脱出,可用手法还纳。痔疮症状于分娩后可明显减轻或自行消失。四、孕期常见不适及护理8.便秘每日清晨饮开水一杯,应养成每日按时排便的良好习惯,并多吃含纤维素多的新鲜蔬菜和水果,必要时遵医嘱口服缓泻剂,或用开塞露、甘油栓,使大便滑润容易排出。禁用泻剂,如硫酸镁,也不应灌肠,以免引起流产或早产。四、孕期常见不适及护理9.仰卧位低血压妊娠末期,孕妇若较长时间取仰卧姿势,由于增大的妊娠子宫压迫下腔静脉,使回心血量及心排出量减少,血压下降,称仰卧位低血压综合征。改为侧卧姿势,使下腔静脉血流通畅,血压迅即恢复正常。五、分娩前的准备（一）心理准备1.用图片、幻灯、录像演示妊娠、分娩的过程,告知临产后可能发生的疼痛情况,鼓励孕妇说出对分娩的感受和看法,给予心理支持,让孕妇做好充分的思想准备。2.告诉孕妇分娩时亲人和专业助产士可全程陪护。3.介绍无痛分娩的方法和优点,供其参考、采纳。